2医院感染管理制度.docx

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2医院感染管理制度

保定成宝医院

院感管理制度

2018年9月

1、医院感染管理制度…………………………………………………1

2、医院感染培训制度…………………………………………………1

3、医院感染管理会议制度……………………………………………2

4、医院感染控制重点项目管理制度…………………………………2

5、传染病管理制度……………………………………………………2

6、终末消毒制度………………………………………………………3

7、医院感染消毒隔离制度……………………………………………4

8、一次性使用医疗器械、器具医院感染管理制度…………………6

9、消毒药械医院感染管理制度…………………………………………7

10、医疗器械及用品的消毒与灭菌管理制度…………………………8

11、外来器械管理制度…………………………………………………9

12、消毒供应中心植入物管理制度…………………………………10

13、医院感染病例监测制度…………………………………………10

14、医院环境卫生学、消毒灭菌效果监测制度……………………11

15、紫外线灯使用监测管理制度……………………………………12

16、抗感染药物应用管理制度………………………………………13

17、医务人员手卫生制度……………………………………………14

18、医务人员职业防护制度…………………………………………15

19、医务人员利器伤报告及处理制度…………………………………1620、医务人员HIV、HBV、HCV职业暴露防护工作制度……………17

21、医院感染病例上报与控制制度…………………………………19

22、医院感染流行暴发报告与控制制度……………………………20

23、医务人员手卫生规范制度………………………………………21

24、外科手术部位感染预防与控制制度……………………………27

25、导管相关血流感染预防与控制制度……………………………28

26、导尿管相关尿路感染预防与控制制度…………………………30

27、普通病房消毒、隔离制度………………………………………31

28、隔离病房消毒隔离制度……………………………………………32

29、门诊、急诊消毒隔离制度………………………………………34

30、治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度……………35

31、产房消毒隔离制度………………………………………………36

32、母婴室消毒隔离制度……………………………………………36

33、隔离产房消毒制度保洁措施……………………………………37

34、隔离待产室消毒隔离制度及保洁措施…………………………37

35、新生儿病房消毒隔离制度………………………………………38

36、手术室消毒隔离制度……………………………………………38

37、消毒供应室消毒隔离制度………………………………………39

38、血液净化室消毒隔离制度………………………………………40

39、ICU医院感染管理制度…………………………………………40

40、口腔科消毒隔离制度……………………………………………41

41、血库消毒隔离制度………………………………………………42

42、康复科消毒隔离制度……………………………………………42

43、针灸科消毒隔离制度……………………………………………43

44、发热门诊消毒隔离制度…………………………………………44

45、肠道门诊消毒隔离制度…………………………………………44

46、洗衣房消毒隔离制度……………………………………………45

47、医院污水管理制度………………………………………………46

48、医院污物管理制度………………………………………………46

49、医疗废物管理制度………………………………………………47

50、废物处理防护措施………………………………………………50

一、医院感染管理制度

1.认真贯彻执行《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》和《消毒管理办法》等法律法规。

2.医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级监控组织，人员配备齐全并认真履行职责。

3.手术室、消毒供应室、产房、母婴同室、新生儿病房、ICU、血液透析室、急诊科、口腔科、检验科、针灸科等医院感染管理重点科室要制定可操作性医院感染制度并严格执行。

4.医院感染管理科按医院感染知识培训制度定期对医院职工进行有关医院感染知识培训。

5.制定合理使用抗生素的管理制度，做好监测和反馈工作。

6.医院感染管理科做好医院感染病例的目标性、前瞻性监测，发生医院感染的病例进行审核、登记、调查、分析。

对医院感染病例在讨论分析的基础上制定整改措施，实行医院感染管理科和相关科室的双向反馈。

7.发现医院感染流行或暴发趋势时，应立即向科主任及医院感染管理科汇报，医院感染管理科应立即现场调查，同时报告主管院长，医务科和相关部门。

二、医院感染培训制度

　　医院感染管理培训教育是通过各种形式的宣传、讲座及学术交流，对全院医护技及工勤人员进行有关医院感染知识和技能的培训，不断提高医院感染管理的道德观念，增强预防医院感染的意识和主动参加医院感染监测，控制医院感染的发生。

　　1．每年对本单位医务人员至少进行四次有关医院感染知识的普及教育工作，医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时．医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗．目的是掌握医院感染的有关知识，主动参与预防和控制医院感染的工作，并增强自我保护意识。

　　2．科室领导要定期安排有关医院感染知识学习，根据各专科病人医院感染发生情况及特点，分析本科医院感染高危因素，提出切实可行的预防措施，降低医院感染率。

　　3．提高医院感染管理专职人员的管理和业务水平．医院感染管理科定期组织业务学习或专题讲座，不断进行知识更新，掌握当前医院感染发展动态。

　　4．医院感染管理科对医院感染管理兼职监控员（医生、护士）要定期进行业务培训，讲座与交流，由医院感染管理科介绍医院感染情况。

　　5．对医院感染知识的教育情况，随时进行检查考核。

及时发现问题，针对薄弱环节再进行深入教育。

　　6．积极开展预防医院感染的学术活动，加强医院和国内外之间的学术交流。

7．医院感染管理科要对特发或暴发的意外疾病随时根据有关知识和文件精神对相关人员进行紧急培训。

三、医院感染管理会议制度

1.医院感染管理委员会每年召开会议不少于两次。

2.针对医院感染管理存在的具体问题每年召开专题会议不少于三次。

3.医院感染管理科每季度组织一次医院感染管理小组会议，总结一季度工作，提出存在问题及整改措施。

四、医院感染控制重点项目管理制度

1.严格加强对重点部门的医院感染预防与控制，包括手术部位感染、留置导尿管所致尿路感染、呼吸机相关性肺炎、血管相关性感染、血透相关感染等。

2.各科室要对手术病人、留置导尿管病人、使用呼吸机病人、深静脉置管病人、透析病人分类做好登记监测，讨论分析感染原因，制定整改措施。

3.各科室监测统计情况每月汇总上报院感科。

五、传染病管理制度

1.按照《传染病防治法》做好传染病防治工作。

2.传染病区应远离儿科、新生儿、母婴同室、ICU等病房，设单独的出入口，工作人员与病人分别有专用出入口，各行其道。

普通病房应在病区近端设隔离病房。

3.传染病门诊必须做到四固定、六分开，肠道门诊设有专用厕所。

4.传染病区内必须严格划分清洁区、半污染区、污染区，各区有明显标志，各区间无交叉。

5.不同传染病应分开安置，病室门口挂隔离标志，设有专用隔离衣，严密隔离病室入口应设缓冲间，室内设有卫生间（含舆洗、浴、厕设施），各类病人在指定范围内活动，不得互相接触，不得外出。

6.医务人员应定期体检和预防接种，有良好的卫生习惯，不留长指甲，不戴首饰；进入病房时按要求进行个人防护；私人物品不得带入传染病区；手部有皮肤破损时，接触患者必须戴手套；接触不同病种的病人需要更换隔离衣。

7.严格执行各病种消毒隔离措施。

医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房。

8.空气、物体表面及地面应常规清洁消毒，方法详见《医院消毒技术规范》。

9.病人出院、转科、死亡后必须进行严格的终末消毒，有详细记录和操作者签名。

10.传染病区应严格分区，各区的物品应分别使用。

污染医疗器械和物品均应先消毒再清洗最后消毒或灭菌。

11.传染病区的纸张、票证、出院病历、病人用物均要消毒后才能送出病区。

12.严格探视陪护制度，病情必须探视陪护者须经病区负责人同意，并指导他们防护和执行消毒隔离制度。

13.传染病人的排泄物、分泌物等必须消毒后方可倒入厕所。

传染病区的医疗垃圾和生活垃圾全部装入双层黄色塑料袋封扎密闭送焚烧炉，有详细的交接手续。

六、终末消毒制度

终末消毒制度是对出院、转科或死亡病人及其住过的病室和用物进行清洁消毒。

1.病人的终末消毒：

病人转科或出院前，需要洗澡并换上清洁衣服，个人用物经消毒处理后方可带出。

病源死亡后，用棉花将其口、鼻、耳、肛门等人体与外界通道塞住，单子包裹尸体，送太平间；传染病人用0.5%过氧乙酸棉球塞住人体与外界的通道，双层单子包裹，装入双层尸体袋中，用专车直接送指定火花场。

2.病房内的终末消毒：

①病床单位用物：

桌、椅、床、凳用含有效氯500mg/L的84消毒液擦拭，如地面、墙壁用有效氯500mg/L的84消毒液擦洗，如床单、被套等被肝炎病毒等病原微生物污染时，用含有效氯2000mg/L的84消毒液浸泡。

②布类物品：

一般病员出院后，更换床单、被套等布类物品送洗衣房清洗，床垫、枕芯、棉絮日光暴晒6小时或紫外线近距离照射30分钟。

③各种医疗用品，如湿化瓶、螺纹管、保温箱、呼吸机管道等使用后分类进行消毒，干燥保存。

④病房要通风换气，必要时紫外线照射消毒。

⑤一次性输液器、注射器用后经专人运送，进行无害化处理。

⑥一次性卫生洁具用毕，送焚烧炉处理。

⑦传染病人的生活用品需消毒处理，未经消毒处理不准带出病室。

病人用过的诊疗用品，应按先消毒、再清洗、最后灭菌（或消毒）的原则执行。

初消毒一般用含有效氯2000mg/L的84消毒液浸泡或擦拭。

病人用过的一次性物品密闭送焚烧炉处理。

⑧凡属厌氧菌菌、绿脓杆菌、破伤风等特殊病原菌感染病人用过的器械、被服均要进行双消毒，器械用毕放入2000mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟后进行常规清洗，最后再消毒或灭菌。

被服装入感染污衣袋内送洗衣房消毒和洗涤。

尽量使用一次性用品，用后连敷料装入黄色塑料袋内封扎，及时密闭送焚烧炉焚烧。

七、医院感染消毒隔离制度

　　1．医护人员接触病人前后用流水洗手（用肥皂时要保证肥皂干燥），无菌操作时应衣帽整齐。

　　2．病床应湿式清扫，坚持一床一套，用后消毒。

　　3．床头柜一桌一抹布，用后消毒。

　　4．病房地面做到每日湿式清扫。

医疗废物按本院医疗废物管理制度执行。

　　5．病人住院用品、餐具、便器应固定使用，便器每周一消毒，出院时按医疗废物处理。

　　6．病人被服每周更换一次，特殊情况随时更换。

　　7．治疗室、配餐室、病房、厕所应有专用拖布，标记明显，分开清洗，悬挂晾干。

　　8．病房每天按时通风，病人出院、转科或死亡后做好终末消毒处理，并做好记录。

　　9．进人治疗室、换药室应衣帽整齐．严格遵守无菌操作。

每天空气消毒一次，每月对空气、物表、工作人员手、冰箱内壁、呼吸机螺纹管、氧气湿化瓶生物监测一次。

　　10．换药用品一人一用一灭菌。

换药时应按清洁伤口、污染伤口、隔离伤口的顺序进行。

　　11．无菌物品专室专柜存放。

每天检查无菌物品有效期，用过与未用过物品严格分开，并有明显标记。

　　12．注射采用一人一针一管一用一灭菌。

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

　　13．凡灭菌的物品应标明品名、灭菌日期、失效日期、签名、锅号、锅次，包内放化学指标卡1一2个，包外贴有3M胶带。

　　14．置于容器中的无菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。

　　15．碘酒、酒精瓶应保持密封，每周更换并灭菌二次，标明日期。

　　16．熟悉常用化学消毒剂名称、使用浓度、方法及注意事项。

　　17．连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

湿化液应用灭菌水，每日更换。

18．体温表一人一用一消毒，消毒后放于清洁垫上备用。

　　19．特殊感染的器械用后均要先消毒后清洗。

浸泡消毒器械一律用高效消毒剂，打开关节，全部浸没，一般感染的器械不需要先消毒。

　　20．各科室产生的医疗废物按照《医疗废物分类目录》分类收集，装入黄色塑料袋内，有效封口，并贴有中文标签，上有科室名称、产生垃圾时间、垃圾种类及须特别说明等，有专人回收，做好数量或重量记录，并与回收人双签名。

　　21．凡用手接触或可能接触病人血液、体液、分泌物排泄物时须戴手套。

　　22．病人之间不能交叉使用仪器，在病人使用后一定要消毒清洗。

　　23．传染性引流液、体液等均需消毒后排入下水道。

24．传染病人应尽量使用一次性用品。

所有输血输液系统应保持密闭，特殊抢救情况例外。

八、一次性使用医疗器械、器具医院感染管理制度

1.医院所用一次性使用医疗器械、器具必须由器械科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2.器械科采购一次性使用医疗器械、器具，按国家规定查验证件，证件齐全才可进货。

①一次性使用医疗器械、器具应索取以下证件、复印件：

《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》及《产品制造认可证》或注册登记表。

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》及《注册登记证》。

《医疗器械经营企业许可证》（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件），验看销售人员的身份证并索要其身份证复印件。

生产企业和经营企业的营业执照。

各级授权委托书原件。

②消毒器械需索要以下证件的复印件

《医疗器械经营企业许可证》《医疗器械生产企业卫生许可证》《医疗器械产品注册证》及《注册登记证》。

卫生部《卫生许可证批件》及其附件。

验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件

生产企业和经营企业的营业执照。

各级授权委托书原件。

3.管理要点

①每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识与失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

②医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次货与货的日期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单位、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、注册证号和/或卫生许可证号、卫生许可证批件号，供需双方经办人姓名等。

③物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放到使用科室。

④科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

⑤使用时若发生热原反映、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采样部门。

⑥医院发现不合格产品或质量可以产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

⑦一次性使用医疗用品用后按医疗废物处理，禁止重复使用和回流市场。

⑧医院感染管理科须履行对一次性使用医疗器械、器具采购的审核及监督检查职责。

九、消毒药械医院感染管理制度

1、医院感染管理委员会负责对全员使用的消毒灭菌药械进行检查监督管理。

2、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。

3.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、医院自配消毒药剂必须严格按照无菌技术操作技术和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

十、医疗器械及用品的消毒与灭菌管理制度

1.应根据医疗器械、物品危险程度分类，选择清洗、消毒、灭菌处理方法。

耐高热的器械、器具与物品，应首选物理消毒与灭菌方法。

2.需要消毒灭菌的医疗用品各科室使用清水冲洗后统一集中回收到供应室清洁、消毒、干燥、上油、检查、包装、灭菌、发放。

3.需要消毒的医疗用品各使用科室要做到一人一用一消毒，使用

后统一集中回收到供应室清洁、消毒、干燥、发放。

4.特殊感染病人污染的器械、器具与物品，应先消毒，在清洗、消毒和（或）灭菌。

阮毒体感染病人污染的器械、器具与物品，应先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟，再按照一般污染器械的清洗、消毒和灭菌的程序进行处理。

甲类（霍乱、鼠疫）及按甲类管理的乙类（肺炭疽、SARS、高致病性禽流感）传染病病人污染的器械、器具与物品，使用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒不少于30分钟，再按照一般污染器械的清洗、消毒和灭菌的程序进行处理。

5.供应室对清洗后和灭菌后的物品应做质控监测和追溯管理，保证灭菌物品合格率100%，不合格的灭菌物品不能发放。

6.科室使用无菌物品前应认真检查是否合格，如有疑问应退回供应室重新灭菌。

常用物品的消毒与灭菌

物品

消毒与灭菌法

备注

体温表、止血带

体温计使用后，在清洁的基础上用75%乙醇或500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净，干燥保存。

血压计袖带

有污染时以清洁剂与水清洁。

若被血液、体液污染时应在清洁的基础上用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，晾干备用。

听诊器

在清洁的基础上用75%酒精擦拭消毒。

开口器、舌钳子、压舌板、扩阴器

先清洁去污，擦干，再进行压力蒸气灭菌后保存备用。

须一人一用一灭菌，或者是使用一次性的。

氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、雾化器的螺纹管

在清洁的基础上，用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，清水冲净，干燥封闭保存。

遇分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽杆菌、肝炎病毒等感染病人污染的器具，应先使用含有效氯2000mg/L消毒剂浸泡30-60分钟，清水冲净，干燥封闭保存。

连续使用的器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。

卫生洁具的消毒

采用一次性便盆、痰盂患者固定专用

无菌镊、碘伏等容器

在清洁干燥的基础上，采用高压蒸气灭菌

每周更换灭菌2次，干镊子罐4小时更换1次，必须注明启用日期、时间、开启人姓名

墩布及污染地面的消毒

1.采用消毒过的墩布拖地

2.墩布可用500mg/L的含氯消毒液浸泡10-20分钟，然后清水洗净，凉干备用。

呼吸机的消毒

呼吸机主机表面日常用湿布擦拭保洁，严重污染可用75%的酒精擦拭消毒。

湿化液每24小时更换一次。

污染车辆和担架的终末消毒

1.高强度紫外线灯照射1小时。

2.500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

十一、外来器械管理制度

1.手术室使用外来骨科手术器械必须从有《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或有《医疗器械经营许可证》的经营企业租用。

2.外来骨科手术器械由手术室专人接受后校对、清点并检查其性能、功能是否完好，无误后做好登记，然后交供应室清洗灭菌。

3.供应室接手术室交来的外来器械后，按规定要求认真清洗、灭菌，保证器械灭菌质量，做好监测。

4.外来手术器械使用完毕要严格按照手术室消毒隔离制度进行术后清洗消毒，之后方可取走。

十二、消毒供应中心植入物管理制度

1.手术室使用的植入物，由手术室专职护士与厂家器械商进行清点与交接。

2.手术室护士清点核实无误后做好标识，送消毒供应中心，并做好交接登记。

3.由消毒供应中心进行压力蒸汽灭菌，同时随锅做生物监测，待生物监测合格后方可发放。

如紧急情况使用，由手术室通知供应室，并在生物监测中加用第五类化学指示物（爬行卡），第五类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。

4.将无菌植入物下送到手术室。

十三、医院感染病例监测制度

（一）医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

（二）医院应采取前瞻性监测方法进行综合性监测。

　　1．医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存．特殊情况及时汇报和反馈。

　　2．医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。

　　3．医院应开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。

　　（三）医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。

　　1．开展1一2项目标性监测。

　　2．监测目标应根据本院特点，医院感染的重点和难点决定。

　　3．对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

　　4.应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施，年终应有总结报告，监测结束，应有终结报告。

（四）医院感染发病率应低于8%;一类手术切口感染率低于0.5%；医院感染漏报率≤20%

十四、医院环境卫生学、消毒灭菌效果监测制度

1.各科室必须按《医院感染管理规范》要求，对消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率必须达100%，不合格物品禁止使用。

采集标本方法正确，及时送检。

2.手术室、产房、母婴同室、ICU、供应室无菌区、新生儿室、各科处置室、治疗室和烧伤病房等重点科室每月进行一次空气、物表、工作人员手的细菌学监测，不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及致病性微生物，产房、母婴同室、新生儿室物体表面与工作人员手不得检出沙门氏菌。

3.使用中的消毒剂每季进行一次细菌培养，细菌含量≤100cfu/L,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月进行一次细菌培养，不得检出任何微生物。

含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测浓度一次，戊二醛浓度监测每周1-2次。

专职人员每月抽查。

4.非一次性的镊子罐、消毒液容器每周灭菌两次，有灭菌效果显示、灭菌日期、品名、操作者、开启日期、失效日期。

5.科室经高压灭菌的物品在有效期内使用，有化学指示胶带显示灭菌效果和时间。

6.各科紫外线灯管强度每季度监测一次，并做好日常监测和记录。

7.供应室高压锅每锅进行工艺监测（包括锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者签名等），每包化学监测，每周生物监测，预真空压力灭菌器，每天灭菌前进行B-D试验，合格后方可使用，供应室灭菌后物品专室专柜存放，在有效期内发放。

8.每月对血液透析室出、入透析器的透析液进行监测，当疑有透析液污染时，应增加采样点，如原水口、反渗出水口、透析液配液口等，并及时进行监测，结果符合标准才能进行