外科休克与MODS知识点分享.docx

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外科休克与MODS知识点分享

外科休克

细目一：

概述

有效循环血量减少——组织灌流不足——细胞代谢紊乱和功能受损——综合征

（共同特点）（本质）（主要病理生理变化）

（各类休克的共同病理生理基础）

要点一：

病因病理

微循环的改变——

早期（休克代偿期），通过①血管舒缩中枢加压反射；②交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺。

致使微循环血量再分配——“只出不进”，保证心、脑等重要器官的有效灌注；

后期（休克失代偿期），组织处于无氧代谢，乳酸和舒血管介质释放，微循环处于“只进不出”，血液滞留，血浆外渗，代谢性酸中毒，血压下降。

要点二：

临床表现

临床表现和休克成度鉴别表

分期与程度

临床表现

心率

血压

脉压

尿量

代偿期

轻度

兴奋、烦躁

皮肤苍白，

四肢凉

加快

100次/分

基本正常

缩小，小于20mmHg

正常或

减少

失代偿期

中度

淡漠、口渴

皮肤苍白，

四肢凉，出冷汗

100~120

次/分

收缩压为

90~70mmHg

脉压差更缩小

减少

重度

意识模糊

肢端青紫

皮肤、粘膜淤斑

细弱，摸不清

70mmHg

以下或侧不到

难确定

无尿

休克程度的判断

休克的监测

（一）一般监测指标

1精神状态

2皮温皮色

3血压

4脉率

5尿量

（二）特殊监测指标

1中心静脉压（CVP）[右心房]比血压灵敏，正常5~10厘米水柱

＜5血容量不足

＞15心功能不全、血管床收缩、肺循环阻力增加

＞20充血性心力衰竭

2肺毛细血管揳压（PCWP）[左心房、左心室]正常6~15毫米汞柱

3血气分析血氧分压，二氧化碳分压

4动脉血乳酸盐含量测定（估计休克预后）

2000A3/A4型题

男，16岁，发热4天伴纳差2天急诊。

检查：

血压114／70mmHg，左脚拇趾甲沟部红肿破溃，血白细胞计数为20×109/L，中性粒细胞为89％。

149.经处理3天后病人体温升高，血压和血小板计数下降，此时病人可能合并有

A.败血症

B.DIC

C.感染性休克（C）

D.多器官衰竭

E.菌血症

150.经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性，根据经验首选抗生素是

A.丁胺卡那霉素

B.环丙沙星

C.红霉素

D.万古霉素（D）

E.甲硝唑

[解]A：

G阴性杆菌B：

肠杆菌C：

抗菌谱与青霉素相近，但金黄色葡萄球菌易耐药

E：

厌氧菌

2003A1型题

109.迅速出血后出现休克症状，表明至少己丢失全身总血量的

A.10％

B.15％

C.20％（C）

D.25％

E.30％

[解]急性出血量达总量的20%（1000ml）时，即可出现休克。

此时除输入液体（晶体与胶体）外，还应输入浓缩红细胞（CRBC）

2003A2型题

130.男性，因交通事故致脾破裂，入院时血压80／60mmHg，脉搏120次／分，神志尚清，口渴，肤色苍白，尿少，估计失血量

A.100~300ml

B.400~600ml

C.800-1600ml（C）

D.1800~2000ml

E.大于2000ml

要点四：

治疗

1一般治疗呼吸道通常，休克体位

15°~20°20°～30°

2扩容（先晶后胶）最基本措施

3处理原发病最基本措施

4纠正酸碱失衡

5血管活性药物

6皮质类固醇

2003A3/A4型题

男性，30岁，从三楼跌下左腹部跌伤，左6、7、8肋骨骨折，脾破裂、肠破裂。

入院时精神紧张，T38.5℃，面色苍白，肢端冰冷，脉搏细速，P110次／分，血压130／100mmHg，

尿量减少。

70.该病人的休克状态应属于

A.休克前期（◎）

B.中度休克

C.重度休克

D.暖休克

E.冷休克

72.首先考虑的治疗措施为

A.静脉输注血管收缩药物

B.立即剖腹探查（◎）

C.迅速补充血容量

D.大剂量应用抗生素

E.滴注利尿剂改善肾功能

2004A1型题

43．成年病人因失血致意识模糊血压测不到，估计失血量E

A．>800ml

B．>1000ml

C．>1200ml

D．>1400ml

E．>1600ml（◎）

2000A1型题

21.中心静脉压高而动脉压在正常范围，反映

A.右心功能不全或血容量相对过多（◎）

B.胸腔内压增加

C.右心功能不全或容量相对不足

D.静脉回心血量增加

E.容量血管过度收缩

2001A2型题

103.男，45岁休克病人，中心静脉压4cmH2O，血压60／40mmHg，该病人可能

A.血容量严重不足（A）

B.肾功能不全

C.心功能不全

D.肺功能不全

E.容量血管过度舒张

[解]

CVP

BP

原因

处理原则

低

低

血容量严重不足

充分补液

低

正常

血容量不足

适当补液

高

低

心功能不全或血容量相对过多

给强心剂，纠正酸中毒，舒张血管

高

正常

容量血管过渡收缩

舒张血管

正常

低

心功能不全或血容量不足

补液试验

补液试验：

取等渗盐水250ml，于5~10分钟内静脉滴注。

如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高（3~5厘米水柱），则表示心功能不全。

2004A1型题

44．休克病人中心静脉压为5cmH20，血压80／65mmHg，处理原则为

A．适当补液

B．使用强心药物

C．用扩血管药

D．补液试验

E．充分补液（E）

2002A1型题

106.急性失.血时最先出现的调节反应是

A.血管的自身调节

B.交感神经兴奋（B）

C.迷走神经兴奋

D.血中血管升压素增多

E.血中血管紧张素Ⅱ增多

2002A3/A4型题

地震现场，一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，震后6小时救出，4小时后送抵医院。

诉口渴，尿少，呈暗红色。

检查：

脉搏120次／min，血压95／70mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉，无骨折征。

156.诊断首先考虑

A.感染性休克

B.肾挫伤

C.左下肢挫伤

D.左下肢血栓形成

E.挤压伤综合征（E）

2003A1型题

108.判断休克已纠正除血压正常外，尿量每小时至少应稳定在

A.25ml以上

B.30ml以上（◎）

C.40ml以上

D.50ml以上

E.60ml以上

[解]尿量是反映肾血流量的指标。

尿量每小时少于25ml，比重增加，表示肾血管收缩或血容量不足；尿量稳定在每小时30ml以上时，表示休克得到纠正。

2000A1型题

22.休克监测中最常用的项目是

A.心脏指数

B.血气分析

C.肺动脉楔压

D.中心静脉压（D）

E.心排出量

2000A2型题

98.女，22岁，腹痛伴频繁呕吐三天，以肠梗阻收入院，血Na+133mmol／L，血K+3mmol／L，HCO3-8mmol／L，BP80／60mmHg，治疗应首先采取

A.纠正酸中毒

B.纠正低血钾

C.纠正低血钠

D.急诊手术，解除肠梗阻

E.纠正低血容量（E）

2002A3/A4型题

地震现场，一工人左腰及下肢被倒塌之砖墙压住，震后6小时救出，4小时后送抵医院。

诉口渴，尿少，呈暗红色。

检查：

脉搏120次／min，血压95／70mmHg，左下肢明显肿胀，皮肤有散在淤血斑及水疱，足背动脉搏动较健侧弱，趾端凉，无骨折征。

157.静脉输液宜首选

A.全血

B.血浆

C.右旋糖酐

D.等渗盐水加入1.25％碳酸氢钠溶液（D）

E.5％葡萄糖溶液

158.首先应采取的处理是

A.止痛

B.左下肢固定（◎）

C.镇静

D.胸腔闭式引流

E.吸氧

2004A3/A4型题

男性，35岁，汽车撞伤左季肋区4小时，神志模糊，体温37．5°C，脉搏细弱，血压60／40mmHg，全腹压痛，无反跳痛，无尿。

127．首先考虑的诊断是

A．神经源性休克

B．感染性休克

C．中度低血容量性休克

D．重度低血容量性休克（D）

E．过敏性休克

128．首选的治疗措施是

A．静脉用强心药物

B．立即手术治疗

C．迅速补充平衡盐溶液（C）

D．利尿剂改善，肾功能

E．应用抗生素

2004A2型题

85．男性，40岁，腹痛、发热48小时，血压80／60mmHg，神志清楚面色苍白，四肢湿冷，全腹肌紧张，肠鸣音消失，诊断为

A．低血容量性休克

B．感染性休克（B）

C．神经源性休克

D．心源性休克

E．过敏性休克

2000A3/A4型题

男，16岁，发热4天伴纳差2天急诊。

检查：

血压114／70mmHg，左脚拇趾甲沟部红肿破溃，血白细胞计数为20×109/L，中性粒细胞为89％。

150.经血培养证实金黄色葡萄球菌阳性，根据经验首选抗生素是

A.丁胺卡那霉素

B.环丙沙星

C.红霉素

D.万古霉素（D）

E.甲硝唑

2001A1型题

19.治疗感染性休克时，纠正血容量不足的最适宜输液方案是

A.以平衡盐溶液为主，配合适量血浆或全血（A）

B.以胶体溶液（如代血浆）为主

C.以等渗生理盐水和代血浆为主

D.以等渗葡萄糖溶液和代血浆为主

E.以全血配合等渗葡萄糖溶液

[解]治疗感染性休克时，恢复足够的血容量是治疗的关键，应以平衡盐溶液为主，配合适量血浆或全血，以改善机体免疫能力。

2002A1型题

13.为感染性休克病人迅速纠正血容量不足时，下列各组液体中，首选的是

A.以平衡盐溶液为主，配合适量血浆和全血（A）

B.以胶体溶液为主

C.等张生理盐水加代血浆

D.葡萄糖溶液加代血浆

E.全血配合葡萄糖

2002A1型题

116.关于感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法，不正确的是

A.糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜，免受内毒素破坏

B.大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作用

C.适当应用糖皮质激素可以减少合并症

D.糖皮质激素应从大剂量开始

E.要取得疗效至少要使用5天（E）

2004A2型题

90．男性，20岁，创伤10分钟来院，神志清楚，面色苍白，右大腿外侧可见3cm长创口，无出血，肢体无反常活动，血压90／60mmHg，脉搏122次／分，呼吸28次／分，病人自觉腹胀，排气一次，不恰当的急诊处置是

A．生命体征监护

B．右大腿X光摄片检查（B）

C．腹部超声检查

D．建立静脉输液通道

E．立位胸腹部透视检查

多器官功能不全综合症

MODS

概述

（MODS）是机体防御反应“双刃效应”的结果。

其共同病理生理变化是：

组织缺血-再灌注过程和全身炎症反应。

受损的第一靶器官是肾，其次为心、脑、肺；肝、胃肠一般表现的不甚明显。

20022003A1型题

11.在下列原有疾病基础上遭受急性损害更易发生MODS，不包括

A.慢性肾病

B.风湿性关节炎（B）

C.糖尿病

D.肝硬化

E.冠心病

[解]风湿性关节炎不会引起危机生命的严重情况，自然不会导致MODS

2002A2型题

55.男，65岁，患急性胰腺炎入院，出现多器官功能不全综合征，分析其发生机制，不属于重要损害因子的是

A.细胞因子

B.炎性介质

C.生长因子（C）

D.全身炎性反应

E.组织缺血—再灌注过程

2001A2型题

104.男，70岁，70％烧伤第2日，收缩压：

80mmHg，呼吸率34次/分，每小时平均尿量18ml，有黑色大便，血胆红素36μlmol／L，血小板40×109/L，Glasgow计分：

5分，目前最恰当的诊断是

A.ARDS

B.ARF

C.DIC

D.ATN（急性肾小管坏死）

E.MSOF（E）

2002A2型题

58.女，70岁，因急腹症入院，急救过程中先后出现少尿、肺水肿、呼吸困难、嗜睡，意识障碍，消化道出血等症状，应诊断为

A.DIC

B.ARF

C.MODS（C）

D.ARDS

E.Curling溃疡

20022003A1型题

28.预防MODS的基本要点中，错误的是

A.重视诊治急重症时的整体观念

B.重视病人循环呼吸

C.防治感染

D.积极改善全身状态

E.及早治疗序贯继发的多个重要器官的功能障碍（E）

[解]提干要求的是预防，回答治疗自然是错误。

此题有病！

急性肾功能衰竭

病因

肾前性、肾性、肾后性。

肾血管收缩缺血和肾小管细胞变性坏死是主要原因。

基本病理变化是：

肾小管变性坏死（损伤、堵塞）

临床表现

一少尿期

24小时尿量少于400ml——少尿

24小时尿量少于100ml——无尿

[临床表现]

（一）水、电解质、酸碱失衡

1水——水中毒最危险因素，致死原因：

高血钾、水中毒

2电解质紊乱——高（钾、镁、磷），低（钙、钠、氯）

3代谢性酸中毒

（二）蛋白代谢产物积聚

氮质血症，血中尿素氮和肌酐快速升高

（三）出血倾向

二多尿期

[临床表现]

尿量增多。

在开始的一周内，尿素氮、肌酐、血钾继续升高。

其后肾功能逐渐恢复，电解质紊乱相对逐渐缓解。

2002A2型题

51.男性，42岁，患急性重症胰腺炎并发休克36小时，经抗休克治疗后行胰腺和其周围坏死组织清除、腹腔引流术。

术后心率106次份，血压12.8／8kPa（96／60mmHg），中心静脉压10cmH2O，呼吸频率22次/分，动脉血氧分压11.5kPa（86mmHg），尿量10ml／小时，尿比重1.002，此病人目前最紧急的并发症是

A.心功能不全

B.肺功能衰竭

C.肾功能衰竭（C）

D.血容量不足

E.体内抗利尿激素分泌过多

防治要点

少尿期——控制水的摄入“量出为入，宁少勿多”。

体重每天减少0.5公斤

预防、治疗高钾、纠正酸中毒、控制感染、血液净化

血液透析的指证：

①水中毒症状明显

②肌酐＞442

③尿素＞100

④血钾＞6.5

⑤出现尿毒症症状

⑥严重代谢性酸中毒

多尿期——补液量为前一天尿量的2/3或1/2

2004A1型题

46．急性肾功能衰竭病人少尿期或无尿期出现水中毒的常见原因是

A．钠中毒

B．酸中毒

C．未严格限制入水量（C）

D．体内内生水过多

E．抗利尿激素增加

2002A1型题

105.下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是

A.及时纠正低血容量性休克，避免肾缺血

B.矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物

C.对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅、碱化尿液，避免肾小管损害

D.休克合并DIC时，要及时应用肝素治疗

E.病人只要出现尿量减少时，要及时使用利尿剂（E）

应激性溃疡

[原因]

1严重创伤（脑外伤Cushin′s烧伤Cullin′s）

2休克

3药物（水杨酸制剂，肾上腺皮质激素）

[临床表现]

病变主要在胃，部分侵及十二指肠。

明显症状为呕血和排柏油样便

[治疗]

1冷盐水冲洗胃，继而用去甲肾上腺素或肾上腺素液冲吸；

2胃镜电灼，激光

3手术

2002A1型题

11.关于应激性溃疡，不正确的是

A.多发生于胃，也可累及食管

B.不会穿透胃壁全层（B）

C.最明显的症状是呕血、柏油样便

D.可发生大出血

E.可发生于十二指肠

133.关于应激性溃疡的描述，正确的是

A.多发生于胃，也可累及食管

B.一般表现为胃粘膜水肿、充血糜烂、溃疡却不会穿透胃壁全层

C.最明显的症状是呕血、柏油样便（◎）

D.很少发生大出血

E.可发生于十二指肠

[解]应激性溃疡最明显的症状是呕血、柏油样便，可导致大出血甚至引起休克。

2003A1型题

108.关于应激性溃疡的描述，不正确的是

A.多发生于胃，也可累及食管

B.一般表现胃粘膜水肿、充血、糜烂、溃疡却不会穿透胃壁全层（B）

C.最明显的症状是呕血、柏油样便

D.可发生大出血

E.可发生于十二指肠

急性肝衰竭

[原因]

急、慢性肝病、中毒、其他系统器官衰竭时发生。

[临床表现]

肝性脑病——Ⅰ度：

情绪改变

Ⅱ度：

瞌睡，行动不自主（捉空摸床）

Ⅲ度：

嗜睡

Ⅳ度：

昏迷，反射消失，呼吸、循环改变

呼出气体有甜酸味（烂苹果味）

[治疗]

1改变营养方法：

用葡萄糖和支链氨基酸，不用脂肪；

2口服乳果糖、肠道抗菌药

3静脉点滴谷氨酸、醋谷胺等

4全身抗感染

2002A1型题

30.治疗急性肝衰竭，下列措施中不合理的是

A.口服乳果糖

B.投予肠道抗菌药

C.投予支链氨基酸

D.投予脂肪乳剂以供给热量（D）

E.通过活性碳吸附，半透膜透析清除血中有害物质

DIC诊断：

1血小板计数（低于80×109/L）

2凝血酶原时间（比对照组延长3秒以上）

3血浆纤维蛋白原（低于1.5g/L）

4血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）（＋）

5血片破碎红细胞计数（＞2%）

以上5项中有3项异常，即可诊断

复苏

初期复苏

A（通畅气道）B（人工呼吸）C（心脏按压）

1心跳（呼吸循环）骤停止的判定：

意识消失、大动脉搏动消失、自主呼吸消失

2初期复苏的内容：

A呼吸道通常，B有效的人工呼吸，C有效的人工循环

3口对口呼吸的要点：

操作：

头后仰，捏鼻，深吸气，吹

频率：

开始连续3~4次，以后1次/5秒，12次/分

有效标志：

胸壁起伏

4胸外心脏按压的要点：

操作：

硬板，掌根按压，手指上翘，两臂伸直，胸骨中下1/3交接处（剑突上4~5cm），压下4~5cm，手不离开胸壁。

频率：

80~100次/分（单人操作15：

2双人操作5：

1）

有效标志：

大动脉搏动

5心脏停跳的三种类型：

心室停顿、心室纤颤、电-机分离

6胸外按压常见的并发症：

肋骨骨折

7开胸按压的适应证：

①外伤性张力性气胸，②多发性肋骨骨折，③心包填塞，

④主动脉瘤破裂，⑤胸外按压超过10分钟无效，具备条件。

后期复苏

后期复苏的主要内容：

插管与呼吸器的使用、

心电监护、

药物治疗、

1给药途径：

静脉、气管、心内注射

2常用药物：

①肾上腺素、②阿托品、③氯化钙、④利多卡因、⑤碳酸氢钠

电除颤

复苏后治疗

维持心肺功能

防治急性肾衰

脑复苏最重要

脑复苏：

脱水、降温、肾上腺皮质激素——面对急性脑水肿

2002A1型题

33.初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC，其含义是

A.触大动脉确诊→进行人工呼吸→建立人工循环

B.保持呼吸道通畅→进行人工呼吸→建立人工循环（B）

C.保持呼吸道通畅→建立人工循环→进行人工呼吸

D.心肺复苏→药物治疗→脑复苏

E.低温→脱水→皮质激素治疗

2003A2型题

50.男，47岁，突然神志丧失，呼吸不规则，即刻进行心脏按压，判断其是否有效的主要方法是

A.测血压

B.呼喊病人看其是否清醒

C.摸桡动脉搏动

D.摸股动脉搏动（D）

E.观察末梢循环状况

2004A1型题

45．单人心肺复苏时，胸外心挤压与人工呼吸的正确操作是

A．心脏按压5次，口对口人工呼吸1次

B．心脏按压6次，口对口人工呼吸1次

C．心脏按压12次，口对口人工呼吸2次

D．心脏按压15次，口对口人工呼吸2次（D）

E．心脏按压24次，口对口人工呼吸3次

2003A1型题

29.复苏后治疗，保证一切复苏措施奏效最重要的是

A.维持良好的呼吸功能

B.确保循环功能的稳定

C.防治肾功能衰竭

D.脑复苏（◎）

E.防治感染

[解]多器官功能障碍和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。

围手术期处理

一般准备

心理准备

生理准备

●手术前2周禁烟

●什么情况下手术前应用抗生素？

①感染病灶或感染区手术

②肠道手术

③时间长、创伤大的手术

④开放性创伤有污染的手术

⑤癌肿手术

⑥大血管手术

⑦需用人工制品手术

⑧脏器移植手术

●肠道手术的术前准备：

12小时禁食，4小时禁水，术前一日肥皂水灌肠

●结肠疾直肠手术的术前准备：

12小时禁食，4小时禁水，

术前2~3天开始口服肠道制菌药物，术前一日晨清洁水灌肠

●估计手术时间长或盆腔手术要留置导尿管

特殊准备

●营养不良。

血浆白蛋白测定在30～35g/L，饮食纠正

●脑卒中。

推迟2周，最好6周

●高血压。

160/100mmHg，不必作特殊处理

●心肌梗死。

6个月内不作手术

●心力衰竭。

4周内不作州诸

●糖尿病。

手术前以饮食控制者（＋）无需特殊准备

手术前口服降糖药者，手术前晚停用

●肾功能障碍。

边纠正边手术

2004A1型题

47．手术病人从术前12小时禁食，4小时禁水是为了

A．减少术后感染

B．防止术后腹胀

C．防止吻合口瘘

D．防止术后伤口裂开

E．防止麻醉或手术中呕吐（E）

2000A1型题

23.对心力衰竭病人进行择期手术，至少待心衰控制以后

A.<1周

B.1—2周

C.3—4周（C）

D.5—6周

E.>6周

2001A1型题

20.重症糖尿病患者施行择期手术前，血糖和尿糖应控制在

A.血糖5.6-11.2mmol／L，尿糖+~++（A）

B.血糖5.6mmol／L以下，尿糖阴性

C.血糖11.2mmol／L以下，尿糖阴性

D.血糖小于5.6mmoI／L，尿糖+

E.血糖大于11.2mmol／L，尿糖+

[解]重症糖尿病患者施行手术前要适当控制血糖和尿糖，一般主张血糖应稳定于轻度升高状态（5.6-11.2mmol／L），尿糖+~++。

2003A1型题

108.疝手术病人入院时血压150／96mmHg，针对此血压值正确的处理是

A.术前用降压药

B.术前不用降压药（B）

C.术中用降压药

D.术后不用降压药

E.术前术后均用降压药

2003A2型题

123.男，59岁。

2型糖尿病史16年。

二甲双胍0.25克及格列齐特80mg每日三次，糖尿病控制良好。

近2个月感乏力、体重下降4-5公斤。

肠镜检查发现乙状结肠癌拟行手术治疗。

围手术期糖尿病处理

A.停口服降糖药、减少饮食量

B.改用长效胰岛素

C.改用短效胰岛素（◎）

D.胰岛素及胰岛素增敏剂联合治疗

E.改用a-葡萄糖苷酶抑制剂

[解]如果病人应用长效胰岛素或口服降糖药，术前均应该用胰岛素皮下注射，每4~6小时1次，以控制血糖及尿糖。

术后处理

手术后处理

体位

1全麻未清醒——平卧，头转向一侧

2蛛网膜下腔麻醉——平卧或头低卧位12小时

3颅脑手术——15°~30°头高脚低斜坡卧位

4颈、胸手术——高半坐位

5腹部手术——低半坐位或斜坡卧位

6脊柱或臀部手术——俯卧或仰卧位

7肥胖病人——侧卧位

●引流拔除时间：

乳胶片术后1～2天，香烟引流术后3天，

●胃肠减压管：

肠道功能恢复（肛门排气）后

●拆线时间：

腹部背部6～7天；头颈面部提前2天4～5天；

四肢延长3天10～12天；减张缝合14天

饮食

进食条件——肠道蠕动恢复（术后2~3天）

串气感——肠鸣音恢复——排气——排便

引流

手术后发热

1天发热：

吸收热（＜39℃）

2~3天发热：

肺部感染

3~7天发热：

切口