急诊经验教训6.docx
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急诊经验教训6.docx
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急诊经验教训6
1.58岁的妇女因腹痛、胸闷、恶心、阵发性剧烈呕吐到医院急诊科就诊;6个多小时后,患者在这家医院死亡。
第二天下午,在死者家属的强烈要求下院方出具了死因结论:
患者由于急性胃肠炎的恶心、呕吐,使血压增高,导致急性左心衰发作,心源性猝死。
遗体被送至省病理尸体解剖中心解剖。
专家们在左肾上腺发现了一个体积达半个肾大小的嗜铬细胞瘤,并由此确定,死亡的真正原因是骤发的嗜铬细胞瘤危象并发急性高血压和肺水肿等严重并发症
2.我曾遇1例青年,右下腹疼痛,恶心呕吐,而体温未上升,但腹痛持续不退,止而复发,腹部柔软,但时而出现腹肌紧张,疼痛点固定不变,值班医师准备作剖腹探查,疑诊急性阑尾炎。
经予全面体检复查,发现心脏增大,有典型心包摩擦音,经内科会诊证明是1例急性非特异性(纤维素性)心包炎,从而避免了一次有害的剖腹探查术。
3.基层医院辅助检查设备差,看病有时很大程度上依靠经验,这就要求我们必须能够认真准确地做体格检查,有扎实的理论知识,还要虚心请教老医生。
从医几年来,有成功的喜悦,更有误诊的苦恼,索性没有出人命。
我把误诊的病例说一下与大家共勉。
1.有一老年患者牙痛来诊,我给其检查后按牙髓炎开了口服药,一天后患者又来,诉牙痛不减,正好老医生在,建议做心电图,做了后吓了我一跳,急性下壁心梗,赶快治疗,病人幸免。
2.一老年患者,以头痛剧烈来诊,测血压150/95mmHg,既往未测过血压,余体征未发现异常。
我以高血压病给其口服降血压药,血压正常后头痛不见,追问病人诉头皮痛,我仔细检查头皮才发现有疱疹,及时加药。
3.有一小女孩因车祸致面部外伤来诊,检查发现有挫伤外,还有一个小伤口,不需要缝合,简单清洗消毒后包扎,静滴抗菌素,3天后换药时伤口已化脓,再洗伤口发现深处有一小块碎玻璃,后悔开始没有认真检查伤口深处,口子虽小但深,很可能会有异物。
4.在乡卫生院一般都没有CT,所以当脑出血和大面积脑梗塞无法区别时,可以暂行中性治疗,待CT检查后针对治疗。
5.糖尿病患者出现昏迷时,别只考虑酮症酸中毒,其实低血糖昏迷并不少。
4.有一次值夜班,来了一个腹痛的男性患者,42岁,主诉腹痛1天余。
患者曾于当日上午在本院行血常规、腹部X光透视、腹部B超检查,均未发现异常,遂按一般的胃炎给预处理,但效果不好。
夜间再来急诊时,体温37.3度,血压95/60mmHg,腹部弥漫性压痛,轻度反跳痛,怀疑胰腺炎并发腹膜炎,再给予复查血常规WBC12.4X10*9/L,血淀粉酶小幅度升高,B超、X光腹部透视
未见异常,常规给予胃肠减压、质子泵抑制剂、抗胆碱能药物和抗生素治疗,效果不佳,遂转入普外科住院治疗。
最后病人死于休克,尸检证实病人为多发性节段性小肠坏死。
自发的小肠坏死早期往往难以确诊,确诊时往往病情已经较重,接诊腹痛的病人时应引起足够的重视!
5.一例53岁男性病人,夏季的晚上9时喝一瓶啤酒,并吃一些猪肝,11时上腹疼痛,恶心,本村诊所以胃肠炎给与输液,应用止痛药,无效,于次日凌晨4时,转到县医院,急诊科一年轻医师值班,简单问病史后,仍以急性胃肠炎诊断,再次给与输液,1小时后病人在输液室输液过程中,突然意识丧失,心跳呼吸停止,紧急再次搬运到急诊抢救室,心电监护显示为心室纤颤,紧急给与胸外心脏按压,电击除颤,并作气管插管,呼吸机支持通气,反复抢救近5个小时,仍提示心室纤颤,此时,在气管插管内可见到出血。
心电监测分析,考虑为一大的左前降支血管闭塞,与家人商议,决定冒险为其静脉溶栓,家人同意并签字后,输入尿激酶150万单位,一边继续作心肺复苏和电除颤,40分钟后,出现一过性室速,再其后,转为窦性心律,未再出现心律失常,病人神志渐渐清醒,但烦躁,气道出血,氧和下降。
转往ICU加强治疗17天,病人撤除呼吸机,转往心内科,冠脉造影证明为左前降支血管闭塞,放一支架,康复出院。
现已恢复工作。
6.8年前实习时收一男患,24岁。
此患印象深刻,在拆除旧房准备盖新房时,旧房突然倒塌,病人被墙压在下面,救出后送医院。
入院时病人精神恍惚,T37.2℃,P118次/min,血压正常,心律整齐。
左胸呼吸音减弱,腹部膨隆,全腹均有压痛,以下腹部最为明显。
左大腿肿胀、压痛(++),活动受限。
X线检查发现:
腹腔内大块实影,疑为腹膜后血肿。
同时伴骨盆和左股骨骨折。
收入普外科。
经病人家属同意,急诊进行了剖腹探查。
发现腹膜后有巨大血肿。
小肠有3处浆肌层挫裂伤(术后经了解,当时因腹部切口偏下,膈肌显露不佳,未做膈肌探查)。
手术后未做严密观察。
第3天夜间,病人突然呼吸困难,血压下降,很快呼吸心跳骤停。
经紧急气管插管,心肺复苏后拍摄胸部X线片,怀疑有左侧TDH。
病人再次开腹手术。
术中发现左膈肌破裂,裂口长约14cm,胃、大网膜、横结肠和部分小肠疝入左胸。
将腹腔内容物还纳后,用粗丝线间断缝合膈肌破裂口。
但是,病人脑缺血、缺氧时间太长,呈“植物人”状态,最后因肺内感染死亡。
病人家属以医院不负责任,误诊误治将医院告上法庭。
要求经济赔偿。
闹了好一阵子。
血的教训啊;一定要按常规细致有顺序的探察。
7.最近遇到一罕见病例,今天给大家说说。
有一患者,女,76岁,以右下腹肿块伴疼痛5小时来诊,询问病史,患者近5天因上感经常咳嗽,仍在服药,5小时前右下腹突然出现一肿块,手可扪及,伴疼痛,较甚。
体格检查:
生命体征正常,心肺无异常,右下腹可触及一直径约5cm圆形肿块,质较硬。
腹透排除肠梗阻和胃肠穿孔,B超检查肝脾胰肾输尿管未见异常,因无法确诊随请三甲医院外科副主任医师会诊,查看后副主任医师高度怀疑:
肠道占位经家属同意后行剖腹探查,结果令人吃惊,此肿块位于腹膜外,是一血肿块,部分已凝固,给患者清除凝血,放置引流管,逐层缝合。
术后副主任医师说这种情况很少见,血肿可能是由于患者咳嗽后腹压增高导致小血管破裂。
我也认同此观点。
8.30岁男性,因咳嗽,咳痰,乏力一月入院。
入院后胸片提示“空洞型肺结核”,给予了抗结核治疗。
在入院一周内主管医师曾2次发现患者痰中有粟粒大小黄色颗粒,但未引起重视,后病情反复未见好转,多科会诊讨论时注意到了此情况,当即取有颗粒痰镜检,发现“硫磺颗粒”以及放线菌,确诊为肺放线菌。
给予以青霉素为主的抗生素治疗2月后明显好转。
经验:
1。
胸部放线菌病为少见病,误诊率高。
2。
病人入院后曾2次发现痰中有粟粒大小黄色颗粒,但未引起重视。
3。
放线菌影象学表现多样,可为侵润阴影或空洞等。
在治疗未见效时因予以考虑。
9.一个27岁女性头昏3天在他院被当眩晕治疗,第三天突然血压下降60/40mmHg,出现休克症状。
转我院,头颅CT无异常,血色素60g,中性白细胞偏高。
腹穿少量暗红色血。
急请外科、妇科会诊,以失血性休克收住院,破腹探查发现有3m小肠坏死
10.患者,女,50岁,因突发右腰痛,诊断输尿管结石,无高血压病史,BP180/100mmHg,值班医生认为疼痛引起血压高未在意,输液中患者突感头痛厉害,立即头颅CT示脑出血(少量),家属认为医生血压高时未处理导致,引起纠纷,现在还在闹,哎!
!
11.老年女性,60来岁,右下腹疼痛3天入科。
既往一月前曾在本院行阑尾切除术。
3天前出现右下腹部疼痛,呈持续性阵发性加重,无畏寒发热,无恶心呕吐,无腹泻,无肉眼血尿。
本院医务处熟人带来,说可能是尿路结石,叫我开B超单,我还是查了体:
生命体征正常,心肺无殊。
腹平,右下腹压痛明显,右上腹亦有压痛。
无反跳痛。
余腹部无压痛,反跳痛。
双肾区无叩痛。
遂行血常规示白细胞1万3,尿常规示红细胞8个/HP,白细胞也是几个。
腹部B超示:
胆囊占位,胆结石。
腹透正常。
泌尿系和妇科B超因为患者膀胱充盈不满意,未扫清楚。
诊断考虑:
腹痛待查:
胆结石,阑尾残株炎?
暂给予抗炎,解痉,对症出理。
第二日患者述腹痛未有缓解,普外科会诊以胆囊占位收入科,术中见胆汁呈脓性,行胆囊切除术。
后治愈出院。
我对本例患者为何有右下腹痛一直有疑问,请教外科医师,他说有可能是胆囊炎症渗出但也不能排除残株炎可能。
12.上月某晚,一女性,本院的离职护士,30岁,上腹痛1小时入科。
诉中午及晚间进食面条后于18时出现上腹部痛,呈持续性,自服胃炎干糖浆,疼痛感有加重,无畏寒发热,无恶心呕吐,无腹泻,遂入科。
病人自己认为是胃肠炎,叫我给她挂点654-2。
查体:
T36.8腹平软,上腹部压痛明显,无反跳痛,右下腹压痛可疑。
考虑阑尾炎不能排除,遂行血常规尿常规,均正常。
常规给予制酸,解痉处理。
患者症状无缓解,期间呕吐一次,为胃内容物。
再查血淀粉酶正常。
腹部查体如前,体温还正常。
请普外科会诊,说阑尾炎不太像,建议留观,加用抗生素,必要时复查血象。
想想不放心,拉病人去做了B超示胆囊胆固醇沉着,腹部平片示右肾结石(放射科值班医师只拍了个下腹部,未拍上腹),尿TT示阴性。
查了这些,还是不能确诊。
挂氟罗沙星时,病人诉发泠,未有特殊处理。
最近常来看大家的发言,记得有前辈说腹痛的病人诊断不明的要反复查体,生命体征。
时间已是12点,我交代护士定时量血压,准备去睡觉,再去给病人查了下体,靠,右下腹压痛反跳痛。
复查血常规1万6,中性升高。
还是阑尾炎,当晚手术了。
回想一下,病人发泠,有可能是毒血症。
还好没有直接去睡觉,留到第二天,很难说的。
13.一个4岁小孩,体重23公斤,因发烧、恶心、呕吐在我的夜班来看,我自然是首诊医生,见小孩精神不好,心里暗想这个小孩病的不轻。
常规血常规化验,白细胞中性粒细胞都高,体温39度,咽部充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心率130次?
分。
考虑患儿精神萎靡,血象异常建议住院治疗但家长说暂时在门诊治疗不愿住院。
遂诊断上感,先锋必皮试后给予先锋必静滴,外加两组黄芪和Vc等支持治疗,还算清醒没忘了写病历(这在两天后接班时听同事说小孩死亡的情况下着实让我虚惊一场,因为看过两天了好多病人不记得当时写了没有,但又坚信当时这个小孩印象较深一定是写过病历的),当晚输液完后孩子精神好转,体温下降。
告知:
次日仍需继续治疗,必要时去儿科复诊,在治疗期间家长如发现孩子病情有变化比如呼吸急促、很没精神务必随时来院。
第二天俺下夜班。
第三天中午接班时看到上班医生和院长儿科主任等好多人在抢救室!
原来那个小孩在第三天早上的输液过程中突然呼之不应,口吐白沫,虽极力抢救但终无效,一个幼小的生命就此完结!
令在场的人员无不悲痛难过!
后因家属拒绝做尸检一直不得死亡原因。
猝死?
暴发性心肌炎?
战友们帮忙分析一下啊。
另外自己也总结教训:
在基层医院上班的时候,要善于观察病人的全部,然后使一些重要的信息反馈到自己的大脑,总结经验,还要会察言观色,尤其小孩,他不能明确说出不舒服的地方,就要抓住精神情况,看来以后这样的孩子也应该常规作心电图。
医生一定要有高度的责任心和同情心,另外千万别忘了写病历啊,如果没写病历那俺肯定完,呵呵。
那可是白纸黑字记录的首诊时的情况,谁会想这么快就。
。
。
。
14.我讲一个我自己经历的故事吧!
有一次在急诊,来了一个病人,是车祸外伤的病人,主诉是:
右膝部疼痛半小时。
来的时候右侧的膝关节处活动还可以,有点疼,走着来的,有一点肿(要和左侧对比才能分辨出来)。
常规拍摄X光片,看一下是否有骨折,结果回来后没有什么事情,然后就以软组织损伤开了一些药回去了。
结果呢!
过了4~个月,那个病人来找我(因为单据报销,来开证明)。
出于职业习惯,我问了一下恢复情况,病人便给我看了一份外院的诊断,你们猜上面写了什么?
半月板断裂,右膝关节创伤性关节炎!
病人后来告诉我说这个结果是在4~5个医院检查后才发现的。
并做了手术才好的。
因为病人回家后仍感觉膝很疼,不敢走路,所以又去好多的地方去看,才发现的。
当然了这个病人也对我说了:
没有诊断出来不是我的原因,是的确这个病很难发现(因为是关节盘的问题)。
现在想起来的确有些后怕,如果他说是我误诊的话~~~~~~我估计现在我也就坐不到这儿了,甚至是~~!
好害怕阿!
我的教训是:
关节损伤,不要只考虑骨折的问题,还应想到关节内的韧带和关节盘。
如膝关节的“十字”韧带,半月板。
颞下颌关节的关节盘等。
15.Case1:
在急诊科轮转时曾经遇到一例上臂刀扎伤病人,从外地转来(因为不相信当地医生),路上花费了3小时,到时病人已经神志模糊,血压70/40,脉搏细数;紧急开放静脉通道并配血,急查血色素7g左右,伤口敷料(极厚)渗血不止,打开伤口观察见伤口约10cm长,组织破坏严重,有间断的搏动性出血。
因此时病人生命体征危急,上级医生认为抢救生命为第一要务,遂决定伤口继续加压包扎,快速补液的同时紧急输血,并应用升压药物。
上述处理后患者血压维持在60-80/30-40,脉搏120-140,血氧饱和度80%左右,但是患者伤口持续渗血,于是继续加压包扎,效果欠佳。
约半小时后,患者血压脉搏迅速下降,瞳孔散大,终至心跳呼吸停止抢救无效而临床死亡。
虽然患者家属极为悲痛,但因为我们抢救积极对我们千恩万谢,并无任何不满。
虽然如此,长久以来与心难安。
回头与上级医师讨论,犯了不可饶恕的错误!
伤口内必有肱动脉主干或较大分支破裂出血,此时在开放静脉输血的同时应立即找到出血动脉迅速夹闭,患者生命或许并非无法挽回---真是痛心疾首阿!
!
自此警钟长鸣,外伤病人再未犯过任何原则性错误。
这也许就是有人说的好医生都是在许多冤魂的代价下成长起来的吧!
16.我前两天值夜班时来了位60多岁男病人.家人诉在吃晚饭时被馒头噎了然后感气促、背痛,既往否认高血压、糖尿病史,家属认为是呼吸道堵住了来看病。
就诊时我观察患者呼吸平稳,双肺听诊未闻及干罗音,心率也是齐的,就向他解释不可能是馒头噎住呼吸道了,再顺便量一下血压,吓我一跳,BP240/140mmHg,高的不得了,然后叫患者做心电图和拍胸片,用了速尿和硝苯地平片降血压,心电图是ST段改变,拍了片子回来,报告提示主动脉型心影,但我看了下胸片,该患者的主动脉结突出的非常厉害,如长期高血压的患者也可是主动脉结突出,但没有他那么厉害,我心里就有点感觉不太对劲了,再复测血压,双侧肱动脉血压均很高,还是在BP240/140mmHg左右,一点也没降,而且他又主诉后背疼痛,但一般情况还可以,我就建议再作个胸部CT排除一下有无夹层动脉瘤。
过了半个小时结果出来了,主动脉升部和降部明显增粗致4.4cm以上,伴有血栓形成,首先考虑升主动脉、降主动脉夹层动脉瘤。
看着这报告,把我吓了一跳,马上向家属告之病情严重,予急诊输液降压治疗。
并建议患者立即转院到专科医院治疗。
当中还没有立刻走,患者留在观察室输液,总算是血压控制下来了,后来转走了。
我就在担心一个是血压下不来,另一是万一动脉瘤破了,救也救不回来了。
后来想想真是后怕的,如果当时没拍胸片或者光看报告而不看片子,或者看了片子没觉得异常,而未拍CT,又或者CT申请单上不把自己的疑问写上的话,那么这么重的病肯定会漏诊,以后万一破裂肯定是我的责任了。
虽然查出来动脉瘤对患者及家人来说是不幸的,但它总会有爆发的一天。
在没破裂之前治疗,总会大大减少死亡的危险吧。
我的体会是尽管患者没有什么撕裂样疼痛的主诉,但一旦遇到血压异常升高、背部疼痛,别忘了排除动脉瘤的可能,还有要自己把片子过目一下,不要过分相信放射科医生,要相信自己的眼睛和感觉,直到自己的感觉正确为止。
如果遇上病人不理解也要坚持自己观点,尽量说服他取得患者和家属的理解配合检查和治疗。
17.男,58岁,农民。
因四肢无力2天,加重伴构音障碍1天,急诊以“脑干梗死”收入院。
既往体健。
患者2天前无明显诱因出现四肢无力,能自己行走,未经治疗,1天前行走困难加重,需人搀扶方能行走,伴构音障碍。
无头痛头晕,无视物旋转。
查体T36℃P80次/分R18次/分BP140/80mmHg呼吸困难,发绀不明显。
两肺可闻湿性罗音,心率80次/分,律齐整,腹(-)。
神清,查体欠合作,构音障碍,双侧瞳孔直径1mm,双侧光反射存在,双额纹,鼻唇沟对称,伸舌示齿不偏,舌肌震颤,无萎缩。
咽反射弱,软腭抬举差,双手指可见细微震颤。
四肢肌力III级,肌张力正常,腱反射减弱,无感觉障碍,病理征阴性。
颈软,布氏征阴性,克氏征阴性。
入院后头颅CT,MRI均未见异常。
总结:
该患者在门诊被诊断为脑干梗死主要基于以下几点:
患者为老年男性是脑血管病的好发人群;临床表现有四肢无力,构音障碍,发病较快,球麻痹。
在没有详细询问病史和仔细查体的情况下误诊就难免了。
全面检查后发现,四肢肌力III级,病理征却未引出。
发病已两天,头颅CT,MRI均未见异常。
这些用脑干梗死无法解释。
舌肌震颤,双手指细微震颤,双瞳孔针尖样大小,双肺湿罗音,呼吸困难,高度提示有机磷农药中毒,但病人否认有机磷接触史,后来化验血胆碱酯酶活力为0,再三追问方回忆起曾喷有机磷农药后用温水洗澡。
最后诊断有机磷农药中毒,并且治疗有效。
此病例启示我们正确的诊断疾病,病史的采集和仔细查体是极其重要的。
18.1、一位中年妇女说“胸闷”,问她以前有过胸闷吗?
多久啦?
她说“才一周”,因心电图正常,血压偏高,诊断为“高血压”。
其实这是一个心梗病人,已反复胸闷数年,因是下岗职工,不愿承认有病(家庭经济因素)2、一个21岁女大学生,因下腹痛半天就诊,贫血貌,坚决否认性生活史,但我怎么看都象是妇科急诊,拟“宫外孕?
”收诊,后证明的确是宫外孕。
(道德因素)3、一位七十岁的老太太,以“头晕”就诊,问她以前是否有过病,她说“没有,从来没有!
”再问她气喘过吗?
“喘过,十年前就一直喘。
”问她脚肿过吗?
“肿过,两年前肿过,不过早就好了!
”诊断为“心衰”。
(学识因素)4、一位多年糖尿病的病人,以“纳差一周”就诊,一进来就说他是“糖尿病”,一直是这样的,打打针就好!
这个病人我曾多次见过,诊断为“2型DM”,半月后症状加重,加作全身检查,这是一个肝癌伴肺转移的病人(生活习惯因素)5、一位四十岁的男性,以“头晕三天”就诊,一开始就说工作忙,没什么问题的,随便开点药就行了,再次询问还有什么不舒服?
“就是有时右边这里有点胀(右季肋区)。
”他说,问他有多久了,“半年左右吧!
”,后证实这又是一个肝癌病人。
(工作学习因素)以上事例说明,病人所说的“病史”,水份极重,可信度不足一半,急诊科由于其特殊性,其问诊水平应该高于其它科室。
急诊科的问诊,不仅要听得懂病人话中字面上的含意,还要从他(她)的表情、眼神、语气中读懂他所叙述的“现病史”。
另外,完全可加用简单的体格检查,来弥补问诊中的不足。
19.一晚送来一上消化道出血的病人,黑便三天,左侧肢体乏力两小时。
有高血压病史,因头痛服用“必理痛”,此后出现黑便,入院后查HB58克/L,头颅CT提示豆状核脑梗塞。
后经CK-MB,CK,肌钙、肌红蛋白及心电图均可确诊为心梗。
考虑NSAIDS相关性溃疡致低血容量导致心脏及脑血流灌注不足而导致心梗和脑梗塞。
所以老年人要考虑同时诱发多种疾病的可能。
20.主诉;突发颜面,眼睑浮肿一小时.
病史;一小时前口服中华跌打丸,三七片.(患者一般情况佳,全身无皮疹,无特殊不适.)
拟诊;药物过敏.
辅检;wbc,12.2x10九次方.肾功电解质正常.尿常规正常.
困惑中?
追问病史;因左胸壁皮外伤口服中华跌打丸,三七片.
查体;左胸壁心前区一5x5膏药覆盖,轻压痛.
摄胸片;左第8肋骨骨折,双侧液气胸,左右肺分别压缩至80%,90%.
恍然大悟;皮下气肿窜至颜面,眼睑!
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结局;外科会诊,住院.医生冷汗
21.患者、女性、65岁、既往有高血压病5年史,平时服用“开富特”等药物,血压控制一般。
本次以“腹痛、恶心、呕吐”入院,曾在当地卫生院就诊,考虑“急性胃肠炎”,给予抗生素等资料,随后出现胸闷、气促,逐渐加重,2小时后出现明显的呼吸困难、冷汗,面色苍白、口唇发紫等,立即转送本院。
急诊心电图及心肌酶学检查后,被确诊为急性心内膜下心肌梗死,后经多方救治综合治疗后病情逐渐好转。
后来请教了心内科主任:
心肌梗死为什么会表现出胃肠道反应?
急性心肌梗死为冠状动脉闭塞,血流中断,使相应的部分心肌因严重而持久的缺血所致。
其临床表现多为持久的胸骨后剧烈疼痛,但也有少数病人的临床表现不典型,像上面提到的患者就没有胸骨后持续疼痛的表现,而以恶心、呕吐、腹泻为主要症状,心梗病人之所以会出现呕吐、腹泻等症状,是因为心肌梗死发生时,迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低的影响,导致胃肠组织灌注不足,因此会出现胃肠道反应。
通过本病例后,我觉的,任何疾病不一定都会和教科书上写的那么经典,要注意多观察,多积累,特别是象我这样刚步入临床的,思维要广,多方面的考虑问题,不要被第一映象所束缚!
22.一病人,以右侧偏瘫入院,曾有反复发作史。
乍一看是脑血栓形成,病人拒绝CT,当让病人自已签字时,病人才去做了一个CT------结果脑出血
还有一个50岁女病人,以恶心呕吐入院。
有不洁饮食史。
血压正常。
以“胃炎”治疗8小时不见好转,又出现头晕。
当班医生去做CT以除外脑血管病,结果出乎意料------蛛网膜下腔出血。
23.以胃肠道反应为表现的心肌梗塞在临床上出现的非常多,尤其是下壁的心梗。
所以一般五十岁以上的病人,上腹痛的,我们一般要查心电图的,这是一个常规。
倒是年前见过一例病人,有点特别。
病人是一个七十余岁的老人,此次发病以右下腹痛三小时余来诊,无胸痛胸闷,无心悸心慌,无头痛头晕,未诉其他不适。
查体血压正常,病人腹痛位置在阑尾点略靠内约三厘米,无反跳痛和腹肌紧张,外科医生查过之后,开出检查,结果病人还没出诊室,就头晕乏力,站立不稳。
立即量血压,70/50mmHg,立即查心电图,提示病人下壁合并右室梗塞,立即予监护,补液,抗心律失常,但病人终于因为心源性休克和三度房室传导阻滞,阿斯综合征反复发作而死亡。
对这种以右下腹,脐水平线以下的疼痛为首发表现的心梗,这还是第一次看到。
看来在临床上,再怎么谨慎也不为过啊。
当然因为时间太短,所以也无法证实,这个病人的腹痛,是由于心梗引起的还是由于其他的原因。
24.1、六年前,我姐刚到ICU,收治了一个因工伤导致脾破裂(修补术后)、尿道断裂、双股骨骨折、失血性休克的病人,30岁。
病人是从县医院转上来的,已经在下面做了脾破裂修补术。
入ICU后治疗了一周,病情稳定,休克纠正,骨折已做手术,转到泌尿科准备进行尿道手术。
病情稳定,一周后做术前准备,早晨六点,给病人导泻,洗肠,六点半病人突然大汗淋漓,面色苍白,随即昏迷、呼吸节律变化。
当班医生立即抢救,并请ICU当班医生会诊。
ICU当班医生很年轻,考虑是低血容量性休克,可是没找到出血的地方,是不是泻得太厉害了呢?
七点半,请我姐去看看,仔细体查,发现腹部移动性浊音阳性,腹穿抽出不凝固血液,考虑脾破裂。
抢救没成功。
尸检是脾再次破裂。
——我姐说,她们医院如果遇到类似病人是一律进行脾切除的,修补术后发生再次破裂的情况比较多。
经验是:
体查一定要细致。
2、今年四月,我姐收了一个女性患者,28岁,无过敏史,分娩后三个月,正来月经,量不多。
咳嗽、流涕2天,到诊所输液,用了青霉素,可是没做皮试,刚输了半个小时就出现面色苍白、寒战、大汗,立即考虑青霉素过敏,用了地塞米松、肾上腺素后送入ICU。
急诊科的入院诊断考虑是输液反应?
过敏性休克?
我姐总觉得不象。
快速输液后血压还不稳定,用了升压药也不稳定。
仔细看,还是象个低血容量性休克。
再仔细问,患者在产后四十天就同房了,上个月就来了月经,量比较多,这个月月经推迟了一周。
再仔细体查,腹部移动性浊音可疑。
诊断性腹穿,抽到少量不凝固血液。
考虑宫外孕破裂。
立即请妇产科会诊、手术。
确诊为宫外孕破裂、失血性休克。
经验是:
问诊、体查都要仔细。
25.最常见的心电图直线原因是零线接触不好,所有导联都直线。
此外有些老年人大概是不常洗澡,皮肤干燥,角质层厚,导电效果差,心电图就做不出来,也有的是监护不出图的。
我也遇到过几次。
有个患者挨个导联试过,只有AVR出图,其他都直线,很奇怪。
这时候用酒精用力擦一擦连电极部位的皮肤,多数时候会有效,有时仍然效果不好。
所以每次遇到心电图直线的患者,我的习惯是先确认是否机器问题,再看一下患者状态,是否真的心脏停搏。
26.患者慢速骑自行
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