居家药学服务记录表.docx

居家药学服务记录表.docx

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居家药学服务记录表

基本情况

姓名

性别

出生年月

医保卡号

家庭住址

联系方式

访视时间

访视地点

□家中□

□初诊□复诊（初诊时间）

合并疾病

□高血压□糖尿病□慢阻肺□冠心病□恶性肿瘤£脑卒中

□哮喘□慢性肾脏病□慢性皮炎□其他

此次随访

主要目的

□药物重整□用药咨询□用药教育□清理药箱□用药问题风险评估

□随访上次访视问题□其他

居民用药清单

处方医师

针对疾病

如何使用

开始日期

停止日期

处方医师

特殊说明

药品通用名

剂量

药物咨询

日期

咨询要点

答复内容

用药教育

日期

诊断与用药

要点

随访评估表

随访项目

治疗前基线

第一次随访

第二次随访

...........

症状体征

实验室检查指标

新的药物治疗问题

£无

£无

£无

£无

□已记录

□已记录

□已记录

□已记录

日期

□

□

□

□

可根据需要添加表格。