江苏省平安医院考核评价标准试行.docx

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江苏省平安医院考核评价标准试行

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江苏省平安医院考核评价标准（试行）

目标

内容

要求

考评

办法

责任部门或单位

标准分

扣分标准

实

得

分

1、医疗执业环境明显改善（7.5分）

1-1医院积极组织创建活动。

1-1-1成立创建活动组织。

查阅资料

医院

1

未成立组织不得分；组织不健全扣0.5分

1-1-2有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。

查阅资料

医院

1

无方案不得分；方案不完整扣0.5分；不落实倒扣1分

1-1-3工作人员明确创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。

查阅资料，现场考查（抽考相关职能科室人员及工作人员5～10人）

医院

1

目标和任务不明确不得分；发现1人不知晓扣0.5分

1-2执业环境改善已见成效。

1-2-1年度内未发生封堵、冲砸医院，殴打医务人员的事件。

查阅资料、现场了解

公安、医院

2

未设不得分，发生1起扣1分

1-2-2年度内新闻媒体未进行过不符合事实、不符合医学规律而导致不尊重医院、不尊重医务人员的报道。

抽查当地主要新闻媒体报道（电脑搜索）

宣传

2

发现1个案例扣1分

1-2-3医院按规定发布医疗广告

查阅报刊等资料，现场察看

医院

0.5

发现医院发布违规广告倒扣0.5分

2、医疗服务质量明显提高（21分）

2-1医德医风规范、医疗法律、法规、规章、制度教育到位。

2-1-1大力开展医德医风和法律法规培训教育，按卫生厅《医院评价标准与细则（试行）》对医德医风及法制教育的评价项目要求得分率≧95%。

按《医院评价标准与细则（试行）》相关项目进行考评

卫生、医院

2

得分率每少3%扣1分

2-2基础管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗费用达标。

2-2-1基础管理（含核心制度、岗位职责等）、质量（含“三合理”与医疗文件书写质量等）、服务（含流程、环境、人性化服务等）、安全（含隐患排查，差错、事故防范等）、费用（含价格、费用公示、药占比、平均门诊与住院费用等）等，按省年度省医院管理年活动考评细则，要求得分率≧90%。

按医院管理年活动考评细则进行考评

卫生、医院

6

得分率每少2%扣1分

2-3患者安全评估达标。

2-3-1按卫生部医政司指导中国医院协会下发的年度患者安全目标，通过行业评估达标。

依据《患者安全评估标准》进行行业评估与考评结论

卫生、医院

3

不达标不得分

2-4贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》、《计量法》，加强药品、医疗器械管理。

2-4-1所有仪器设备符合国家环保、卫监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。

查阅资料、现场察看

医院、药监、质监

3

做不到不得分

2-4-2健全落实药品和医疗器械采购、使用与管理制度。

查阅资料、现场考核

卫生、医院、药监

1

无制度或不落实不得分

2-4-3健全落实药物不良反应监测制度。

查阅资料、现场考核

医院、药监

1

无制度不得分，执行不全面扣1分

2-4-4严格执行卫生部处方管理办法。

随机核查处方、现场考核医、药人员

卫生、医院

1

有一项不符合扣1分

2-5严格技术准入制度的情况。

2-5-1严格实施手术分级分类管理。

抽查任意两天手术了解分级分类管理情况

卫生、医院

2

一项做不到扣2分

2-5-2严格执行技术准入法规、规章和医院内部技术准入制度。

查阅相关资料，现场调查了解

卫生、医院

2

有一项未执行不得分

3、医院周边安全状况明显好转

（12分）

3-1医院周边安全监管有力。

3-1-1公安、城管、市容等部门，加强对医院周边流动人口、暂住人口和出租屋、旅馆、招待所的管理，排查并消除各种治安隐患，防止违法犯罪分子隐匿其中。

现场走访、实地考察

公安、城管、市容

2

做不到不得分

3-2医院周边交通安全设施与秩序良好。

3-2-1交通绿色通道畅通。

现场走访、实地考察

公安

1

一项做不到扣1分

3-2-2人车分流，主出、入口交通秩序良好。

现场走访、实地考察

公安

1

一项做不到扣1分

3-3相关部门强化医院周边煤、油、气、电设备的管理，及时拆除违章建筑、取缔违法摊点。

3-3-1煤、油、气、电设备的管理到位，责任明确。

实地考察、现场考评

公安、城管

1

一项做不到扣1分

3-3-2周边无违章建筑及违法摊点。

实地考察、现场考评

公安、城管

1

一项做不到扣1分

3-4经常分析医院及周边地区违法犯罪活动的特点和规律，加强巡逻守护，严密防范。

3-4-1警务与保卫人员掌握犯罪活动特点和规律，防范措施落实，无侵害医务人员、患者及其家属人身财产安全的案件发生。

查阅资料、现场调查了解

公安、医院

2

做不到不得分

3-5定期组织开展医院及周边地区治安秩序整治。

3-5-1医院及周边地区治安秩序良好。

核查资料与明察暗访结合

公安、城管、医院

2

做不到不得分

3-5-2无“医托”、“号贩子”和散发、张贴虚假医药印刷品广告等违法行为。

医院没有雇用“医托”的行为。

核查资料与明察暗访结合

工商、公安、卫生

2

第一项做不到不得分；有雇用“医托”行为的，倒扣2分

4、医院内部医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患明显减少

（16分）

4-1建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。

建立健全医患纠纷预防和情况研判机制,确保不发生因医患纠纷出引发重大突发事件和群体性事件。

4-1-1医患纠纷处置组织体系完整，制定医患纠纷处置流程图并认真实施；有接待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时，责任明确，处置得当，记录翔实。

查阅资料，现场考查

医院

2

组织体系不完整扣1分；投诉处置不得当扣1分

4-1-2有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。

对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。

查阅资料及记录

医院

1

无措施或不落实扣1分；成效不显著扣0.5分；未建立研判机制倒扣1分

4-1-3及时上报医疗事故和重大医疗过失。

查阅医疗纠纷登记本（依据省或市级医学会鉴定结论）结合现场了解

医院、省和市级医学会

1

未及时上报1例扣1分；隐瞒不报1例倒扣2分

4-1-4没有发生“医闹”事件。

查阅资料、走访了解

公安、医院

1

发生一起不得分

4-2有安全管理措施并能落实。

4-2-1制定医院内部重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措施，加强对压力容器、配电设施、易燃易爆物品、毒、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。

查阅资料，现场考查

卫生、医院

2

无相关安全管理制度不得分；未落实相关管理措施不得分；发生不良事件不得分；措施不得力扣1分；无自查记录扣1分；发生危险品流失事件倒扣2分分。

4-2-2有创建平安医院、平安科室的培训计划、考核的制度，并认真落实。

查阅资料

医院

1

无培训计划、考核不得分；落实不到位扣0.5分

4-2-3制定各类消防安全管理制度，落实安全生产责任制，开展经常性的安全检查，及时整改消除内部安全隐患。

查阅资料，现场考查

卫生、医院

1

无管理制度或责任制不落实不得分；无安全检查记录扣1分；发现一处安全隐患扣1分

4-2-4认真贯彻《保密法》，切实做好保密工作。

查阅资料，向有关部门核实

卫生、医院

1

无相关保密措施不得分；发生泄密事件不得分

4-2-5有防范、惩治邪教势力和非法组织活动的措施并加以落实，本单位无类似组织存在。

查阅资料

卫生、医院

1

无措施或措施不到位不得分；有类似组织存在倒扣2分

4-3应对突发公共事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实。

4-3-1有突发公共事件和突发公共卫生事件的应急预案，能及时应对和处置，对重大突发事件发生早期能妥善处理。

查阅资料，实地调查（结合平时抽查）

卫生、医院

1

无相关预案不得分，预案不完整扣1分，处置不及时扣1分

4-3-2定期组织应急演练,并有总体评价、改进措施。

查阅资料，现场随访

医院

1

无演练记录不得分；无评价、改进措施扣0.5分

4-4刑事、治安等案件明显减少。

4-4-1医院内部刑事案件明显减少。

根据记录、调查和有关部门认定

医院

1

发生刑事案件不得分

4-4-2院内盗窃等治安事件明显减少。

根据记录、调查与有关部门认定

医院

1

治安事件与上年度同期相比不下降不得分

4-4-3建立预防职务犯罪的组织领导机构和完善的制度，未发生职务犯罪。

查阅资料，根据有关部门认定

卫生、医院

1

未建立组织领导机构不得分；制度不完善扣0.5分，发生职务犯罪不得分

5、医院治安防控能力明显增强

（9分）

5-1内部治安保卫组织健全。

5-1-1建立健全治保会、保安（护院队）、义务消防队等群防群治组织。

二级以上医院设立专职保卫机构。

查阅资料，现场随访

医院

1

未建立或职责不明确不得分

5-2重点要害部位的管理和技术防范。

5-2-1二级以上医院技防建设符合省规范要求

现场考查

医院

3

无相关设施不得分；设施不健全扣1分

5-2-2重点要害部位防火设施齐全、规范，自动报警系统完好。

现场考查

医院

1

无相关设施不得分；设施不健全扣0.5分

5-2-3财务部门、药（库）房、放射源等重点部位防盗报警设备安装率100%并与110联网。

查阅资料、现场考查

医院

1

无相关设施不得分；设施不健全扣0.5分；未联网扣0.5分

5-3加强与基层社区组织、公安派出机构的联系与合作。

5-3-1二级及以上医院设立警务室。

现场考查

公安、医院

1

未设立不得分

5-3-2重大突发事件的处置流程中有警方参与。

查阅资料

公安、医院

1

未参与不得分

5-3-3与辖区街道、公安机关关系和谐，经常性开展交流、联谊活动。

走访调查

医院

1

不和谐不得分

6、医患关系更加和谐

（12分）

6-1加强医患沟通，医患沟通的组织与制度建设完善，落实到位。

6-1-1成立专门的医患沟通组织，建立医患沟通制度，职责明确、有效开展沟通活动，做到关口前移，重在预防。

查阅资料、现场了解

医院

2

未成立专门的医患沟通管理组织和制度各扣1分。

职责不明确或活动不正常扣1分，效果不明显扣1分

6-2实行院务公开，医院的科室、专家、诊疗特色、价格、收费标准、住院费用、单病种费用，门诊患者人均费用等信息及时公开。

6-2-1利用宣传版面或网站介绍医院科室、专家、诊疗特色等信息。

现场察看

医院

2

每缺少1项扣1分

6-2-2公示收费项目价格，及时提供患者住院费用信息。

现场察看与调查

医院

2

每缺少1项扣1分

6-2-3适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。

现场察看

医院

1

每缺少1项扣1分

6-3维护患者的知情同意权、尊重病人权益（重点是：

人格尊重权、诊疗服务知情同意权、参与权、选择权，隐私权、以及员工教育）。

6-3-1手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前100%并获得患者书面知情同意。

查阅资料和医疗文件、现场调查

医院

2

发现1例不符合要求扣1分

6-3-2医院开展临床研究、调查和试验符合法律法规要求，在临床研究、调查和试验前，对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用作出明确交待，获得患者书面知情同意。

查阅资料

医院

1

有1项不合格扣1分

6-4患者对医疗服务综合满意度达标

6-4-1患者对医疗服务综合满意度≧85%。

现场考核（可用管理考评数据）

医院

2

降低1个百分比扣0.5分

7、医患纠纷调处机制逐步完善

（10分）

7-1在司法行政机关指导与协调下在县（市、区）人民调解委员会中建立专业性医患纠纷人民调解委员会，下设调解中心。

7-1-1在县（市、区）人民调解委员会中建立专业性的医患纠纷人民调解委员会。

查阅资料、现场察看

司法、卫生

2

未成立医患纠纷人民调解委员会扣1分

7-1-2医患纠纷人民调解委员会下设医患纠纷调解中心，经费等工作条件有保障。

查阅资料、现场察看

司法、卫生、保监、保险公司

2

未建有医患纠纷调解中心扣1分，经费等工作条件保障不到位扣0.5分

7-2在有关部门配合下,依法引导医患双方以人民调解的方式处理医患纠纷。

7-2-1医患纠纷调解中心对医患纠纷进行调解，防止和减少矛盾激化。

现场查阅调解记录

司法

1

未做到扣1分

7-3卫生主管部门和保险公司积极推行医疗责任保险制度，医院参加当地医疗责任保险。

7-3-1医院配合所在地参与医疗责任保险的保险公司开发和完善医疗责任保险险种。

向相关部门了解、核实

医院、保险公司

1

没有则扣1分

7-3-2医院参加医疗责任保险。

查阅医院参加各种形式的医疗责任保险的协议或保单

医院、保险公司

4

未参加扣2分

8、建立平安医院建设的长效机制

（12.5分）

8-1建立健全以医院为主体，以制度建设为核心，多部门共同参与的创建工作长效机制。

8-1-1将创建工作纳入本地政府社会治安综合治理和平安创建的整体规划和考核指标体系，有措施、成效。

查阅资料、调查了解

综治

1

未纳入不得分，措施不力或成效不显扣1分

8-1-2政府相关职能部门和宣传、司法机关等，按《关于开展平安医院创建活动的意见》（以下简称《意见》）要求履行职责，并能提供有效案例。

查阅资料、核查提供的案例

协调小组各成员单位

1

有1个部门不能履行职责扣0.5分；应有案例提供，而未提供案例的每个部门扣1分

8-1-3坚持执行医疗事故预防制度和处理预案，定期举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座一年2次，卫技人员听课率达到90％。

查阅资料和举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座的台帐

医院

1

每缺少1项扣1分

8-1-4坚持执行影响医疗效果和医患关系的不良事件报告制度，健全完善报错纠错机制与体系。

查阅科室和管理部门的不良事件报告处理记录及现场调查了解

医院

0.5

每缺少1项扣1分

8-1-5二级以上医院警务室、投诉接待室，工作长期运转正常，并有实时录像和同步录音装置。

现场察看与调查了解

公安、医院

1

没有则扣1分

8-1-6制定有防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性事件等应急处置预案，并定期组织演练。

查阅资料

医院

0.5

没有扣1分，不完整扣0.5分，未组织培训扣0.5分

8-1-7定期进行年度患者安全目标评估，召开医疗安全会议。

查阅原始记录，医院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施

卫生、医院

1

每1项做不到倒扣2分

8-1-8配合有关部门提高医疗事故鉴定工作的质量和水平，逐步形成各级医学会管理的专家鉴定组织与具备相应资质的社会鉴定机构并存，并由委托方自主选择鉴定组织（机构）的机制。

查阅资料与现场了解

卫生

1

未做到扣1分

8-1-9地区成立有创建平安医院协调小组，组织健全、经常性运转正常。

查阅有关文件与记录

政府、综治等部门

0.5

未做到扣1分

8-1-10定期组织开展医院及周边地区治安秩序整治，依法打击“医托”、“号贩子”和散发、张贴虚假医药印刷品广告等违法行为

现场暗访

工商、公安、城管

1

现场暗访，酌情扣分

8-1-11新闻媒体把握正确的舆论导向，坚持正面宣传为主。

抽查一定时段新闻媒体有无关于该院有损于医患关系的负面报道

宣传

2

每有1例扣1分

8-1-12按规定认真落实优抚对象和困难群体的医疗救助政策

现场查阅资料

民政

1

未做到扣1分

8-1-13人民法院在涉医民事案件审判工作中，考虑医疗服务的特殊性，加强医患纠纷调解工作，依法维护医患双方的合法权益，依法支持平安医院创建中的有关执法活动。

现场访视

法院

1

未做到扣1分

注：

除注明倒扣分的项目外，其他项目一律以扣完本项分值为止，不倒扣分。