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事故案例工务.docx
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事故案例工务
涪陵工务段V06’机车车辆伤害
较大事故深度分析
2012年10月6日11时30分,K191次列车运行至渝怀线冯家坝〜甘家坝间,将涪陵工务段正在进行维修作业的4名作业人员撞死。
构成铁路交通较大事故。
一、事故概况
(―)发生时间:
2012年10月6H11时30分。
(-)发生地点:
渝怀线冯家坝〜甘家坝间K315+080处。
(三)事故类别:
机车车辆伤害。
(四)伤害程度:
死亡4人。
(五)事故经过
2012年10月6日11时30分,涪陵工务段黔江线路车间甘家坝工区在冯家坝-甘家坝间K315+080处线路上作业时,作业人员与K191次列车相撞,造成4名作业人员死亡。
构成铁路交通较大事故。
二、事故调查情况
(一)调查访问:
1・经询问黔江线路车间职工张XX(男,26岁,涪陵工务段黔江线路车间甘家坝工区班长),该张证实:
10月6日,班长赵XX安排张XX带陈XX、杜XX、许XX、张XX四名民工在渝怀线K316+700m处进行“起道”。
11时30分许,甘家坝站防护员杨XX通过对讲机呼叫赵XX被火车撞了,杨XX要张立即赶往赵XX维修工地查看。
11时40分许,张XX赶到达渝怀线K315+120m(濯水一号隧道重庆方向洞口)处,看见现场有四具尸体,还有单轨车、道尺、捣股机、压机、铁铲对讲机、手套等物品。
2.经访问当天参与施工的相关人员:
因甘家坝工区工长夏xx休息,10月6日班前点名由班长赵xx组织,6时25分许,赵XX组织张XX及七名民工班前点名并安排当日工作,决定由赵XX带领张XX、张XX、许XX三名民工在渝怀线冯家坝至甘家坝区间K314+500m-K315+100m(濯水一号隧道重方洞口处)“起道”,张xx带领另外四名民工在渝怀线冯家坝至甘家坝区间K316+700m-K316+300m处“起道”,并安排杨xx在甘家坝站运转室开展防护(杨xx还未转正,不具备防护资格),在人员不足的情况下,冯家坝车站和工地现场均未设置防护,也未设置联络防护。
3.经询问杨xx(男,20岁,甘家坝工区职工),该杨证实:
受赵xx安排,其在甘家坝车站运转室开展防护,11时30分许,K191次客车通过冯家坝车站,其立即用对讲机呼叫赵xx,可赵xx—直没有回应,拨通赵xx手机也不接应,后来在甘家坝车站运转室听见K191次司机呼叫撞着人了,便立即呼叫张xx,喊张xx立即查看现场。
4.根据涪陵工务段提供的资料,事发地点K315+100接近濯水一号隧道重方洞口(重方洞口里程为K315+109)oP60无缝线路,Illa型混凝土轨枕、3%。
上坡,允许速度120km/ho该处位于缓和曲线上,曲线起点:
K314+617,终点:
K315+185,全长568m,缓和曲线长:
100m,超高45mm,半径2500mmo黔江线路车间甘家坝工区10月6日上报的作业计划是一个作业组,在甘家坝至鱼泉区间K321+500-K325+000进行整理道床、均磴、除杂草,上道人数11人(机具包括方铲、拉铲、掏扒、簸箕),施工负责人夏xx(X长),驻站防护黄彬、工地防护王X、怀端关门防护林XX、重端关门防护张xx,工务段下达同意该作业计划的调度命令号“FDW-8-44-10-4”。
5.经询问K191次当班司机王X:
10月6日其执乘K191次客车通过渝怀线冯家坝车站时,没有接到冯家坝至甘家坝区间的慢行调度命令,冯家坝车站运转室值班员也没有说冯家坝至甘家坝区间有工务部门施工作业,11时30分许,列车运行到冯家坝至甘家坝区间K314+500m处,前方为一弯道,鸣笛,看见前方濯水一号隧道口有四名身穿工务制服的人员正在施工,现场没有防护人员,王X立即鸣笛并采取紧急制动,施工人员没有反应,列车径直撞上四人。
(二)涪陵工务段情况
1.查车间管理情况
(1)查甘家坝线路工区10月3日报车间的10月6日维修作业日计划,项目为整理道床,经车间、段审批同意。
10月6日甘家坝线路工区实际在K315+080处进行补修捣固作业,但作业负责人班长赵XX变更作业计划及作业项目,未按规定上报车间。
10月2日涪陵工务段检控车间添乘仪报警处所中K314-K316区段共计有10处报警,具体地点为:
K314+569、K314+605、K314+681.K314+789、K314+923、K314+959、K315+019、K315+199.K315+857.K316+037,均为垂加III级超限。
(2)查涪陵工务段9月份黔江线路车间包保领导为副段长XX,甘家坝线路工区包保干部为劳动人事科科长XX;9月28日恢复为XX和xxo
查看《干部检查指导记录》,4月至9月底,甘家坝线路工区显示XX记录1次(5月30日)。
黔江线路车间显示XX记录3次(5月30日、6月27日、9月3日)、显示XX记录2次(4月24日,6月24日),8月4日XX添乘K9462次从黔江线路车间至涪陵,9月15、16HXX在黔江线路车间防洪值班。
查9月份段领导及机关干部有多人次到甘家坝跟班大机作业的记录。
但国庆期间没有包保干部、车间干部到岗,未落实涪陵工务段干部包保“五个一”要求。
(3)查涪陵工务段及车间规定的处理超临补处所程序:
上级领导或职能部门(含检控车间、技术科、车间)等添乘发现报警处所后,按照段调度-车间-工区的方式进行通知。
工区负责人根据添乘数据,对比查找线路缺陷,对超出临时补修处所的处理方式,按以下程序办理:
1工区认为有需要申请故障修的,电话将申请故障修的里程、故障修内容、故障修负责人等项目向所在车间汇报;
2车间接到工区故障修申请后由车间主任审核认可后以电子表格(表格样式见附件)形式报段调度;
3段调度接到车间上报的故障修申请后,立即向主管领导汇报,待主管领导审核同意后,由调度通知车间执行故障修;
4车间接到段调度反馈意见后,电话通知申请故障修的工区执行故障修;
5工区接到车间电话后,在所在车站登记,申请要点,待路局批准后执行故障修。
(4)查9月份天窗作业,按照集中修统一作业,共用集中修天窗进行作业,包括处理临时补修等情况。
未能在集中修天窗时间内进行的故障处理(含添乘超临补项目),按故障修程序进行办理。
涪陵工务段及黔江车间要求各工区整理道床及检查线路,对危急行车的处所,按照故障修程序进行办理。
经查,黔江线路车间国庆期间未安排点内作业项目。
(5)甘家坝线路工区工长夏XX于9月29日向车间主任甘XX请假休双节,夏XX按照段及车间要求,安排班长赵XX负责工区节日期间工作,主要工作为整理道床及线路检查。
(6)存在问题:
110月3日、4日消缺作业2天,与工区上报计划不符,车间未引起足够重视,未及时对工区作业情况进行详细了解和予以指导。
2经查10月4、5、6日黔江线路车间没有安排甘家坝线路工区进行线路补修作业,在工区负责的班长赵XX上报车间的作业中也没有线路补修作业项目,但班长赵XX擅自增加线路补修作业内容。
10月4、5日作业后,工区向车间上报的作业完成情况中含有补修作业内容。
但车间未检查和抽查,未及时纠正。
310月1日、2日工区检查K314-K316区段有9处三角坑、髙低超保养标准(最大值为8mm),车间未收集超限处所等情况。
2•查甘家坝工区情况
(1)10月6日日计划审批情况:
1查10月6日《涪陵工务段日作业计划预报审批表》,黔江线路车间甘家坝工区计划一个作业组在甘家坝至鱼泉区间K321+500-K325+000进行整理道床、均祚、除杂草,上道人数11人(机具包括方铲、拉铲、掏扒、簸箕),施工负责人夏君臣(工长),驻站防护联络员黄X、工地防护员王X、怀端关门防护员林XX、重端关门防护员张XX,调度命令号“FDW-8-44-10-4”。
2工区10月3日电话向车间上报日计划,上报人:
赵XXO
3车间副主任任X10月3日审核该工区日计划后,上报段审核。
4工务段审核人员:
朱XX,职务:
线路科主管工程师。
潘X,职务:
安全科科长。
工务段10月3日审批。
(2)实际作业情况:
1事发当日,工区工作实际分成两个作业组,一组由张XX(班长)带领陈XX、杜XX、许XX、张XX等4名民工在
K316+700-K316+300进行整理道床作业。
二组由赵XX(班长)带领张XX、张XX、徐XX等3名民工在K314+500-K315+100进行线路补修作业(工具包括2台眼镜蛇捣固机、1台压机、2台压机小车),驻站联络员由职工杨XX(实习线路工,不具备防护员资格)担当,现场未设置专职防护员。
2作业前,驻站防护员杨XX于6时30分到达甘家坝运转室,在《值班员记事簿》上登记:
甘家坝线路工区6:
35-12:
00在K314+500-K316+00进行整理道床作业,不影响行车。
3两个作业组到达工地时间约为7时40分。
查驻站防护员的《防护通话记录簿》,11时25分左右,驻站防护通知作业两组K191次列车从冯家坝发车,一组、二组均有回复,此时二组人员没有下道避车;11时28分,再次通知K191次冯家坝站出站,只得到一组的回复。
三、事故原因分析
(-)现场作业违章蛮干
甘家坝线路工区班长赵XX接到驻站联络员通知K191次列车邻站冯家坝接近时,没有组织作业人员停止作业下道避车;赵XX擅自改变作业计划,上道使用机具动道作业,点内项目点外干;赵XX安排无防护员资质人员担任驻站联络员,作业现场未设置专职工地、关门防护,导致防护失效,是造成此次事故发生的直接和主要原因。
(-)甘家坝工区管理混乱
1.工长夏XX9月29日就离开工区,放假休息,而在工区临时负责的班长赵XX在上报的周计划、日计划中施工负责人还是工长夏XXO
2.临时负责的班长赵XX违反涪陵工务段《天窗修实施细则》中“因设备故障、应急处理等需临时变更作业计划,由各班组电话告知段调度,并经主管副段长同意后由调度告知车间实施”的规定,擅自改变作业计划和内容。
3.班长赵XX严重违反《成都铁路局局长令(第1号)》“严禁在天窗点外进行天窗点内的作业项目”的要求,在擅自变更作业计划的同时,利用列车间隔时间点外进行点内作业项目。
4.当天工区仅9人(2名职工、1名劳务工、6名民工),上道作业根本无法按标准设置防护,还要分成2个作业组,严重违反《成都铁路局局长令(第1号)》“严禁不按标准设置防护进行作业”的要求,一错再错,拿生命当儿戏。
同时,另一作业组负责人班长张XX对赵XX严重违章行为没有提出质疑和制止,互控、他控制度不落实。
(三)黔江线路车间管理失控
1.车间对班组的日常管理流于形式,对班组的安全管理没有沉到现场,以文件传文件,对班组的日常动道作业没有控制,造成现场作业失控。
甘家坝工区工长夏君臣9月29日就离开工区,车间没有对该工区派驻干部重点盯控。
2.车间对班组的计划审批、把关不严,没有认真按照文件要求对作业人员、作业内容进行审查,造成计划审批流于形式,没有从源头上进行卡控。
甘家坝工区10月3日、4日消缺作业2天,实际作业内容与工区上报计划明显不符,特别是10月4、5、6日工区上报的作业计划与实际作业里程不符、作业项目不符、分组不符、人员不符、驻站联络员不符、施工负责人不符,作业后工区上报给车间的作业内容与实际作业计划不符等,表明车间对工区日常作业情况未认真检查和抽查,未对工区存在的安全问题进行纠正。
3.劳动安全培训教育宣传流于形式。
车间未组织对安全培训考试不合格人员进行补强考试。
未按照路局要求开展《珍爱生命杜绝违章》劳动安全典型事故警示宣传教育。
未将《岗位人身安全重点风险卡控表》发到职工手中,致使从业人员安全风险意识淡薄,自我保护意识差,违章蛮干行为屡禁不止。
(四)涪陵工务段安全管理不力
涪陵工务段对车间、班组日常安全管理不严,特别是对现场作业卡控严重不到位,对班组作业计划的真实性监控不到位,安全管理薄弱,造成班组作业计划安排的随意性和不可控性。
1.涪陵工务段领导和包保干部履行职责不到位。
9月份段领导及机关干部有多人次到甘家坝跟班大机作业的记录。
但段领导和包保干部到现场检查发现问题少,帮助指导工作不力,甚至国庆期间在部、局要求包保干部到岗到位的情况下没有到岗包保。
2.涪陵工务段职能部门对现场作业安全控制不到位,要求不严格,履职不到位。
职能部门对作业计划的兑现落实情况检查少,造成车间、工区报虚假作业计划,作业计划与实际作业情况严重不符的情况多发,甚至对日常检查多次发现的下道不及时、点内项目点外干、不按规定设置防护等严重违章行为,也没有引起髙度重视,在处理上轻描淡写,放任现场违章作业。
3•涪陵工务段违反规定安排生产。
在国庆期间铁道部0460号调度命令停止一切施工和维修作业,但涪陵工务段却安排现场进行恢复道床外观工作,对部、局的要求置若罔闻,轻视安全生产。
并且安全措施严重不到位,没有要求车间到岗到位,造成现场监控不到位、安全管理失控。
四、事故定性定责意见
“10.6”机车车辆伤害较大事故,系涪陵工务段安全管理不力、黔江线路车间管理失控、甘家坝线路工区管理混乱、现场作业失控、擅自组织上道作业、防护不到位、违章蛮干所致。
根据《铁路交通事故调查处理规则》第68条“铁路作业人员在从事与行车相关的作业过程中,不论作业人员是否在其本职岗位,由于违反操作规程、作业纪律,或铁路运输生产设备设施、劳动条件、作业环境不良,或安全管理不善等造成伤亡,定责任事故”的规定,列涪陵工务段全部责任。
关于京包线旗下营站人身伤亡
•般B类事故深度分析
一、事故概况
2016年1.月19日25时30分,56201次(呼和工务段05038号轨道车+N2+05039号轨道车,呼和工务段轨道车司机髙XX,学习司机杨XX,编组4辆,总重120吨,计长5.4)运行至京包下行线旗下营站10#道岔辙岔跟端接头处(K605+901),撞上呼和工务段旗下营线路车间旗下营线路工区「名线路工,刮擦另1名线路工停车,16时28分开车。
经呼铁公安局旗下营派出所确认,线路工顾XX死亡,另「名线路工孙XX受伤。
构成铁路交通一般B类(B1)事故。
二、调查情况
(一)工务调查情况
1•施工作业计划情况:
根据呼和局1月19日施工计划(施工编号85529),呼和工务段在京包线旗下营站(含正线及3#、1#、15#、17#、19#、21#、10#.12#、18#、14#、20#、22#道岔,3道、5道、6道、7道)下行:
K604+270-K606+190进行线路综合维修,轨道车收卸路料。
旗下营轨道车配合,开行条件为:
点前轨道车2辆挂平板车4辆由呼和浩特东站(料库)运行至旗下营站等令,封锁后在旗下营站内作业,旗下营站开通后返回呼和浩特东站(料库)停留。
无限速、不停电,封锁前车务配合排空旗下营站3道、5道、6道、7道。
计划封锁时间13:
00-15:
00(120分钟)。
呼和工务段负责人:
焦XX。
2•轨道车运行情况:
2016年1.月19H13时00分,56202次
(05039+N2+05038)列车到达旗下营站5道并开始收轨作业,14时59分,轨道车收轨施工作业结束后,按计划开56201次回呼和东站。
15时25分,56201次司机(本务05038)与旗下营站值班员联控后,15时29分,从旗下营站5道开车,当轨道车越过5道出站信号机(K605+761)经18#道岔、12#道岔运行在10#道岔处,学习司机发现前方有作业人员,呼唤司机〃前方有人”,司机采取紧急停车措施,当时速度31km/h,15时30分,列车停于6#道岔岔尖处。
停车后,司机下车检查,发现05038轨道车第三轮对北侧有一人躺在线路上,司机使用列车无线通讯设备通知车站。
现场处理后,列车于16时28分开车,18时20分入呼东机务整备所材料库。
3•施工作业情况。
(1)施工前工作布置情况:
旗下营线路车间按照2016年1月19日施工计划,在当日的《车间工作日志》中“工作重点〃一栏中记录:
〃在旗下营站内5道、6道、7道进行收卸轨料作业〃。
旗下营线路工区1月19日工作日志中“工作地点内容及各种分配〃一栏记录:
点内上行K611+500-K605+500、下行K606+300-K611+500进行重点病害整治。
负责人:
张XX,驻站联络员:
郭XX,现场防护员:
李X
(2)工务现场作业情况。
施工前:
站内维修作业组情况。
2016年[月19H12时00分,根据施工安排,旗下营线路车间旗下营线路工区由工长毛X、班长张XX带领职工7人(顾XX操作内燃扳手,现场防护员李X,孙XX操作起拨道机,常XX负责垫板;另一内燃扳手操作员李XX,荆XX操作起拨道机,杨XX负责垫板)在工区院内准备作业机具,23时01分,驻站联络员郭XX通知现场防护员李X,京包线下行封锁命令已下达,可以上道。
13时04分,防护员李X组织作业人员进行上道前拍照,并上传调度科。
施工中:
23时05分,旗下营线路工区由工长毛X、班长张XX带领职工从工区K604+350通道门进入站内正线I道K604+300-K604+700开始整治冻害作业;
13时40分,工长毛x安排作业人员从正线I道转5道整治冻害作业,14时50分,又从5道转I道K604+700-K604+900整治冻害;
14时40分,驻站联络员郭XX与旗下营站5道收卸轨料的施工负责人车间书记刘xx联系,询问是否能正点开通,车间书记刘XX告知郭XX正点登记开通,14时56分郭XX在车站运统・46(施工)登记,请求15时00分封锁开通,15时02分列车调度员发布命令开通,车间书记刘XX离开现场。
14时52分,旗下营下行二接近轨道红光带,工长毛x去三道营至旗下营间检查线路,并对现场负责收卸轨料的防护员杨XX交待,作业完毕后去西头参加作业;并交代班长张XX下行K605+925处有1处机车报警需要处理,于是班长张xx带领顾xx等7名作业人员从I道由东向西10#道岔方向行走;
15时02分,驻站联络员郭xx通知现场防护员李明下行天窗结束,线路开通,现场防护员李X回答〃明白〃。
现场防护员李X告诉班长张xx天窗已经结束了。
班长说:
〃就剩这一处了,干完后再转上行天窗作业〃。
班长张xx组织防护员李明进行下道后拍假照,并上传调度科。
15时10分,张xx及顾xx等7名作业人员在到达10#道岔处,开始进行整治冻害垫板作业。
15时27分,张xx与防护员李X、线路工常xx去京包下行线K606+000网围栏门处,准备上行天窗上道拍照(上行天窗15时24分给点)。
15时29分,顾xx在10#道岔辙岔后左股(曲股)内侧用丁字扳手松扣件,孙xx准备用起拨道机在10#辙岔跟端接头处左股外侧起道;李成X、荆俊平、杨永宽在10#辙岔跟端接头处右股进行垫板作业,此时,从轨道车过来的防护员杨xx就站在10#道岔岔后南侧,距离作业组8m左右,下行正线与牵出线之间。
15时29分,56201次(05038号轨道车+N2+05039号轨道车)由旗下营站5道开车,15时29分,56021次运行至10#道岔处,刮碰上了10#辙岔跟端接头处左股外侧的孙xx,将孙XX碰出10#道岔的右股外侧,并撞上在10#辙岔跟端接头处左股内侧的顾XX。
25时30分,56201次在6#道岔辙尖处(K605+990)停车。
3•站内收卸轨料情况。
按照1月19日施工计划,12时00分,旗下营线路车间旗下营线路工区工长毛x安排职工杨xx负责轨道车收轨防护,13时00分,56202次(05039+N2+05038)列车到达旗下营站5道,13时01分,驻站联络员郭xx通知收轨现场负责人车间书记刘xx收轨封锁命令已下达,可以作业,现场施工负责人车间书记刘XX组织人员开始进行收轨。
14时45分,驻站联络员郭xx与旗下营站5道收轨的施工负责人车间书记刘xx联系,询问是否能正点开通,车间书记刘xx告知郭xx正点登记开通,14时59分,收轨作业完毕。
14时56分郭xx在车站运统・46(施工)登记,请求15时00分封锁开通,15时02分列车调度员发布命令开通;
15时20分,施工负责人车间书记刘xx离开现场回到车间。
三、原因分析
经调查组综合分析认定,造成该起事故的原因是:
代班人员现场违章指挥,施工开通后作业人员不下道,列车通过时驻站联络员不通知上行施工作业人员,现场防护不到位,导致发生人身伤亡事故。
四、定性定责
依据《铁路交通事故调查处理规则》第十三条B1项之规定,该起事故定性为铁路交通一般B类事故。
综上原因,该起事故定呼和工务段全部责任。
五、暴露出的问题
(一)现场作业方面
1.现场作业人员作业中触碰施工红线。
当日在10号道岔处进行整治报警的作业人员,明知滞后下道属于严重触犯铁路局施工安全红线的情况下,对代班人员张xx带头违章进行冻害整治作业,没有采取制止和拒绝执行的措施,仍然进行作业,特别是在防护人员离开防护地点时,仍继续作业,未发现接近作业地点的列车,及时下道避车,导致事故发生。
2现场作业安全防护存在漏洞。
一是驻站联络员郭xx当日未参加工区召开的早点名会,对线路综合维修作业地点不清楚,对工长毛x临时要求收卸轨料的防护员杨xx去西头10号道岔处参与作业的信息不掌握,在接到施工负责人车间书记刘xx到点登记开通的指示后,也不确认人员及机具下道情况,到点就盲目申请开通命令;施工开通命令下达后,只是通过无线对讲设备通知了施工负责人车间书记刘xx和现场防护员李明;上行线施工封锁后,轨道车开车通过施工现场前,也未通知现场防护员李明列车运行情况,安全防护职责严重不履行。
二是现场防护员李明,在得到施工开通的通知后,不坚持原则要求作业人员按时下道,特别是明知现场作业人员均还在道岔处作业的情况下,放弃防护职责,擅自离开防护现场和班长张XX去防护门处拍假照上传影像,严重丧失安全防护责任。
三是收卸轨料的防护员杨XX接到工长毛X指令去10号道岔处参与作业,在明知封锁时间已结束,不提醒10号道岔处违章作业的人员下道,只是站在线路南侧观看现场作业,特别是发现运行的轨道车后,未及时采取有效拦停措施。
3•现场代班人员带头违章作业。
当日施工开始后,在现场巡视检查设备的工长毛x口头安排代班班长张xx处理整治10号道岔处的机车II级报警,在施工还未结束时,就离开施工现场去京包下行线三道营至旗下营间处理红光带;班长张xx在施工开通后,臆测区间不再放行列车,不要求现场作业人员下道撤离,仍然指挥现场人员在10号道岔进行作业,自己与原现场防护员李明离开现场去护网门处拍摄影像时,也未明确安排另一名防护员杨xx对作业进行防护;代班班长张xx在站内封锁开通命令下达前,为应付段调度监控,仅带领两名作业人员护网门处拍照,造成人员已下道的假象,并将人员作业完毕后假下道的信息上传到段调度科,然后继续组织作业人员在10号道岔辙岔跟端接头处进行线路维修作业。
4•施工负责人未能全部盯控施工作业项目。
当日的施工作业有收卸轨料及线路综合维修两项内容,但现场施工负责人车间书记刘xx,只负责收卸轨料一项,主观认为线路综合维修作业属于维修天窗,所以对维修作业情况根本不关注,特别是在驻站联络员郭XX联系开通登记时,也不询问线路综合维修组的作业及人员下道情况,盲目要求驻站联络员郭XX到点登记开通,得到施工开通通知后,就离开施工现场,违反《铁路营业线安全管理办法》第89条“施工负责人对施工项目的安全工作全面负责〃的规定。
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