口腔诊所(科)、门诊部依法执业监督检查用表.docx
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口腔诊所(科)、门诊部依法执业监督检查用表.docx
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附表1
口腔诊所〔科〕、门诊部依法执业监督检查用表
医疗机构名称:
类别:
口腔综合治疗台数
一、医疗机构基本情况
1.是否取得《医疗机构执业许可证》 是〔 〕否〔 〕
2.是否超出《医疗机构执业许可证》登记范围擅自执业 是〔 〕否〔 〕
3.已取得《医疗机构执业许可证》的是否按期校验 是〔 〕否〔 〕
二、人员情况
是否存在聘用非卫生技术人员 是〔 〕否〔 〕
①未取得《医师资格证书》 名
②已取得《医师资格证书》但未注册 名
③未变更执业地点 名
④助理医师单独执业
⑤未取得《护士执业证书》 名,未注册 名
⑥其他未取得相应资质卫生技术人员 名
三、标准化诊所建设情况
是否已到达标准化诊所要求。
是〔 〕否〔 〕
检查人员:
检查时间:
附表2
口腔诊所〔科〕基本标准符合情况监督检查用表
医疗机构名称:
口腔综合治疗台:
台
〔一〕口腔综合治疗台
至少设1台口腔综合治疗台。
是 否
〔二〕人员
1.至少有1名取得口腔类别执业医师资格,经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年,身体健康的执业医师。
是 否
2.每增设2台口腔综合治疗台,至少增加1名口腔医师。
是 否
3.设4台以上口腔综合治疗台的,至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。
是 否
4.至少有1名注册护士。
是 否
5.每增加3台口腔综合治疗台,至少增加1名注册护士。
是 否
〔三〕房屋
1.设1台口腔综合治疗台的,建筑面积不少于30平方米;设2台以上口腔综合治疗台的,每台建筑面积不少于25平方米。
是 否
2.诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。
是 否
3.房屋设置要符合卫生学布局及流程。
是 否
〔四〕设备
1.基本设备〔实际配备的仪器打勾〕
光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。
2.急救设备。
〔实际配备的仪器打勾〕
氧气瓶〔袋〕、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。
3.每口腔综合治疗台单元设备。
〔实际配备的仪器打勾〕
牙科治疗椅〔附手术灯1个、痰盂1个、器械盘1个〕1台,高速和低速牙科切割装置1套,吸唾装置1套,三用喷枪1支,医师座椅1张,病历书写桌1张,口腔检查器械1套。
诊疗器械符合一人一用一消毒配置。
是 否
〔五〕是否具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作标准,制定诊所人员岗位职责。
是 否
检查人员:
检查时间:
附表3
口腔门诊部基本标准符合情况监督检查用表
医疗机构名称:
口腔综合治疗台:
台
〔一〕口腔综合治疗台 是 否
至少设4台口腔综合治疗台。
是 否
〔二〕人员
1.每牙科治疗椅至少配备1名卫生技术人员;是 否
2. 至少有2名口腔科医师,其中1名具有主治医师以上职称;是 否
3. 牙科治疗椅超过4台的,每增设4台牙椅,至少增加1名口腔科医师;是 否
4.医生与护理人员之比不低于1:
1。
是 否
〔三〕房屋:
1. 每牙科治疗椅建筑面积不少于30平方米;是 否
2. 诊室每牙科治疗椅净使用面积不少于6平方米。
是 否
〔四〕设备:
1. 基本设备:
电动吸引器 显微镜X光牙片机 银汞搅拌器 光敏固化灯 超声洁治器铸造机 紫外线灯高压灭菌设备 是 否
2. 每牙椅单元设备:
牙科治疗椅 1台 手术灯 1个 痰盂 1个 器械盘 1个 低速牙科切割装置 1套 医师座椅 1个 病历书写桌 1张 口腔检查器械 1套 配备中高速牙科切割装置不少于牙科治疗椅总数的1/2; 是 否
3.有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
是 否
〔五〕制定各项规章制度、人员岗位责任制,有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程,并成册可用。
是 否
附表4
口腔诊所〔科〕、门诊部依法执业检查情况汇总报表
市卫生监督所〔局〕
是否下发专项整治方案 是〔〕否〔〕 此次专项整治共检查口腔诊疗机构〔包括无《医疗机构执业许可证》〕 家
辖区内取得《医疗机构执业许可证》口腔诊所 家;口腔门诊部 家;一级以下医疗机构口腔科 家
通过标准化诊所验收的口腔诊所 家
检 查 情 况
取缔和行政处罚情况
违法执业情况
基本标准符合情况
取缔和行政处罚家数
未取得《医疗机构执业许可证》家数
牌匾名称与核准名称不一致家数
取缔家数
超范围执业家数
医师资质和数量不符合要求家数
吊销执业许可证家数
未按期校验家数
护士资质和数量不符合要求家数
没收药品器械家数
聘用非卫生技术人员家数
房屋面积不符合要求家数
没收违法所得〔万元〕
医师无《医师执业证书》单独执业人数
综合治疗台面积不符合要求家数
罚款〔万元〕
医师超范围执业人数
基本设备不符合要求家数
移送公安案件数
医师未变更执业地点执业人数
急救设备不符合要求家数
追究刑事责任人数
助理医师单独执业人数
每口腔综合治疗台单元设备不符合要求家数
通报非法行医数
护士未取得《护士执业证书》单独执业人数
规章制度和技术操作标准不健全家数
曝光非法行医数
附表5
口腔诊所〔科〕、门诊部传染病防治监督检查用表
医疗机构名称:
类别:
口腔综合治疗台数
〔一〕制度、布局
1.是否制定口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度:
是 否
2.是否有疫情报告登记本:
有 无 疫情报告卡:
有 无
3.是否建立、健全消毒管理责任制:
是 否
4.消毒工作是否专人负责:
是 否
5.口腔诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开:
是 否
〔二〕消毒隔离措施
1.进入口腔内的所有诊疗器械是否到达“一人一用一消毒或灭菌”:
是 否
2.接触病人伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的 、车针、洁治器等各类诊疗器械使用前是否灭菌:
是 否 ;灭菌的器械、方法为
3.接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械、物理测量仪器、印模托盘、漱口杯使用前是否消毒:
是 否 ;消毒的器械、方法为
4.接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品,送技工室操作前是否消毒:
是 否 ;消毒的方法为
5.是否根据消毒灭菌的不同方式包装器械,并注明消毒日期、有效期:
是 否
在有效期内使用:
是 否
6.是否重复使用一次性医疗用品:
是 否
7.口腔诊疗器械使用后是否用流动水清洗:
是 否 清洗方式:
手工刷洗〔 〕机械清洗〔 〕
8.环境是否整洁:
是 否 治疗台及其配套设施是否每日清洁、消毒并有记录:
是 否
〔三〕消毒与灭菌效果监测
1.是否对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测:
是 否
2.使用中的化学消毒剂是否认期进行浓度监测:
是 否
3.使用的消毒剂、消毒器械是否有生产企业卫生许可证、卫生许可批件或卫生安全评价报告:
是 否 是否在有效期内:
是 否
〔四〕个人防护
1.对诊疗器械进行清洗消毒或灭菌的工作人员,是否做个人防护:
是 否
2.医务人员进行口腔诊疗操作时,是否戴口罩、帽子:
是 否
3.可能出现病人血液、体液喷溅时,是否戴护目镜:
是 否
〔五〕手卫生
1.医务人员进行口腔诊疗操作时,是否每次操作前及操作后都严格洗手或者手消毒:
是 否
2.医务人员戴手套操作时,每治疗一个病人前是否更换手套并洗手或者手消毒:
是 否
检查人员:
检查时间:
附表6
口腔诊所〔科〕、门诊部医疗废物监督检查用表
医疗机构名称:
类别:
口腔综合治疗台数
1. 是否建立健全医疗废物管理制度:
是 否
2. 是否有专〔兼〕职人员:
是 否
3. 是否对有关人员进行相关知识培训:
是 否
4. 是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施:
是 否
5. 医疗废物是否实行分类收集:
是 否
6. 医疗废物是否使用专用包装物或者容器:
是 否
7. 是否使用符合标准的运送工具运送医疗废物:
是 否
8. 是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁:
是 否
9. 是否对医疗废物进行登记:
是 否, 登记资料是否保存:
是 否
10.医疗废物暂存处是否为露天:
是 否
11.医疗废物暂存处是否有警示标识:
有 无
12.医疗废物暂存处所处的位置是否符合要求:
是 否
13.医疗废物暂存处的暂时贮存设备、设施是否符合要求:
是 否
14.是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物:
是 否
是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾:
是 否
15.有无利器盒:
有 无 盛放锐器的容器是否密闭、防刺:
是 否
16.医疗废物处理方式:
集中处理〔 〕交付处理的单位
自行处置〔 〕处置的方法 是否符合要求 :
是 否
17.是否发现买卖医疗废物:
是 否
18. 有无污水处理设施(或站):
有 无、污水处理设施是否运转正常:
是否
19. 污水处理是否开展消毒效果监测并有记录:
有 无
检查人员:
检查时间:
附表7
口腔诊所〔科〕、门诊部传染病防治监督检查情况汇总报表
市卫生监督〔局〕 单位〔盖章〕:
机构类别
检查内容
一级医院〔家〕
乡镇卫生院〔家〕
社区卫生服务中心构〔家〕
综合门诊部〔家〕
口腔门诊部〔家〕
口腔诊所〔家〕
辖区内单位总数
检查单位数
1.诊疗区域和器械清洗、消毒区域未分开
2.无疫情报告登记本
3.无疫情报告卡
4.消毒工作无专人负责
5.诊疗器械未一人一用消毒或灭菌
7.进入人体无菌组织的诊疗器械未到达灭菌效果
8.接触病人粘膜、皮肤的诊疗器械、物品未到达消毒效果
9.一次性医疗用品重复使用
10.口腔诊疗器械清洗方式为手工刷洗
11.口腔诊疗器械清洗方式为机械清洗
12.未开展诊疗器械消毒与灭菌效果监测
13.化学消毒剂未开展浓度监测
14.使用的消毒灭菌设备、消毒剂不符合要
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