山西省医疗机构医疗缺陷判定标准试行.docx
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山西省医疗机构医疗缺陷判定标准试行
山西省医疗机构医疗缺陷判定标准(试行)
一、病历缺陷
(一)重度缺陷:
1.病历丢失,或重要记录缺如(诸如:
手术记录、抢救记录、住院记录、出院记录等),篡改或追记已出院病人的病历。
2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏,影响到疾病的诊断、治疗、抢救。
3.未询问病史又未查体,主观臆断编造者。
4.住院过程中,病情变化未能及时发现并未按规范书写病情变化而影响病人治疗,造成不良后果。
5.对上级医师医嘱未执行或执行错误给病人造成不良后果者。
(二)中度缺陷:
6.未按规定时限及时完成病历中各种记录(尤其对危重及抢救的记录)。
7.死亡病例未按规定进行讨论和记录。
8.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写于病历或描写有出入者。
9.病历书写字迹潦草难以辨认或一页中错字、漏字、涂改超过5处,不使用或不正确使用医学术语超过3处。
10.未及时发现病情变化,或遗漏阳性体征,延误病人的诊断治疗,但未造成病人明显伤害者。
11.对上级医师查房、会诊、术前讨论记录不及时,病情变化无分析者。
12.未按规定记载病程记录,住院超过30天的病人没有阶段小结者。
13.各项检查不及时。
14.病历中记录的上级医师查房意见不能指导疾病诊断与治疗,对住院医师不能起到指导作用。
15.丢失检查报告单。
16.核查住院病历,查对辅助检查及处置等收费与实际不符增减10-30元者。
17.病历首页等医疗文书,各级医师未签字。
(三)轻度缺陷:
18.病历书写不规范,一页中错字、漏字、涂改超过3处,不使用或不正确使用医学术语超过1处。
19.病历各页排列顺序不符合要求者。
20.各种申请单填写项目不全,不正确者。
21.各项检查报告单粘贴不整齐者。
22.核查住院病例,查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00元以下者。
二、诊断缺陷
Ⅰ.诊断缺陷
(一)重度缺陷:
23.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。
24.非疑难病人7日内诊断不明确者。
25.实施诊断操作时发生严重副损伤者。
26.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本,影响诊断或增加病人痛苦者。
27.医技科室重要诊断项目报告错误和漏报。
(二)中度缺陷:
28.主要疾病诊断不明确、依据不足,对治疗有一定影响但无严重后果者。
29.主要诊断确定,但遗漏次要疾病或并发症的诊断。
30.医技科室检查报告内容回报不详。
31.鉴别诊断内容不充分、不完善。
(三)轻度缺陷:
32.诊断名词未按规范书写者。
33.诊断部位不明确者。
34.次要疾病诊断依据不全者。
Ⅱ.治疗缺陷
(一)重度缺陷:
35.主要治疗原则错误,包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误,造成不良后果者。
36.处置错误和用药错误给患者造成严重痛苦或损害者。
37.主要疾病诊断清楚,因未及时确定治疗方案(包括重要会诊意见)或治疗方案未及时执行,因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。
38.首选药品供应不上或药剂质量问题影响治疗,有不良后果者。
39.危重患者入院上级医师不能及时查房和制定具体治疗原则者。
40.超过本院、本专业,以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。
(二)中度缺陷:
41.因用药错误,对疗效有所影响或增加病人痛苦者。
42.未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施,尚未造成不良后果者。
43.护理级别与病情危重程度不符者。
44.因器械使用不当,对病人有轻度伤害,如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。
45.用药不合理,影响治疗或滥用药物,应停、换的药物未及时停、换用等。
(三)轻度缺陷:
46.缺乏基本用药的药品和因药品质量问题,但经采取补救措施,无不良后果者。
Ⅲ.抢救缺陷
(一)重度缺陷:
47.因强调手续、制度等,未及时抢救,以致丧失抢救时机造成严重后果者。
48.因抢救药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不力,造成不良后果者。
49.与抢救有关的检查不及时或报告延迟,造成不良后果者。
(二)中度缺陷:
50.推诿病人延误治疗者。
Ⅳ.手术缺陷
(一)重度缺陷:
51.麻醉失误造成严重后果者。
52.手术错误,包括手术对象错误、手术部位错误、手术适应症错误及术式错误。
53.手术中损伤脏器,造成严重后果者。
54.术中违反操作规程,造成严重并发症。
55.术前准备不充分,影响手术后果。
56.同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。
57.手术中改变术式未及时通知患者家属,并造成不良后果者。
(二)中度缺陷:
58.麻醉不当出现危险,经抢救转危为安,无后遗症者。
59.手术操作不当,发生一般并发症,尚无不良后果者。
60.择期手术术前超过72小时。
61.计划住院日时间过长,按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。
62.化脓性病灶切开引流不畅,或换药不当需再次扩大引流或延期治愈者。
(三)轻度缺陷:
63.术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。
64.无需术前特殊准备的一般病人术前准备时间超过72小时。
Ⅴ.院内感染缺陷
(一)重度缺陷:
65.病人住院期间(非潜伏期患者)感染肝炎、HIV、伤寒、破伤风等院内传染疾病。
66.手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染。
67.肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。
68.因器械、敷料消毒不符合要求或不落实消毒隔离有关措施,造成医院感染暴发流行者。
69.因检查处置无菌处理不当,而造成泌尿系或体腔内严重感染,并有严重不良后果者。
70.输血、输液造成感染者。
71.住院产妇发生产褥热者。
72.乙类法定传染病和肺结核患者未按规定进行隔离消毒,但未发生交叉感染者。
(二)中度缺陷:
73.检查治疗措施无菌处理不当,造成轻度泌尿系感染者。
74.住院期间发生轻度肠道感染者。
75.无菌手术切口轻度感染,致使伤口延期愈合者。
76.发生输血、输液反应。
77.漏报院内感染病例,或院内感染病例未下诊断,病历无记录者。
(三)轻度缺陷:
78.住院期间发生呼吸道轻度感染者。
79.护理、治疗措施、无菌操作不认真,发生局部轻度感染。
80.器械、敷料等消毒不认真,未达到消毒要求,但未造成不良后果者。
Ⅵ.营养缺陷
(一)中度缺陷:
81.重要治疗膳食未下医嘱,对治疗有严重影响者。
82.核查住院患者,其摄取食品有与疾病治疗不相符合者。
(二)轻度缺陷:
83.病情需要治疗饮食,但医师没有下医嘱或医师下的医嘱而未执行者。
三、护理缺陷
(一)重度缺陷:
84.护理监护失误,失去抢救时机。
如病情观察有误,引流不畅,违反操作规程,造成严重不良后果者。
85.不认真执行查对制度,打错针、服错药、灌错肠等造成严重不良后果者。
86.观察病人不认真,护理不周,措施不得力,导致昏迷、坠床、发生Ⅲ度褥疮或Ⅰ、Ⅱ级护理病人自动下床,造成不良后果者。
87.擅离职守,延误护理、治疗和抢救时机,造成严重后果者。
88.违反无菌技术操作,造成病人严重感染者。
89.凡需做皮试的注射药,未做皮试或批号不符即进行注射,造成严重后果者。
90.输液或静注外漏,造成组织坏死达3×3厘米以上者。
91.患者体内取出的标本丢失,或保存不当,影响诊断者。
92.因交接班不认真,延误诊治及护理工作,造成严重后果者。
(二)中度缺陷:
93.执行查对制度不认真、发错药、打错针,给病人增加痛苦者。
94.技术操作不规范,给病人造成不应有的痛苦。
95.各种护理记录不准确,影响诊断、治疗者。
96.护理不周,发生Ⅲ度褥疮或热敷造成烫伤面积不超过体表0.2%者。
97.监护失误,对引流不畅,未及时发现,影响治疗者。
98.监护失误,致使静脉输液或静脉注射外漏或静脉采血皮下淤血面积达3×3厘米或以内者。
99.无菌技术操作不合格,病人发生轻度感染者。
(三)轻度缺陷:
100.病人入院无卫生处理。
101.各项护理工作(基础护理、分级护理、专科护理)未达到标准要求,尚未造成不良后果者。
102.各种护理记录不准确,医学术语不当,项目填写不全,不签全名等,但尚未造成不良影响者。
103.标本留置不及时,但未影响诊断者。
104.执行查对制度不认真、打错针、发错药(一般药物)无不良后果者。
105.诊前准备不好,但未影响诊断者。
医疗缺陷判定标准的说明
1.应用医疗缺陷判断标准评价病历,实行百分制,得分≥90分为甲级病历,≥80至<90之间为乙级病历,<80分为丙级病历。
2.医疗缺陷判定标准根据其性质对病人影响程度的大中小,分为重、中、轻三度。
3.重、中、轻度缺陷的标准及口扣分标准:
(1)重度缺陷:
每出现一个重度缺陷扣20分。
(2)中度缺陷:
每出现一个中度缺陷扣5分。
(3)轻度缺陷:
每出现一个轻度缺陷扣1分。
4.医疗缺陷判定标准:
(1)病历书写缺陷。
(2)诊疗缺陷:
①治疗缺陷②抢救缺陷③手术缺陷
④医院感染缺陷⑤营养缺陷
(3)护理缺陷共105条。
5.医疗缺陷包括事故,事故需经医疗事故技术鉴定委员会认定。
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