锁骨下动脉狭窄支架血管成形术临床路径.docx

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锁骨下动脉狭窄支架血管成形术临床路径

锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架

血管成形术临床路径

（2016年版）

一、锁骨下动脉或椎动脉起始端支架患者临床路径标准

住院流程

（一）适用对象第一诊断为症状性锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄

（ICD-10:

177.107,177.131,165.007,

165.008）:

主要包括锁骨下动脉狭窄、椎动脉VI段狭窄。

锁骨下动脉支架血管成形术或椎动脉支架血管成形术

（ICD-9-CM-3:

00.6401,00.6408,00.6402,

00.6403）

（二）诊断依据

根据《神经内科学》（人民卫生出版社），《中国后循

环缺血专家共识》（中华内科杂志），《症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识》（中华医学杂志），《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》

（中华神经科杂志）），通过临床表现和/或辅助检查可诊断

锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄。

依其临床症状的有无，可分为症状性狭窄与无症状性狭窄。

1.椎动脉起始端狭窄临床表现：

（1）后循环缺血症状：

头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。

（2）后循环缺血体征：

眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合征等。

出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现。

（3）后循环常见综合征：

后循环TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。

2.锁骨下动脉起始部狭窄临床表现

（1）后循环缺血症状和体征：

类似于椎动脉起始端狭窄所导致后循环缺血症状和体征，以患侧上肢活动时易于诱发。

（2）上肢缺血症状和体征：

患侧上肢活动后无力而休息后好转，肢体发冷、疼痛、感觉异常、皮肤苍白、紫纟甘，上肢抬高时加重，橈动脉搏动减弱或消失，患侧血压较对侧下降20mmHg,锁骨上窝和锁骨下动脉区域可闻及收缩期血管杂音。

3、辅助检查：

颈部血管超声经颅多普勒超声（TCD证实锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄；数字减影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）显示动脉狭窄，管腔内充盈缺损，DSA仍然是诊断锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄金标准。

（三）选择治疗方案的依据根据《神经内科学》（人民卫生出版社），《缺血性脑血管病介入治疗技术与临床应用》（人民卫生出版社），《中国后循环缺血专家共识》（中华内科杂志），《症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识》（中华医学杂志），《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015》（中华神经科杂志）），拟诊断为锁骨下动脉或

椎动脉起始端动脉粥样硬化斑块狭窄的患者，介入治疗方案的选择是依据患者是否存在与相应狭窄部位以及动脉狭窄的严重程度相关的临床症状。

1.椎动脉起始端狭窄支架血管成形术临床路径标准

（1）症状性椎动脉起始端狭窄，且狭窄程度＞50%；

（2）症状性椎动脉起始端狭窄，且该侧椎动脉仅供应同侧

PICA,即PICA以远V4段不发育；

（3）症状性（后循环缺血性卒中/TIA）双侧椎动脉起始端狭窄，且狭窄程度＞50%；

（4）无症状性椎动脉起始端狭窄程度＞70%,且伴有对侧椎动脉闭塞或发育不良、或者对侧椎动脉PICA以远V4段不发

育；

（5）无症状性椎动脉起始端狭窄＞70%,且严格内科药物

治疗狭窄进行性加重者；

（6）症状性或无症状性椎动脉起始端狭窄，同时合并前循环狭窄或闭塞，后循环通过Willis环对前循环有重要代偿作用；

7）无合适血管入路或者近期卒中严重致残、痴呆，或者

合并颅内肿瘤或AVM、高龄合并严重内科疾病、患者或家属拒绝该治疗方案者不进入临床路径。

2.锁骨下动脉起始部支架血管成形术临床路径标准

（1）症状性锁骨下动脉狭窄，包括后循环缺血（盗血所致）和上肢缺血症状以及且狭窄程度＞50%；

（2）无合适血管入路或者近期卒中严重致残、痴呆，或者合并颅内肿瘤或AVM、高龄合并严重内科疾病、患者或家属拒绝该治疗方案者不进入临床路径。

（4）标准住院日不同锁骨下动脉或椎动脉起始端动脉粥样硬化性斑块性狭窄患者依据采用的治疗方式不同，标准住院日也不相同。

内科治疗患者标准住院日为3日；

锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管成型术患者标准住院日为5日；

（5）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10:

177.107,

177.131,165.007,165.008锁骨下动脉或椎动脉起始端

狭窄疾病编码。

锁骨下动脉支架血管成形术或椎动脉支架血管成形术

（ICD-9-CM-3:

00.6401,00.6408,00.6402,

00.6403）

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，

也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（6）锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄入院后检查项目及时间

1.必须检查的项目：

（近期已有相关检查且可被认可者可免做）

（1）血常规、尿粪常规；

（2）肝肾功能、电解质、空腹及餐后血糖、糖化血红

蛋白、血脂、超敏C反应蛋白、血同型半胱氨酸、凝血功能、

等）、肿瘤酶标全套（＞60岁）、心肌酶谱（心绞痛或心梗病史患者）、BNP（心功能不全病史患者）；

3）心电图、胸片;

（4）头颅MRI+DWI、MR检查，有禁忌者行头CT检

查；

（5）颈动脉超声和经颅多普勒（TCD）；

（6）头颈部四血管数字减影血管造影（DSA）,DSA

有

禁忌者可行CT血管成像（CTA）检查。

2.

根据具体情况可选择的检查项目：

血小板聚集率；血

内科治疗临床路径

阿司匹林lOOmgQd或氯比格雷75mgQd,同时监测

LDL水平，严格控制危险因素和合并症。

（七）支架血管成形术治疗临床路径

1.锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管成形术临

床路径

相关药物治疗

术前抗血小板治疗：

阿司匹林300mg+氯毗格雷

75mg,

每日一次，至少3天;

强化调脂治疗：

他汀类降血脂药物，调整目标LDL-C

<70mg/dL

糖尿病患者调整血糖用药，空腹及餐后血糖达标。

调整血压用药：

依据《中国高血压防治指南》控制血压。

手术日为入院后第三天

A.麻醉方式：

局麻/全麻。

B.手术方式：

锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管

成形术。

C.手术耗材：

导引导管，微导丝，泥鍬导丝，支架，球囊，缝合器等。

D.术中用药：

抗凝药物、抗血管痉挛药物，全麻常规用药，常规情况，不需预防应用抗菌药物。

3）术后住院恢复2天。

必须复查的检查项

目：

血常规，肝肾功能，血电解质，血脂，血糖，颈动脉超声，经颅多普勒。

建议复查的检查项目：

头部CT或头部MRI+DWI（术后

3天内）

术后用药：

抗血小板药物阿司匹林100mg+氯毗格雷

75mg,每日一次，调整血脂、血糖、血压药物使用同术前。

4）出院标准

A.患者一般状态良好；

B.体温正常，各项化验无明显异常（除慢病

指标以外）。

（八）变异及原因分析。

1.术中或术后继发手术部位、穿刺部位血肿，严重脑水肿、脑梗塞或脑出血等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后继发神经功能损伤或邻近脏器功能损伤等，导致住院时间延长。

3.术后出现感染、消化道出血、心血管或肢体血管缺血事件，导致住院时间延长、费用增加。

锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄支架血管成形术临

床路径表单

适用对彖：

第一诊断为症状性锁骨下动脉或椎动脉起始端重度狭窄（ICD-10:

177.107,

177.131,165.007,165.008）

锁骨下动脉或椎动脉起始端支架血管成形术（ICD-9-CM-3:

00.6401,00.6408,

00.6402,00.6403）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月曰岀院日期：

年月曰标准住院日5天

时间

住院第1天

住院第2天

主要诊疗工作

□询问病史与体格检查

□完成病历书写

□开具各项化验检查申请单

□行全脑血管造影术前准备

□与家属签署全脑动脉造影知情同意书

□上级医师查房，分析患者病情及相关高危因素

□完成必要的相关科室会诊

□术者查房，结合患者CT、MRI及颈超、TCD结果，分析可能的责任血管及治疗方案

□记录术者查房病程

□继续行抗血小板治疗

□与患者及家属沟通，拟行全脑血管造影术+锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄血管成形术，签署知情同意书

重"医嘱

长期医嘱：

□二级护理

□饮食

□抗血小板药物

临时医嘱：

□血常规、尿常规、血型、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查、血栓弹力图

□心电图、胸部X线平片

□颅脑CT,MRI+DW,ICTP,SPECT

□颈部血管超声+TCD

长期医嘱：

□一级护理

□抗血小板药物

□其他必要的治疗药物：

调节血压、血脂、血糖等临时医嘱：

□局麻备全麻下行全脑血管造影+锁骨下动脉或椎动脉起始端狭窄血管成形术

□备皮、禁食不禁药

□术前针：

鲁米那0.lim

护作要丄主理

□入院宣教

□观察患者一般状况

□观察血压、体温

□造影宣教及心理护理

□造影前准备

□术前宣教及心理护理□术前准备

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第3天（手术日）

住院第4日

住院第5日

主

□手术前再次确认患者姓名、

□术者杳房

□上级医师查房

要诊疗工作

性别、年龄和手术侧别

□手术

□完成术后病程记录和手术记录

□向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项

□术者查房

□注意病情变化

□完成病程记录

□安排复查颈动脉超声及TCD

□安排复查颅脑

CT/MRI+DWI

□出院医嘱：

二级预防，定期随诊、复查

重“医嘱

长期医嘱：

□一级护理

□吸氧

□饮食

□心电监护

□抗血小板药物

□其他必要的治疗药物：

调节血压、血脂、血糖等临时医嘱：

□拔除动脉鞘

□绷带

□换药

□测足背动脉

长期医嘱：

□一级护理

□饮食

□抗血小板药物

□其他必要的治疗药物：

调节血压、血脂、血糖等

临时医嘱：

□穿刺点换药

□颈动脉超声+TCD

临时医嘱：

□岀院

□带药

□阿司匹林30mg,口服，1次/日;

□氯毗格雷75mg,口服，1次/日。

□其他必要的治疗药物：

调节血压、血脂、血糖等。

主要护理工作

□观察穿刺点情况

□严密监测患者颅脑生命体征□支架血管成形术后心理护理及生活护理

□卒中二级预防宣教

□卒中二级预防宣教

□支架血管成形术后随访复查的宣教

□卒中二级预防宣教

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

签

师名

E!

）