营养系列量表.docx
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营养系列量表.docx
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营养系列量表
附件一:
患者一般情况调查表
编号日期
请根据您的个人情况,在最适合您情况的内容前面打勾,或在横线上填写相应内容。
您提供的信息,我们将绝对保密。
1、姓名
2、性别:
①男②女
3、年龄:
岁
4、民族:
族
5、婚姻状况:
①未婚②已婚③离异④丧偶
6、最高教育程度:
①未上过学②小学③初中④高中或中专⑤大学或以上
7、联系电话:
8、QQ号或微信号:
9、习惯睡觉时间:
①19:
00以后②20:
00以后③21:
00以后
④22:
00以后⑤23:
00以后
10、家庭住址:
以下条目由责任护士填写
11、疾病诊断:
12、手术方式:
13、临床分期:
14、病理结果:
15、是否做基因检测:
①是结果
②否
16、刀口愈合情况:
①一期愈合②二期愈合③三期愈合
17、营养状况:
①良好②一般③差
18、自理能力:
①不能自理②部分自理③完全自理
19、心理状态:
①良好②焦虑③抑郁④恐惧
20、家庭经济状况:
①好②一般③差
21、家庭支持:
①好②一般③差
22、疼痛分级:
①0级②I级③II级④III级
23、出院时间:
24、疾病转归:
①治愈②好转③自动出院
25、出院后照顾者:
①独居②与家人居住
26、门诊复诊时间:
附件二:
住院病人营养风险筛查表
病区:
床号:
住院号:
姓名:
性别:
年龄:
(一)营养受损评分小结:
分
项目
是
否
评分
评分标准
BMI
<(3分)
若严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时,用白蛋白替代(按ESPEN2006),即<30g/L(3分)
在最近3个月内是否有体重减轻
体重下降>5%是在:
3个月内(1分);
2个月内(2分);
1个月内(3分)
在最近1周内有膳食摄入减少
较从前减少:
25%--50%(1分)
50%--75%(2分)
75%--100%(3分)
注:
小结得分取表中1个最高平均值;或以上项目均不符合评分标准者,小结得分为0分。
(二)疾病严重程度评分小结:
分
NRS2002列出了有文献支持的疾病诊断
否
是
评分
营养需要量
轻度增加
髋骨骨折,慢性疾病有急性并发症,肝硬化,COPD,血液透析,糖尿病
1
营养需要量
中度增加
腹部大手术,脑卒中,严重肺炎,血液恶性疾病
2
营养需要量
重度增加
颅脑损伤,骨髓移植,ICU住院患者(APACHE>10分)
3
注:
(1)对于符合上述列出的明确诊断者,则无需评价下表。
(2)对于不符合上述列出的明确诊断者,请参考下表标准,依照调查者的理解进行分析。
疾病程度严重
否
是
评分
轻度慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
患者虚弱但不需卧床。
蛋白质需要量略有增加,但可以通过口服和补充来弥补。
1
中度患者需要卧床,如大手术后,蛋白质需要量相应增加,但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。
2
重度患者在加强病房中靠机械通气支持,蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补,但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
3
注:
小结得分取表中相应的评分值;若以上项目均不符合疾病营养需要量程度者,小结得分为0分。
(三)年龄评分
评分标准:
年龄<70岁(0分);年龄≥70岁(1分)
(四)营养风险总评分:
分(营养状态受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分)
结果判断:
(1)营养风险总评分≥3分:
患者处于营养风险,制定一般性营养支持计划;
(2)营养风险总评分<3分:
每2周复查营养风险筛查。
调查者:
调查日期:
附件三:
病人提供的主观整体营养状况评量表ScoredPatient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment(PG-SGA)
PG-SGA病史问卷表
2.膳食摄入(饭量)
与我的正常饮食相比,上个月的饭量:
无改变(0)
大于平常(0)
小于平常
(1)
我现在的进食:
普食但少于正常饭量
(1)
固体食物很少
(2)
流食(3)
仅为营养添加剂(4)
各种食物都很少(5)
仅依赖管饲或静脉营养(6)
Box2评分:
Pg-SGA设计中的Box1-4由病人来完成,其中Box1和3的积分为每项得分的累加,Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分。
1.体重(见工作表1)
我现在的体重是kg.
我的身高是m.
1个月前我的体重是kg.
6个月前我的体重是kg.
最近2周内我的体重:
下降
(1)无改变(0)增加(0)
Box1评分:
4.活动和功能
上个月我的总体活动情况是:
正常,无限制(0)
与平常相比稍差,但尚能正常活动
(1)
多数事情不能胜任,但卧床或坐着的时
间不超过12小时
(2)
活动很少,一天多数时间卧床或坐着(3)
卧床不起,很少下床(3)
Box4评分:
3.症状
最近2周我存在以下问题影响我的饭量
没有饮食问题(0)
无食欲,不想吃饭(3)
恶心
(1)呕吐(3)
便秘
(1)腹泻(3)
口腔疼痛
(2)口腔干燥
(1)
味觉异常或无
(1)
食物气味干扰
(1)
吞咽障碍
(2)早饱
(1)
疼痛:
部位(3)
其他**
(1)
**例如:
情绪低落,金牙或牙齿问题
Box3评分:
Box1-4的合计评分(A):
5.疾病及其与营养需求的关系(见工作表2)
所有相关诊断(详细说明):
原发疾病分期:
IIIIIIIV其他
年龄
评分(B):
6.代谢需要量(见工作表3)
评分(C):
7.体格检查(见工作表4)
评分(D):
PG-SGA总评分
评分A+B+C+D
总体评量(见工作表2)
A级营养良好
B级中度或可疑营养不良
C级严重营养不良
病人姓名:
年龄:
住院号:
临床医生签名:
记录日期:
营养支持的推介方案:
根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施,其中包括对病人及家属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。
0-1此时无需干预,常规定期进行营养状况评分
2-3由营养师、护士或临床医生对病人及家属教育指导,并针对症状和实验室检查进行恰当的药物干预
4-8需要营养干预及针对症状的治疗手段
≥9迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持
附件四:
患者术后营养管理评价指标记录表
病区:
床号:
住院号:
姓名:
性别:
年龄:
疾病诊断:
手术方式:
返回病房时间:
出院时间:
1.体验指标:
患者术后饥饿感:
①无②轻度③中度④重度
患者术后口渴感:
①无②轻度③中度④重度
患者术后咽喉不适感:
①无②轻度③中度④重度
2.康复指标:
平均住院日:
首次排气时间:
(小时)
随访复查时间:
3.实验室指标:
出院前一天血清白蛋白水平:
g/L
4.并发症指标:
患者术后24小时是否发生恶心、呕吐:
是否
护士签名:
记录日期:
年月日
附件五:
护理服务质量满意度调查表
住院患者护理服务满意度调查表
尊敬的病友/家属:
您好!
为了深入贯彻落实卫生部以“夯实基础护理、提供满意服务”优质护理服务示范工程活动,不断完善和提高护理服务质量,请您对我们的工作给予客观、真实的评价,非常感谢您的支持与配合!
请您在所选择的项目上打“√”。
项目
满意
基本满意
不满意
5分
4分
1分
1、当您入院来到病房时,护士是否对您热情接待
2、您在住院期间,是否知道你的主治医生\主管护士是谁
3、护士有给您介绍呼叫器的使用方法、病床操作方式、卫浴设施吗
4、住院期间护士能主动帮助、指导您保持个人清洁卫生吗
5、您在住院期间床单、被套、病人服能保持清洁整齐吗
6、当您遇到问题或有疑问时,护士对您说话的态度是否亲切
7、当您呼唤护士时,护士是否及时来到
8、护士给您做治疗时,是否事先为您做解释
9、护士给您做护理时,是否耐心细致
10、护士操作时会保护您的隐私吗
11、夜班护士是否定时巡视病房
12、夜班护士对您的服务是否周到
13、护士为您主动提供饮食指导吗
14、护士主动为您介绍用药、检查、手术等相关知识及注意事项吗
15、护士长是否经常深入病房了解情况或征求您的意见
16、您对护士长的工作表现
17、您对护士的服务态度
18、您对护士的技术操作水平
19、您对病房的环境满意吗(清洁、整齐、安静、有序)
20、您对护理服务的总体评价
总计
您认为哪些护士服务态度好,请写出她们的姓名:
您认为哪些护士服务态度差,请写出她们的姓名:
请您留下宝贵的意见和建议:
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