护理各类评分表.docx
- 文档编号:827824
- 上传时间:2022-10-13
- 格式:DOCX
- 页数:17
- 大小:149.60KB
护理各类评分表.docx
《护理各类评分表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护理各类评分表.docx(17页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
护理各类评分表
护理各类评分表
7-10分
翻转不安,无法入睡,全身大汗,无法忍受
7分:
疼痛较重,翻转不安,无法入眠
重度疼痛
8分:
持续疼痛难忍,全身大汗
(睡眠严重受扰)
9分:
剧烈疼痛无法忍受
10分:
最疼痛,生不如死
二、疼痛评估的时机
1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查(即入院宣教时);
2、患者住院期间首次主诉疼痛时
3、患者住院期间出现突如其来的剧烈疼痛,尤其是生命体征改变(如低血压、心动过度或发热)应立即评估;
4、疼痛评分≥5分时,护士至少每4小时评估疼痛1次,直至疼痛评估分<5分。
特殊情况按照医嘱执行疼痛评估。
5、围手术的患者,术前患者主诉疼痛时作疼痛评估,术后根据患者意识及病情疼痛评估,一般术后6小时必须有一次疼痛评估;
6、对于进行疼痛治疗的患者,出现以下情况时,护士应再次评估患者的疼痛:
①镇痛治疗方案更改后;
②非消化道途径(如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分;
③口服途径给予镇痛药物后1小时;
④对于PCA(自控镇痛)患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。
骨髓抑制分级
0度
I度
II度
III度
IV度
血红蛋白(g/L)
≥110
109-95
94-80
79-65
<65
白细胞(109/L)
≥4.0
3.9-3.0
2.9-2.0
1.9-1.0
<1.0
粒细胞(109/L)
≥2.0
1.9-1.5
1.4-1.0
0.9-05
<0.5
血小板(109/L)
≥100
99-75
74-50
49-25
<25
出血
无
轻微
中度
重度
威胁生命
心功能分级
心功能分级
特点
I级
病人患有心脏病,但平时一般活动不引起疲乏,心悸、呼吸困难、心绞痛等症状
II级
体力活动轻度受限,休息时无自觉症状,但平时一般活动可出现上述症状,休息后很快缓解
III级
体力活动明显受阻,休息时无症状,低于平时一般活动量时即可引起上述症状,休息较长时间后症状方可缓解
IV级
不能从事任何体力活动,休息时亦有心衰的症状,体力活动后加重
深静脉血栓高危风险评估指引
一、评估工具:
Autar深静脉血栓形成风险评估表
评分内容
评估积分标准
0
1
2
3
4
5
6
7
年龄(岁)
10-30
31-40
41-50
51-60
61-70
70以上
体重指数(BMI)(体重kg/身高m²)
16-19
20-25
26-30
31-40
41及以上
活动能力
自由活动
自行使用助行工具
需要他人协助
使用轮椅
完全卧床
特殊风险
服用避孕药20-35岁
服用避孕药35岁以上或激素治疗
怀孕或产褥期
血栓形成
创伤风险
头部创伤胸部创伤
脊柱创伤
骨盆创伤
下肢创伤
外科手术(只选择一个合适的手术)
小手术<30min
择期大手术
急诊大手术:
胸部手术、腹部手术、泌尿系手术、神经系统、手术妇科手术
骨科(腹部以下)手术
高危疾病
溃疡性结肠炎
贫血症包括:
镰状细胞贫血、红细胞增多症、溶血性贫血
静脉曲张慢性心脏病
急性心肌梗死
恶性肿瘤
脑血管疾病
静脉栓塞病史
二、深静脉血栓风险评估等级
危险等级
分值范围
低风险
≤10分
中风险
10~14分
高风险
≥15分
三、深静脉血栓风险评估时机
1、高风险人群入院24H内,手术后患者即时完成
2、≥15者根据活动内容的改变及时评估(每三天至少一次)
3、<14分者每周评估一次
静脉炎的分级
0级
无临床症状
1级
红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。
皮肤上未形成红线;皮肤下未能触及条索状物
2级
红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。
皮肤上形成红线;皮肤下未能触及条索状物
3级
红斑伴有或不伴疼痛;水肿可有可无。
皮肤上形成红线;皮肤下能触及条索状物
肌力的分级
分级
临床表现
0级
肌肉完全无收缩力【完全瘫痪】
1级
肌肉可轻微收缩,但不能产生动作【不能活动关节】
2级
肌肉收缩可引起关节活动,但不能对抗地心引力,即不能抬起
3级
肢体能抵抗重力离开床面。
但不能抵抗阻力
4级
肢体能作抗阻力动作,但未达到正常
5级
正常肌力
肢体肿胀
分级
临床表现
Ⅰ度
皮纹变浅
Ⅱ度
皮纹消失
Ⅲ度
出现水泡
注意:
当患者未发生深静脉血栓时,应协商病人进行踝泵锻炼,按摩下肢,促进下肢循环,预防深静脉血栓形成;当患者发生深静脉血栓形成或可疑时,严禁按摩及热敷,避免下肢静脉穿刺。
水肿
轻度
仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织,指压后有轻度凹陷,平复较快。
中度
全身软组织均可见明显水肿,指压后出现较深凹陷,平复较慢
重度
全身严重水肿,低部位皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,胸,腹腔可有积液。
外阴部也可有明显水肿
压疮分期
分期
临床表现
I期
皮肤完整,且无苍白变化的皮肤(指压不变白的红斑印),可借护理措施加以纠正。
II期
部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡,并且有一个粉红色的创伤部位,好呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水疮。
III期
失去全层皮肤组织,除了骨头、肌腱或肌肉尚未暴露,皮下脂肪可以看得见。
IV期
失去全层皮肤组织伴骨头、肌腱或肌肉外露。
不可分期阶段
失去全层皮肤组织,溃烂的底部被伤口床的腐痂(包括黄色、黄褐色、绿色、褐色)和(或)痂皮(黄褐色、褐色、或黑色)覆盖。
只有足够的腐痂或痂皮剥落,才能确定真正的深度和分期。
怀疑深部组织损伤
皮下软组织收到压力和剪切的损害,局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损区的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
二、压疮评估时机与预防措施
Braden
轻度危险
中度危险
高度危险
已有压疮
计分
15-16分
13-14分
≤12分
活动计划
酌情
根据病情制定
与医生共同制定
与医生共同制定
减压装置
酌情
需要
需要
需要
Braden
每周1次
3天1次
每天1次
每天1次
评分频度
翻身频度
1次/2-4H
1次/2H
1次/1-2H
1次/1-2H
告知患者或家属
告知
告知并签名
告知并签名
告知并签名
上报
上报护士长
报告护士长和经治医生
报告护士长和经治医生,必要时请伤口专科护理会诊
报告伤口专科小组及报告护理部
注:
参照Braden压疮风险评估表
①潮湿度1分,1-2H更换衣裤、床单、局部使用保护用品;2分每班更换1次;3分每天更换1次;4月常规更换。
②如果有其他主要的危险因素存在,如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60MMHg、血流动力学不稳定严重水肿等,可列入比高一级的危险水平。
患者跌倒评估指引
一、跌倒评估工具:
Morse跌倒危险因素评估量表
项目
评分标准
对应相关因素
患者曾跌倒
没有:
0分
曾有:
25分
超过一个医学诊断
没有:
0分
曾有:
15分
使用助行器具
没有需要:
0分
完全卧床:
0分
护士扶持:
0分
拐杖/手杖:
15分
四角叉:
15分
扶家具行走:
30分
接受药物治疗
没有:
0分
使用镇静泵、镇静剂、安眠药、降压药、化疗药、降糖药、缓泻剂、利尿剂
有:
20分
步态移动
正常:
0分
卧床:
0分
轮椅、车床代步:
0分
软弱及不稳定:
10分
卧床≥48小时、出血量>500ML、眩晕症、血压<90-60MMHg、血红蛋白<60g/L、大便潜血、身体虚弱、听力下降、视力下降
失调及不平衡:
20分
肢体活动受限、瘫痪、偏瘫、肢体残疾、步态不稳
精神状态
自主行为能力:
0分
无控制能力:
15分
老年痴呆、反应迟钝、意识淡漠、癫瘸、躁动、精神恍惚
危险程度
MFS分值
评估时机
措施
轻度危险
0~24
每周评估一次
一般标准预防措施
入院时对患者进行病区环境的宣教,让患者尽快熟识病区环境;
②提供足够的灯光,清除病房、床旁及通道障碍;
③将呼叫铃放在患者随手可及之处,并向患者示范其用法;
④患者常用物品放在患者随手可得的距离内;
⑤尽量调低病床的高度,对可以活动的病床固定好床脚刹车;
⑥在马桶附近装上扶手:
⑦保持病区地面清洁干燥,告知卫生间防滑措施;
⑧指导患者渐进坐起、渐进下床的方法;⑨穿舒适的鞋及衣裤。
中度危险
25~45
每3天评一次
中度危险预防措施
除一般及标准护理措施外,还应包括以下措施:
①对患者及家属进行安全教育;②告诉患者服药可引起共济失调、体位性低血压等,使用镇静药事,减少活动,教会患者如何避免意外发生,使患者了解药物性质和自我保护的知识;③使患者及其家人都能够得到防止跌倒的相关知识;④当患者自感不适或夜间起床时应该叫人帮助,外出时应该有人陪同;⑤步态不稳的患者,应使用拐杖或轮椅。
高度危险
>45
每天评估一次
高度危险预防措施
除一般及标准护理措施外,还应包括以下措施:
①告诉患者及家属不要擅自下床或离开病房;②在床头挂醒目“防跌倒”警示牌以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕,并进行交班;③尽量将患者安置距离护士站较近病房;④患者应该有24H陪护,帮助患者完成生活护理;⑤无法起床者应在床上大小便,能起床者可在床旁设移动便椅,防止跌倒;⑥加强巡视;⑦将两侧四个床档抬起;⑧对烦躁的患者,必要时适当约束患者;⑨必要时报告医生,患者的高危情况进行有针对性的治疗。
Ramsay镇静评分
1级
清醒,患者不安,焦虑或烦躁
2级
清醒,患者合作,定向力良好或安静
3级
清醒,仅对命令有反应
4级
睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷
5级
睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝
6级
睡眠,患者对轻叩眉间或强声刺激无任何反应
最佳镇静状态:
评分2-3级
贫血严重度划分标准
贫血的严重程度
血红蛋白浓度
临床表现
轻度
>90g/L
症状轻微
中度
60~>90g/L
活动后感心悸气促
重度
30~>59g/L
静息状态下仍感心悸气促
极重度
<30g/L
常并发贫血性心脏病
呼吸困难
轻度
日常活动无不适,中、重度体务活动引起的呼吸困难
中度
轻度体力活动便出现呼吸困难,日常生活可部分自理,但费时、费力、中间需停顿
重度
休息时即出现呼吸困难,日常生活不能自理,需要协助
患者自理能力评分指引
一、评估工具:
Barthel指数评定细则
项目
评定细则
15分
10分
5分
0分
进食
--
能使用任何必要的装置,在适合的时间内独立进食
需要帮助(如夹菜、盛饭、切面包等)
需极大帮助或完全依赖他人
洗澡
--
--
准备好洗澡水后可自己独立完成
在洗澡过程中需他人帮助
修饰
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 各类 评分