医院处方点评自查报告.docx

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医院处方点评自查报告

医院处方点评自查报告

　　规范医疗行为，降低医疗成本，提高药学服务质量，保证药品使用的安全和有效控制药品质量和价格。

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　　为加强药品使用管理效能，规范医师用药，对处方内容、治疗费用和药品种类等重要信息适时监管，提高医师合理用药的自觉性，保障人民群众用药的安全性、有效性、经济性，提高医疗质量，最大限度降低药品费用，缓解群众看病贵的难题，本院结合正在开展的行风评议和开展“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动，积极推进“阳光用药”，打造“阳光平台”。

　　一是建立阳光用药工作机构，加强组织领导。

为确保阳光用药工作的顺利开展，本院成立了以院长为组长，班子成员为副组长、职能科室负责人和临床科室主任为成员的“阳光用药”监控小组，成员涵盖纪检监察、医务股、药剂科、临床医学、临床检验学、信息科等部门人员，负责对专项工作的组织领导和监督工作。

医院还成立了阳光用药监控小组，具体负责阳光用药情况进行检查、评价、分析，并进行通报，对存在问题提出整改措施。

二是建立健全了阳光用药相关规章制度。

为规范医院阳光用药各项工作的开展，本院在制定《医院处方点评管理制度》的基础上，还出台了《抗菌药物分级管理制度》，成立药事管理委员会及药品采购监督委员会，对阳光用药的基本内容、组织机构与职责、阳光用药的具体实施、监督管理与奖惩措施、违规“统方”等进行了明确地规定，为阳光用药工作的有效开展提供了制度保障。

四是从严管理，规范合理用药。

本院对不合理用药现象采取“零容忍”的态度，一旦发现即坚决严厉批评教育，对存在滥用的药品停止采购，对一些视医院规章制度不顾，不切实际滥用药物的医生，采取批评、教育等措施，坚决查处，发现一个，处理一个。

对于发现问题的医生，专家组和监控小组将对其所用药物进行甄别，在必要情况下请处方医师进行解释，若解释不合理，则按处方管理相关规定处理。

同时，将规范用药情况纳入科室考核和医师定期考核指标体系，与医德考评挂勾，与个人年度考核、评先、评优、晋升、职称评聘挂钩，达到互相监督和自我约束的目的，促进医务人员廉洁从业。

　　按照实施方案，回顾一年的工作，还存在许多不足，主要表现为：

　　一、思想认识不够

　　少数人员对“阳光用药”具体指标、目的认识不够全面，还只停留在走过场、搞形式的片面认识。

用药习惯改变不够。

个别医师仍依靠经验、习惯用药，无临床指针用药。

　　二、基药应用比率不高

　　普遍认为几分钱几分药，药价太低肯定药效差。

导致基本药物的使用率不高。

　　三、处方不合格比率偏高根据处方点评，不合格处方均在30%上下，特别有个别老医生，处方仍有缺项、错项、不合理用药的出现。

　　根据以上不足，医院“阳光用药”领导小组高度重视，及时将相关信息向院长回报，同时组织讨论如何整改，经过研究特提出如下整改措施：

　　一、大力宣传、提高认识

　　医院不定期的利用各种渠道、方式进行宣传，提高医院人员的认识的同时加强对患者群众的宣传，通过宣传栏大力宣传合理用药、安全用药的重要性，乱用药的危害性。

药剂人员在发药的同时也要加强与患者的沟通，当面宣传合理用药、安全用药知识，要让每位患者都“三知道”。

　　二、加强培训、补充不足

　　认真学习贯彻广东省“阳光用药”工程的思想，方针，政策。

医务股、药剂科结合平时的“三基”培训，新增合理用药知识，特别是基药的合理应用，抗生素的规范使用，合格处方的书写等知识。

　　三、阳光公示、全面监督

　　逐步建立和完善更加公开透明的医疗服务用药管理体系。

进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用过快增长，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

医院根据处方点评中出现的问题，及时与医务股沟通，对个别医务人员进行约谈，具体指标可以计算到个人，对个别无整改认识的在医院职工大会上点名批评。

每季公示医院用药监测相关数据，接受社区、群众、患者、和医院的全面监督。

　　四、严格考核、奖罚分明

　　要将基本药物合理使用情况与医师定期考核、职称晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩，推动医务人员优先、合理使用基本药物。

逐步提高国家和省定的基本药物目录品种使用金额比例。

严把抗菌药物使用比例，逐步减少抗菌药物使用比例：

门诊≤35%、住院≤25%。

　　严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等相关规定及技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权;药师联系3次以上未按规定审核抗菌药物处方及医嘱，或发现处方不适宜、超常处方为进行及时干预且无正当理由的，责令改正，通报批评并给予警告，做好医疗药学服务直接与绩效考核挂钩的，接到病人投诉者一次扣科室绩效1%，以此类推。

虽然我们取得了一定的效果，但是，由于医院工作的特殊性，存在特殊情况特殊处置等问题。

医院将进一步落实和完善各项制度，力争使医院阳光用药更加规范。

解决群众看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。

为广大病者提供优质服务，为加快医院总体规划发展美好前景，共同努力。

　　卫生厅医管处：

　　为贯彻落实卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理规定》的精神，规范医疗行为，降低医疗成本，提高药学服务质量，保证药品使用的安全和有效控制药品质量和价格，相关工作人员在我院领导的带领下，认真组织学习上级文件精神，在临床合理用药方面取得了明显成效。

现将本院自查结果总结如下：

　　一、开展处方和医嘱点评，认真做好处方点评总结。

　　在院领导的大力支持和全院各科室的配合下，我院认真执行《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理规定》成立了我院处方点评专家组，专为处方点评工作提供专业技术咨询，同时药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作，定期公布处方点评结果，通报不合理处方。

处方点评工作小组每月抽查100张门诊处方和30份住院病历，对抽出的处方病历根据《处方管理办法》进行相关规定和参数指标的点评，并结合药品说明书和药典等有关书籍对不合理用药处方进行统计分析，对其中存在问题的处方和病历医嘱要在全院进行通报，使各科室的医师在科室主任的带领下进行自查自纠的学习。

　　通过坚持不懈对每月的处方和病历进行点评、总结、通报批评等措施，我院主要存在的“临床诊断不全”、“临床诊断与用药不符”、“书写不规范”等问题得到了明显改善，最近两个月的处方合格率由原来的78%提高到现在的95%。

　　二、药事管理制度健全，工作到位。

　　1、设有由院领导、医务科、院感科、药剂科和临床科室主任组成的医院药事管理与药物治疗学委员会，组成人员均具有高级技术任职资格。

　　2、医院药剂科现有专业技术人员23名，占本院卫技人员总数比例未达标，包括副主任药师2名，主管药师9名，药师6名，药士5名;药剂科负责人为副主任药师职称，大学本科学历。

现有临床药师1名（未达标）。

　　3、我院执行国家有关药品管理的法律法规，建立了药剂管理相关制度。

　　4、医院成立了ADR领导小组，设有ADR工作小组，制定了工作制度，并做好工作记录。

　　5、医务科有专职人员负责参与本院药物治疗相关的行政事务管理工作。

　　6、严格执行山西省药品集中招标采购管理的有关规定，按中标目录购进招标药品。

本院所需药品统一由药学部门采购，严禁从非法渠道采购药品,保证临床用药安全。

　　三、规范临床合理用药，尽量做到合理、有效、经济、适当。

　　1、制定了药物临床应用管理工作制度、实施办法及本院《基本用药目录》。

　　2、制定了本院《抗菌药物临床应用规范或实施细则》，并进行了抗菌药物临床监测，采取了干预措施。

　　3、认真落实用药总量监控公示，医师用药情况通报和医师合理用药评价等工作。

　　4、从严监管临床用药，执行设定的临床用药“红线”（科室药占比），不违规，不突破，促进临床药物的合理使用。

　　抗菌药物临床应用管理具体如下：

（1）抗菌药物的临床使用实行分级管理，要求遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物，并定期抽查统计临床科室实际使用情况，交医教科通报。

（2）同时作为卫生部抗菌药物监测网成员单位，借助这个平台，定期对抗菌药物使用情况进行调查分析，对某些抗菌药物实行限制性使用措施，我院20XX年度抗菌药物占药品消耗比例为%。

　　（3）细菌室每季度一期，通报医院常见病原菌及细菌耐药情况。

　　（4）制定了医院控制各科药品比例暂行规定，医院每月公布各临床科室药费比例控制情况，并在院周会上通报每月监控情况，对超比例科室按管理办法进行处罚。

　　（5）医院每年不定期组织了临床合理用药培训，每月一次对医师用药情况监控、评价、通报，医院处方点评小组每月对临床科室、临床医生用药情况进行抽查，对超常规用药的临床医生实行了警示谈话、通报、等处理。

　　（6）临床医生合理用药情况列为医生道德评估和医疗质量考核的重要内容。

　　四、特殊药品使用管理

　　1、严格执行国家麻醉、精神药品管理的有关规定，建立健全并完善了特殊药品采购、储存、保管和使用制度。

　　2、建立了麻醉药品、精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、使用及报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查制度。

　　3、严格实行“五专”管理麻醉药品、精神药品，验收记录完整规范，具有安全的储存防护措施，专人负责、双人双锁，建立了进出专用帐册，专用处方进行专册登记。

无发生违反使用、丢失现象。

　　五、存在问题及改进措施。

　　1、药学技术人员比例未达标;临床药师人员未达标。

院领导非常重视，准备积极引进药学专业技术人员，以达要求。

　　2、本院没有建立静脉用药调配中心。

院领导已开始着手准备建立静脉配药中心，目前正在进行中心位置的规划等工作。

　　3、处方书写方面仍存在临床诊断与用药不符的现象。

针对此情况，医教科会同药剂科准备再次对医师进行有关《处方管理办法》、处方书写中常见错误的培训，以提高处方的合格率。

　　4、临床合理用药方面仍存在不合理现象：

例如Ⅰ类切口预防用药比例超过了30%（本院第3季度为42%）;Ⅰ类切口术后用药时间部分患者仍较长;Ⅰ类切口预防用药选择起点较高等。

针对此情况，我院首先对抗菌药物自查中发现的问题，采取了个别谈话（因为抗菌药物的应用已培训过五次），以促进临床合理用药。

自从启动抗菌药物专项整治活动以来，通过全院医生共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物的临床应用也日趋合理，但部分指标离专项整治活动的要求还有较大差距，在今后的工作中将再接再厉让我院抗菌药物使用更规范、更合理

　　为了贯彻《药品管理法》、《处方管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》以及《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律法规，规范处方，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，我们对门诊处方进行自查。

　　检查过程中确实发现一些不合理处方，现总结如下:

　　一、处方没有医师签名或盖章

　　二、处方的用法用量不合理

　　三、外用药品和口服药品同时开具在一张处方上

　　四、重复给药

　　五、诊断和用药不相符

　　我们在实际工作中，一旦发现不合理处方，在第一时间会和医师沟通，发现问题及时解决，避免出现不合理处方。

我们将对以后的工作进行改进，改进措施如下:

　　一、院内药学部门成立处方点评小组

　　二、每月定期总结不合理处方并和临床医师沟通

　　三、定期对药剂科人员进行培训四、定期和临床医师进行药学交流

　　综上所述，提高处方质量，促进合理用药，保障用药安全，是一项长期而艰巨的工作，所以我们以后的工作中，应该更加认真和努力。

　　我院20XX年按照《中华人民共和国药品管理法》，《执业医师法》，《医疗机构药事管理规定》，《处方管理办法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》，《医院处方点评管理规范》（试行），《抗菌药物临床应用指导原则》继续开展处方点评工作，处方点评工作每月开展一次，并将结果及处理以《我院处方点评分析简报》形式每月刊印。

全年工作情况统计如下:

　　一.全年处方点评结果

（一）.中药处方点评结果

（二）.西成药处方点评结果

　　（三）.不合理处方点评结果

　　全年不合理处方中药处方64张，西成药处方169张，总计233张。

其中:

　　（四）.医嘱点评结果

　　全年医嘱点评30份月×12月=360份。

　　二.对于20XX年全年处方点评结果作以下总结:

（一）.门急诊处方

　　1.处方合格率:

可以看出西成药合格率（88%）比中药合格率低（%），所以在开具西成药处方，容易发生药品事故。

2.不合理处方的指标:

（1）经济:

全年单张处方（中药和西成药）最低金额元，最高金额元。

分析产生高额处方有以下几个因素:

a.单张处方开具药品用量超过规定，如门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量等，一般会发生在患者要求医师一次开具几天或一个月的药品或需要长期用药的情况下。

b.开具大处方。

c.无正当理由开具高价药品或无正当理由不首先开具国家基本药品。

（2）处方因素:

不规范处方数（139张）>用药不适宜处方数（90张）>超常处方数（2张）可以看出不规范处方最容易产生，其次是用药不适宜处方。

不规范处方细分为15种情况，综合看来，其主要是对处方的格式和书写的不规范作出的定义。

其实这也是大多数医师最容易忽视的环节。

用药不适宜处方细分9种，在性质方面主要是杜绝或避免不合理用药的情况发生，例如适应症不适宜，用法用量不适宜，有配伍禁忌或者不良相互作用的等情况，不一一列出。

在内容方面，主要指导患者具体用药，直接关乎患者生命健康。

出现用药不适宜的原因，多半是由药品信息更新快，医师不完全了解药品信息造成的。

超常处方细分4种情况，分别从滥用药物，开具高价药品，超说明书用药，开具2种以上药理相同的药物等4个方面进一步限制和杜绝不合理处方的产生。

3.专项整治:

抗菌药物专项整顿

　　全年处方中抗菌药物处方使用率为%

（二）.住院医嘱、病历处方主要体现在以下二个方面:

1.合理用药

　　是指住院患者合理用药情况的监控。

2.国家抗菌药物专项整顿

　　主要做了外科手术预防用药监测的初步工作。

　　三.处方点评处理情况。

　　根据《红安县中医医院处方点评制度和实施细则（试行）》，《红安县中医院处方评价及处罚标准（试行）》，对门诊，住院开具不合理处方的医师进行一定的金额处罚及通报;对处方点评人进行奖励。

四.建议和改进。

（一）门诊处方

　　1.医师环节医师严格按照国家有关规定开具处方。

2.药师环节药师严格按照国家有关规定调剂处方。

（二）住院医嘱、病历

　　1.完善，做好国家抗菌药物专项整治工作。

严格按照国家《抗菌药物临床应用指导原则》实施。

　　（三）拟定和细化处方点评各项指标及统计参数，规范，日常工作。

1.拟定门诊处方合格率指标数2.拟定单张处方最大金额上限数3.拟定门诊抗菌药物使用率4.拟定病原学送检率

　　5.开展全年门诊不合理处方医师排名工作

　　6.拟定住院医嘱、病历点评抽查办法（主要是从统计学的角度）7.制定外科手术抗菌药物使用标准操作规程（sop）。

（四）其它

　　1.药师加强专业知识的学习。

2.与上级医院进行知识交流。