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整理后的外科学doc
普外科
1甲状腺疾病
单纯性甲状腺肿simplegoiter
病因
1碘缺乏
2甲状腺素需要量增加,如怀孕
甲状腺素合成分泌障碍
病理:
一开始呈弥漫性甲状腺肿,没有结节。
随病情发展成结节性甲状腺肿,具有大小不等结节,结节性甲状腺肿可以继发甲亢,也可以恶变。
治疗原则
1补充碘,20岁以下可以给甲状腺素
2手术治疗:
见以下手术指征
甲状腺功能亢进
需要外科治疗的
1原发性甲亢:
GD,乃TSAb所致自身免疫病
2继发性甲亢:
单纯甲状腺肿演变而来的结节性甲状腺肿所继发的甲亢
2自主性高功能性甲状腺腺瘤:
单发结节,周围萎缩。
诊断
1病史体征
2基础代谢率测定:
BMR=脉率+脉压-111。
正常值为正负10%,升高20-30%为轻度甲亢、30-60%中度、>60%重度
3摄碘率、甲功五项
外科治疗(掌握)
1手术指征
继发甲亢或高功能腺瘤
中度以上原发甲亢GD
腺体较大伴有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿
药物治疗复发或坚持用药有困难者
2手术前准备
降低心率、做好术前检查
药物准备
1先用硫脲类控制症状,观察脉率和BMR。
然后改用碘剂2周。
(硫脲类可致甲状腺充血)
2开始即用碘剂1-2周。
使甲状腺缩小变硬。
碘剂只抑制甲状腺素释放不抑制合成故不行手术者禁服。
3普萘洛尔+碘剂。
禁用阿托品。
手术并发症
1术后呼吸困难和窒息,由于出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷引起
2喉返神经损伤,单侧引起声嘶,双侧损伤引起呼吸困难神志窒息,需要气管切开。
3手足抽搐,因为损伤甲状旁腺所致。
切除时保留背叶可以避免
4甲状腺危象,与术前准备不足及手术应激有关。
甲状腺素加强肾上腺素导致高热、脉快、大汗、谵妄等。
5治疗:
碘剂
1氢化可的松2丙硫氧嘧啶3镇静剂4降温5静脉输入葡萄糖补充能量6洋地黄用于心衰者
乳腺疾病
解剖
乳房淋巴引流
上:
尖淋巴结
下:
隔上淋巴结
内:
胸骨旁淋巴结
外:
胸肌淋巴结,主要
急性乳腺炎Acutemastitis
病因:
哺乳期妇女金黄色葡萄球菌由乳头导管管口侵入引起急性炎症
诊断:
局部红肿热痛
白细胞计数
与炎性乳腺癌鉴别
治疗
停止哺乳、吸奶器吸出乳汁、热敷抗炎
有脓肿时切开引流
囊性增生病Fibrocystichyperplasia
病因:
在性激素活动期(40岁)乳腺出现多发的囊肿改变及上皮细胞增生
临床表现:
具有周期性,疼痛与月经有关
双侧乳房腺体增厚,疼痛
乳头溢液,浆液型,少有血性
触诊双侧乳房有结节感但没有清楚分界的肿块,与皮肤无粘连,轻度压痛
病理活检明确诊断,可以中医治疗
腹外疝
临床病理类型
易复性疝reduciblehernia:
疝内容物很容易回纳腹腔,内容物无病理变化
难复性疝irreducibleh:
常因粘连导致不能或只能部分回纳者,不引起严重症状,内容物无重要变化。
滑动性疝是难复性疝一种,其滑出的内脏部分没有腹膜覆盖。
嵌顿性疝incarceratedhernia:
腹内压突然增高时疝内容物进入疝囊,疝囊颈弹性收缩导致不能回纳。
此时静脉回流受阻,如能及时解除嵌顿病变可以恢复
绞窄性疝strangulatedhernia:
嵌顿性疝没有及时解除,血流完全阻断,肠管变成黑色。
Maydl疝,逆行性嵌顿疝,包括数个肠袢。
绞窄性疝时,不仅疝囊内肠管坏死,腹腔内的肠管也能坏死,必须拖出检查。
腹股沟疝
腹股沟区外科解剖:
腹股沟三角由腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带组成。
斜疝直疝
发病年龄儿童青壮年老年
突出途径经腹股沟管突出,可进入阴囊直疝三角突出,决不进入阴囊
疝块外形椭圆形或梨形、基底窄半球形、基底宽
回纳疝块后压住深环不在突出仍可突出
疝囊的位置精索前方精索内后方
疝囊颈与腹壁下动脉关系腹壁下动脉外测内侧
嵌顿机会多少
鉴别诊断
睾丸鞘膜积液:
完全局限阴囊内,不能回纳,透光试验阳性,睾丸在积液之中不能扪及
交通性鞘膜积液:
站立后缓慢增大,平卧后渐渐消失,透光阳性
精索鞘膜积液:
牵拉同侧睾丸可见肿块移动
隐睾:
挤压时有睾丸胀痛感,阴囊内睾丸缺如
治疗
非手术治疗:
1岁以下婴儿不手术;年老体弱者用腹带,但可能增加嵌顿机会
传统手术治疗:
腹压增高为相对禁忌症
疝囊高位结扎术:
婴幼儿或绞窄性疝可能感染时
内环修补术
Ferguson法修补前壁:
在精索前方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上。
适用于腹横筋膜无缺损、后壁尚健全的小型斜疝。
Bassini修补后壁:
在精索后方把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓缝至腹股沟韧带上
Halsted法:
把腹外斜肌腱膜、腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓在精索后方缝至腹股沟韧带上。
这样精索将位于腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。
McVay法:
把腹内斜肌下缘和腹横肌腱膜弓在精索后方缝至耻骨梳韧带上。
用于后壁严重薄弱病人如大斜疝、复发性山、直疝病人
Shouldice法:
强调加强腹横筋膜。
适用于腹横筋膜未损毁者。
无张力疝修补术
嵌顿性和绞窄性疝的处理原则应该紧急手术治疗
嵌顿时间短、局部没有红肿压痛不明显、无腹膜刺激征、年老体弱不适宜手术者先试行手法复位。
股疝
容易嵌顿绞窄,常用McVay修补法
脐疝
婴儿疝较多,至2岁多能自行闭锁,采取非手术治疗:
用一东西顶住脐环固定。
成人脐疝多发于中年经产妇,无自愈可能,容易嵌顿绞窄,尽早手术
白线疝
疝块较小的不必治疗,症状明显行手术修补
腹部外伤
概论
分类
开放性,多为锐性暴力所致
穿透伤,穿透腹膜,有贯通伤、盲管伤
非穿透伤,
闭合性,多为顿性暴力所致
临床表现—腹腔内出血和腹膜刺激征、休克
单纯血性腹膜炎腹膜刺激征不明显,其他如胃液、胆汁刺激则可以导致强烈的腹膜刺激征
肾脏损伤可有血尿
辅助检查
诊断性腹腔穿刺:
胰脏损伤可有淀粉酶;实质器官损伤所致出血因为经过腹膜的脱纤维作用为不凝血;凝固血液多为误抽。
还应该测定红白细胞分类、涂片培养、测淀粉酶、尿素氮。
诊断性腹腔灌洗,对少量出血者更有效。
其中发现RBC100x109/L、WBC>0.5x109/L、淀粉酶>100Somogyi单位、发现细菌者为阳性
X线检查:
腹腔(隔下)游离气体:
胃肠道破裂
腹膜后积气:
腹膜后十二指肠穿孔
肠间隙增大:
大量积血
脾破裂:
胃右移、胃大弯有锯齿形压积
右隔升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折:
肝破裂
腹膜外脂肪线模糊提示腹膜有炎症
观察期间注意事项(不能确定有没有内脏损伤者)-
-普外科6大处理
不移动
禁用镇痛剂
止饮食
要补充血容量防休克
要预防用抗生素
要胃肠减压
观察什么:
生命体征局部症状体征
血常规
反复诊断性腹腔穿刺
开腹探查指征
腹痛、腹膜刺激征加重
肠蠕动肠鸣音减弱全身状态恶化隔下游离气体诊断性穿刺阳性
脾脏外伤
分为中央型、被膜下、真性破裂
表浅者可以非手术治疗,若48小时内输血>1200ml需要手术
脾全切后可以形成OPSI,故确需要全切者可以做自体移植,埋入大网膜
肝破裂
胆汁流出可以引起较重的腹膜刺激征,出血流入肠道可致黑便
小血肿可以不予处理,若需要>2000ml输液才能维持血压者应该手术
无条件进行大手术者应该用纱条填入裂口止血
胰损伤
胰头损伤合并十二指肠破裂者最重
手术后应该放置引流物
抑制胰腺功能,给予SS等,并行全胃肠外营养
胃外伤
于充盈时才破裂
全层破裂腹膜刺激征明显
肝浊音界消失,隔下游离气体,胃管引流血性物
十二指肠损伤
死亡率高,合并胰头损伤更高
特征:
右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重、向右侧、右睾丸放射;明显压疼
检查:
血清淀粉酶升高、X片腹膜后积气
小肠破裂
一经确诊马上手术
结肠破裂
1腹膜炎晚但严重
腹膜后血肿
多为高出坠落、挤压、车祸所致腹膜后脏器(胰脏、肾、十二指肠)损伤
腹膜和腹腔感染
继发性急性化脓性弥漫性腹膜炎
定义:
急性化脓性弥漫性腹膜炎是腹膜收到生物、化学、机械性刺激后产生的全服急性炎症。
原发性腹膜炎指炎症是因为腹外感染灶导致的;继发性指腹膜炎是由腹腔内的原发感染引起的
辅助检查
血常规:
白细胞增多以中性粒为主。
有血液浓缩及代酸等。
平片、B超、CT
诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗
治疗
非手术治疗:
发病早症状轻、不能明确诊断时
休克体位
其它:
如上,禁食、不镇痛、不移动、输液维持营养及水电平衡、胃肠减压、抗感染治疗
手术治疗指征
经非手术治疗6-8小时腹膜炎症状、体征不消失;或引起腹膜炎的症状明显
手术治疗
采用腹直肌探查切口,该切口是可以任意上下延伸的
手术方式根据原发灶类型而定
用大量生理盐水冲洗清理腹腔污染
术后需要放置引流;拔管指征:
引流量<10ml/日、非脓性、无发热腹胀
术后持续腹腔灌洗:
可以选择
术后继续前面的非手术治疗
原发性急性化脓性腹膜炎primaryacutepyogenicperitonitis
定义:
没有腹腔内原发灶,多为血行感染(如肝硬化)所致。
与继发性不同的是常有全身感染症状,而腹部症状较轻。
一般为单一细菌的感染。
治疗:
一般采取非手术用抗生素、腹腔灌洗治疗。
也可以用腹腔镜。
腹腔脓肿
概述:
常继发于腹腔内脏穿孔、外伤手术后形成的局限性感染。
如阑尾穿孔导致的阑尾周围脓肿
膈下脓肿subphrenicabcess
最常见继发于内脏穿孔,致病菌以大肠杆菌最多。
临床表现:
外伤后长期发热、呼吸时气短、感到胸背痛应该考虑此病。
查血可见白细胞增多。
BUS、CT可见隔下暗区
治疗:
抗生素、穿刺引流
盆腔脓肿
原因:
任何原因的腹膜炎都容易引起盆腔脓肿。
特征:
直肠指诊触及直肠前壁有向内突入的有压痛的肿物
治疗:
灌肠、直肠穿刺引流
肠间隙脓肿
诊断较困难
胃十二指肠疾病
胃十二指肠溃疡外科治疗
手术适应症
溃疡病加重影响正常生活
至少接受一次正规内科治疗,症状未减轻
怀疑恶变急性穿孔急性大出血
急性瘢痕性幽门梗阻
胰源性溃疡zollinger-ellisonsyndrome
胃十二指肠溃疡急性穿孔acuteperforation
诊断
病史:
较长溃疡史
症状:
急性刀割样剧烈腹痛,迅速波及全腹
体征:
腹膜刺激征、肝浊音界消失、肠鸣音消失、移动性浊音(积液超过500ml)
辅检:
平片显示隔下半月形游离气体
白细胞升高
诊断性腹腔穿刺,pH低
鉴别诊断
急性胰腺炎,突发上腹部剧痛,向腰背部放射,腹膜刺激征不明显,血清淀粉酶>500Somogyi单位。
急性阑尾炎,转移性腹痛,但较轻,不伴有休克表现
胆石症、急性胆囊炎,突发右上腹疼痛,向背部、右肩放射,murphy征阳性
非手术治疗指征
症状轻空腹穿孔无手术条件
经过输液、胃肠减压后病情局限
治疗原则:
先终止胃肠内容物漏入腹腔以挽救生命、清理腹腔内大量消化液、最后才考虑根治溃疡问题
胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
病因病理:
胃十二指肠溃疡在愈合的过程中形成瘢痕阻塞幽门,幽门乃消化道最狭窄的部位,阻碍食物胃液,导致水电紊乱。
与十二指肠有关的幽门梗阻有3种:
幽门括约肌痉挛型、水肿型、瘢痕性,前两者属于暂时的,不需要外科治疗。
诊断:
病史:
有PU史
症状,为典型胃潴留症状:
腹胀难忍、反酸嗳气、呕吐数小时前进食的食物,不含胆汁
体征:
上腹部隆起、振水音、胃蠕动波
辅检:
胃镜、钡餐
治疗原则:
瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应症,以解除梗阻。
但手术前先要注意矫正因长期不能进食所导致的电解质紊乱、贫血、低蛋白血症。
胃十二指肠溃疡的外科治疗方法
目标是控制胃酸的分泌以消除症状。
有胃大部切除术和迷走神经切断术。
全胃切除术只是用于zonllinger
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