博州蒙医医院恶性肿瘤登记报告工作方案.docx
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博州蒙医医院恶性肿瘤登记报告工作方案.docx
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博州蒙医医院恶性肿瘤登记报告工作方案
关于印发博州蒙医医院2015年恶性肿瘤登记报告
工作方案的通知
医院各科室:
根据省、市卫计委及疾控中心的指示要求,为了准确掌握恶性肿瘤的发病和死亡数据,及时掌握其流行动态及趋势,深入探索其病因基础,并为卫生行政部门调整预防控制策略提供科学依据,现将《博州蒙医医院2015年恶性肿瘤登记报告工作方案》(详见附件)印发你们,请认真执行。
2015年3月5日
附件:
博州蒙医医院2015年恶性肿瘤登记报告工作方案
根据《关于印发博乐市2015年恶性肿瘤登记报告工作方案(试行)的通知》(博市慢创办发﹝2015﹞1号)文件要求,为准确地掌握博乐市恶性肿瘤发病动态和流行规律,深入探索其病因基础,为今后恶性肿瘤预防控制策略和防治措施提供科学依据,特制定本方案。
一、目的
㈠建立来本院就诊患者恶性肿瘤病例监测系统;
㈡了解肿瘤新发病例的流行趋势和分布特征;
㈢评价和考核肿瘤防治效果;
㈣为肿瘤病因和防治研究提供基础资料和线索。
二、工作内容与要求
㈠责任报告人
各临床科室、门诊、急诊科及辅助诊治的医务人员均有义务对所检查、诊断、治疗、随访管理的肿瘤患者进行报告。
首诊医生为恶性肿瘤报告的责任报告人。
㈡登记报告病种
凡在我院诊治的博乐市户籍人口中所有恶性肿瘤及中枢神经系统良性肿瘤。
㈢登记报告内容
基本项目:
包括姓名、性别、年龄、出生日期、居住地址、肿瘤名称、肿瘤具体部位(亚部位)、诊断日期、诊断单位、诊断依据、死亡日期。
㈣填报要求
⒈凡具有博乐市户籍,在我院门诊、病房或通过健康体检、疾病普查等方式发现的,经临床或病理、CT/MRI、B超/彩超等检查确诊的当年新发病例,均应填写居民肿瘤病例报告卡。
⒉对肿瘤复发和转移病例,若原发漏报,应予以补报,并需注明原发部位及首次诊断日期。
⒊若同一患者先后出现两次原发癌,须分别进行填报。
⒋因肿瘤死亡的病例。
⒌每个肿瘤病例来我院就诊时,不论已由外单位确诊或在诊治期间由本单位作出确诊,均需填报。
⒍对在我院首次确诊的肿瘤病例,有门诊或住院医生填写报告卡,并在其门诊或住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断报告”印章。
⒎各临床科室、门诊、急诊、体检中心、病案室等部门设立《博乐市居民恶性肿瘤发病登记册》或相应的电子文档,《博乐市居民恶性肿瘤发病登记册》(或相应电子文档)应妥善保管,以备核查。
⒏报告卡、登记册的填写字迹要清楚、内容填写要完整、无缺项、漏项。
三、登记报告程序
肿瘤病例登记上报工作实行“一卡一册”制度,即《恶性肿瘤病例报告卡》和《博乐市居民恶性肿瘤发病登记册》。
㈠门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时,负责诊治的医师应立即填写《恶性肿瘤病例报告卡》。
㈡住院部各科室是肿瘤新病例资料的重要来源。
科室诊治医师在检查入院患者病史时,应注意在门诊已确诊的恶性肿瘤患者是否已经报告,对未报告者应立即补报。
对住院后才确诊的肿瘤病例应及时填写报告卡,并在病历首页上加以标记。
㈢若发现过去报告有误,需要更正时,应按新的诊断另行报告。
㈣病案室是医院内最重要的肿瘤病例资料保存和防止或减少肿瘤病例漏报的部门。
医务科和病案室的工作人员通过定期查阅病史和病例索引,以发现在门诊和病区漏报的病例,并及时帮助或督促补报。
㈤医院内的CT、放射、超声、检验等诊断部门的检查记录是提供肿瘤新病例线索的重要依据。
医务科要和上述部门定期联系,核对记录,防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。
㈥各科门诊和病房应设专人负责每日报卡的收集、整理和核查,在科内登记在《恶性肿瘤病例报告卡》后,将卡片及时交医务科。
㈦医务科相关工作人员负责收集全院报卡、登记册,对本院上报的肿瘤卡进行补充、完善、整理和剔重,并于3日内审核有关科室的报告结果的准确性。
诊断结果的报告不超过10日,死亡病例按照要求上报。
每月5日前将上月的本院所有《报告卡》集中报送市疾病预防控制中心。
四、肿瘤病例的随访
采取主动随访,了解肿瘤病例的生存情况。
医院各科室发现疑似恶性肿瘤的患者上报时,必须留存患病亲属的联系方式,并上报肿瘤病理专职人员。
专职人员对未在医院住院治疗的患者进行跟踪访视。
访视的方式一般为上门访视,时间间隔可根据病人的生存状况确定,但至少1年一次。
通过访视可了解病人的生存状况、居住地址和户口地址变迁等状况,还可收集病人进一步诊断、治疗、转移、复发等情况,并可为病人提供生活起居指导、定期医学监护提醒等基本卫生服务。
五、质量控制
1.要求基本项目齐全不漏。
除了各项基本的填报项目应齐全不漏外,对更正诊断病例要及时体现更正诊断及依据;死亡病例须再报死亡日期等信息。
并要求上下一致,前后一致(新病例与死亡病例之间)。
一旦发现同一病例信息不符合之处,应马上作核对或随访。
2.要求肿瘤登记信息准确。
要注意避免重报、多报、误报。
不马虎潦草,也不弄虚作假。
重报是指肿瘤病人由于经多个医院多次检查治疗或有多个住址,用多个姓名等原因,出现多次报告,造成重报。
多报是由于把登记范围以外的肿瘤病人列入统计资料内,高估登记肿瘤发病率。
误报是指非恶性肿瘤而报告为恶性肿瘤或是恶性肿瘤报为其它疾病。
3.要求肿瘤登记报告及时。
各科室发现肿瘤(包括随访确诊的)患者后应在24小时内进行报告,诊断结果的报告不超过10日,医务科于3日内审核有关科室的报告结果的准确性。
4.定期开展漏报调查,杜绝漏报。
漏报调查每季度进行一次。
漏报是指肿瘤病例而未做登记。
肿瘤资料的漏报现象反应了资料的完整性问题。
应覆盖医院3月内所有的住院和门诊病例。
对住院病史不仅要核对第一诊断还应检查第二、第三诊断有关恶性肿瘤的所有病史;对于CT、放射、超声等能提供市上的检查科室,要检查医院日常性的内部质控记录,并对明确诊断的病例进行核对,尤其是门诊病例。
在漏报调查中发现的漏报病例或环节问题应及时进行反馈和追踪,并完成漏报调查报告。
要求漏报率<5%。
附件1.肿瘤登记报告工作领导小组
附件2.博乐市居民肿瘤病例报告卡
附件3.博乐市居民恶性肿瘤发病登记册
附件4.肿瘤病例报告流程
附件5.肿瘤登记报告制度
附件6.肿瘤登记管理制度
附件7.肿瘤登记自查自纠制度
附件8.肿瘤登记报告培训制度
附件9.肿瘤登记报告奖惩制度
附件1:
成立博州蒙医医院肿瘤登记报告工作领导小组
因工作需要,经院务会研究决定,成立博州蒙医医院肿瘤登记报告工作领导小组,成员如下:
组长:
×××院长
副组长:
×××副院长
×××副院长
成员:
各科室主任
办公室设在医务科,由×××副院长担任办公室主任,医务科×××主任负责日常事务工作。
附件2:
行政区划代码:
□□□□□□市编号:
ICD-10编码:
ICD-0编码:
博乐市居民肿瘤病例报告卡
门诊号身份证号码:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住院号
家庭电话
更正诊断报告栏
患者姓名
出生年月年月日
(原报告诊断有误时填写)
民族性别年龄
婚姻状况
职业(具体到工种)
工作单位
原诊断
户口地址区(市)街道(乡镇)
原诊断日期
实际居住地址区(市)街道(乡镇)
诊断根据:
(在□内作“√”)
(如与户口所在地不同者请填写)
诊断(部位)
临床
1
病理
(继发)
6
病理学类型
X线□超声波□
内窥镜□CT□
2
病理
(原发)
7
(如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)
病理号
确诊时期别TNM0-Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定
首次诊断日期 年月日
生化□、免疫□
4
不详
9
报告医师
报告日期年月日
细胞学□、血片□
5
死亡
补发病
0
死亡日期年月日
根本死因
附件3:
博乐市居民恶性肿瘤发病登记册
编号
姓名
性别
年龄
(周岁)
具体居住地
工作单位
诊断
确诊日期
最高诊断单位
死亡日期
死亡原因
备注
说明:
1.本表供医院慢病管理人员登记恶性肿瘤病例,请详细填写姓名、居住地、工作单位等项目,以便核对。
2.诊断单位:
①省级医院②市级医院③县(区)级医院④乡级医院⑤其他⑥不详。
3.死亡原因:
不一定为肿瘤。
附件4:
博州蒙医医院
肿瘤病例报告流程
附件5:
博州蒙医医院
肿瘤登记报告制度
一、肿瘤登记报告实行首诊报告责任制。
发现恶性肿瘤与神经系统良性肿瘤病例,首诊医生立即在《博乐市居民恶性肿瘤发病登记册》上进行登记,并填写《居民肿瘤病例报告卡》,24小时内将报告卡送网络直报员。
二、发现肿瘤死亡病例,立即在《博乐市居民恶性肿瘤发病登记册》上进行登记,并填写《居民死亡医学证明书》,24小时内送网络直报员报告。
三、登记册与报告卡填写内容完整、规范,字迹清楚。
因责任心不强造成错报、误报、漏报等引起不良后果,由责任人承担。
触犯相关法律法规,承担法律责任。
四、未经门诊直接住院的肿瘤病例,由住院部经治医生填写《博乐市居民恶性肿瘤发病登记册》和《居民肿瘤病例报告卡》,并将报告卡及时送网络直报员。
住院部发现死亡病例,经治及时填写《居民死亡医学证明书》,24小时内送网络直报员报告。
五、CT、放射、超声、检验等科室确诊的肿瘤病例,及时将结果报告给临床医生,由首诊医生填写《博乐市居民恶性肿瘤发病登记册》与《居民肿瘤病例报告卡》并及时报告。
六、对于已经报告的肿瘤病例与死亡病例,首诊医生应在其门诊或住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断报告”印章。
七、肿瘤登记报告人员每月5日前将上月的肿瘤卡片和月报表送市疾控中心。
附件6:
博州蒙医医院
肿瘤登记管理制度
一、确定科室人员分工,明确各自职责。
制订肿瘤登记报告管理细则,完善激励机制,订立奖惩办法。
二、组织实施医务人员肿瘤登记报告的业务培训。
三、监管肿瘤登记报告流程。
包括登记、报告、收集、审核、上报、订正(查重)工作,发现问题及时解决。
四、每月1日至4日,对肿瘤登记报告进行自查自纠,汇总相关数据,对照相关制度进行奖惩。
对检查中发现的漏报肿瘤病例,督促医生填写报告卡交网络直报员补报。
五、每月通报情况,包括肿瘤登记报告动态,迟报、漏报的检查情况,以及相关的奖惩结果。
六、年终做好检查,写出工作总结,提出改进措施。
七、接受上级检查,配合市疾病预防控制中心调查处理相关工作。
附件7:
博州蒙医医院
肿瘤登记自查自纠制度
一、肿瘤登记漏报的自查自纠由肿瘤登记报告领导小组负责组织,医务科具体负责实施。
二、检查内容为各科室的各种登记资料、住院病历的新发恶性肿瘤病例名单。
三、每次检查前发放自查自纠的通知与相关表格。
医务人员知晓肿瘤登记漏报自查自纠的整个流程。
四、肿瘤登记报告领导小组全程监督检查工作的全过程,适时提供指导,对一些项目填写不齐或缺项错项的表格责成原科室重填。
审核合格后将相关表格交肿瘤登记报告人员。
五、肿瘤登记报告人员负责相关表格的汇总,将查出的漏报病例及时上报。
将对各科室进行奖惩的表格交肿瘤登记报告领导小组执行。
六、肿瘤登记报告领导小组严格执行奖惩制度,严禁讲私情,做到令行禁止,及时将奖惩结果通报全院。
七、检查后,相关资料交肿瘤登记报告人员保管。
八、肿瘤登记漏报自查自纠每季度开展一次。
附件8:
博州蒙医医院
肿瘤登记报告奖惩制度
一、奖励规定
㈠肿瘤登记报告奖惩按科室、个人责任划分进行落实。
㈡全年度肿瘤登记报告管理:
奖励临床先进科室500元
奖励病案室500元
奖励医务科500元
登记报告人员每例奖励10元
二、处罚规定
㈠全年未参加本院及上级有关培训的,处罚100元。
㈡凡漏报、迟报肿瘤病例,根据自查自纠结果,处罚每一例责任人10元。
漏报、迟报月累计超过3例,扣除责任人100元,通报全院。
㈢填写信息不准确、漏项、书写不规范等扣登记报告人员每10元。
附件9:
博州蒙医医院
肿瘤登记报告培训制度
一、肿瘤登记报告人员和有关行政领导积极参加各种有关肿瘤登记报告知识培训,全面了解有关规章制度。
二、对全院医务人员每年至少进行一次肿瘤登记报告相关知识培训。
三、培训内容主要包括:
肿瘤病例诊断、登记、报告及死因监测等。
四、肿瘤登记报告管理人员和肿瘤登记报告人员必须接受上级疾控部门的培训,经考试合格后方可上岗。
五、新入院医生和实习生必须进行肿瘤登记报告相关知识培训,经考试合格后,方可上岗。
六、拒绝参加培训者按有关制度处置。
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- 关 键 词:
- 蒙医 医院 恶性肿瘤 登记 报告 工作方案