名家对小柴胡汤的应用.docx
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名家对小柴胡汤的应用
----------------陈慎吾先生应用柴胡剂的体会(节选)--------------------
【转帖】《伤寒论》中柴胡剂的运用和发挥
《伤寒论》所说之少阳病,或是今天所说的病毒性流感、肺炎、腮腺炎等等,只要见到少阳病的主证、主脉,皆可使用小柴胡汤。
如果是高热不退可加生石膏、金银花、板兰根等清热解毒之品。
有的仅有发热一证,脾胃不虚者也可用小柴胡汤解郁除热。
小柴胡汤不仅用于治疗外感热病,也是小儿病常用之方。
因幼儿为稚阳之体,脾胃之气又尚未充实,故多见小柴胡汤证,小柴胡汤又是驱邪而不伤正的最好方剂。
小儿肺炎用此方加石膏、杏仁、桔皮;若大便不通可加枳实、瓜蒌以通腑气。
百日咳加竹茹、茯苓、青陈皮、桔梗;消化不良可加枳实或枳壳。
小儿发热时易使阴血不和,常加一味芍药以和之。
小柴胡汤治疗各科杂病其有效病例数不胜数,现仅举数例说明。
治疗内科杂病如肺部疾患的咳喘,即今之肺结核,以本方加桔梗、丹皮、当归、芍药等,咳血者可加茅根,或加清热凉血育阴之阿胶;心痛者(狭心症)以本方家栀子、香豉清热解郁;有胸水者,本方与大陷胸汤或小陷胸汤合方治疗气郁水热互结之证。
在治疗肝、胆、胰方面用本方更有奇效。
如急性肝炎兼有黄疸的,多见口渴,小便不利,黄疸,腹胀满等,用本方与茵陈蒿汤或五苓散合方。
若是无黄疸的肝炎,就用小柴胡汤随证加减。
血虚型慢性肝炎,证见口苦、胸满、食少、呕吐、心烦,肋下痞鞭,腹痛满痛拒按时用本方合桂枝茯苓丸治疗。
肝硬变腹水去后多用小柴胡汤善后处理,这种治法疗效还是满意的,治愈率多在80%以上。
阿米巴性肝脓疡用本方加鸦胆子有很好的疗效。
五官科病,如少阳耳聋可单用小柴胡汤一方,若兼有水气上冲者可与苓桂术甘汤合方。
妇科病用本方可治热入血室。
若是由于肝胆情志不遂引起的气血不和,血虚或血瘀的,亦多用本方随证加减,例如后世逍遥散方即是其中一例。
-----------------谈小柴胡汤的临床运用------陈瑞春---------------------
《伤寒论》中的小柴胡汤,是一首常用方,在全论113方中使用率最高,运用范围最广,疗效确实很好。
为了更好地扩大小柴胡汤的临床运用,本文专就其若干问题,谈点个人拙见,以期引玉。
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一、正确理解小柴胡汤证z6Dg 《伤寒论》的辨证思维方法,是以病统证。 如伤寒首论太阳病,下辖太阳表实麻黄汤证、表虚桂枝汤证。 少阳病下辖小柴胡汤诸证等。 这就是说,《伤寒论》以六经病为纲,以诸汤证名目,举纲为目,层层深入,剖析六经病千变万化的病因、病机,使其在临床上证药合机,审因论治,取得相应的疗效。 zL,9W 小柴胡汤证,在伤寒六经辨证属少阳。 其病机为半表半里,寒热虚实夹杂。 在三阳表证的病机变化中,它可以外达出表,亦可内陷入里。 所以,它的两组主证,一为往来寒热,代表病在半表的病机反应;一为口苦、咽干、目眩(实即包括胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕等肝胆火郁证),代表病在半里的病机反应。 前者可视为少阳半表证,后者可视为少阳半里证。 这些主证的出现,可以由太阳失治、误治,亦可由阳明病转入。 但无论其来路如何,总以邪在半表半里的病机、主证为临床特征,便可投以小柴胡汤治疗,使病邪透达于外,不致内陷入里。 因此,小柴胡汤在外感热中所起的外达透邪,阻断病邪内陷的作用,是举足轻重0Hrf 的,其枢转之机也就不言而喻了。 b]v 如前所述,从小柴胡汤主治半表半里、寒热虚实夹杂的功用看,引申其治疗杂病,则更是天地宽广,通治诸病。 诸如心血管系,肺系,消化系,以及部分神经系病症,只要出现半表半里、寒热虚实夹杂的病机皆可以小柴胡汤化裁运用。 从宏观的病机看,诸如以肝胆为中心,波及脾胃,影响肺气,累及心神,扰乱肝魂,困扰胃肠……举凡兼表之虚证,兼里之实证,挟痰挟饮,气滞兼瘀等涉及的病种甚多,所以说,用小柴胡汤权宜应变,治疗杂病,体现了同病异治、异病同治的原则性和灵活性。 eEst7 此外,关于“但见一证,不必悉具”用小柴胡汤的问题。 历代医家各持己见,有的注家认为,只要见到“口苦,咽干,目眩”或“往来寒热,胸胁苦满,不欲饮食,心烦喜呕”的症状中任何一病,即可投以小柴胡汤治疗,这种见解有失其偏。 因为只见一症,即用小柴胡汤,有其机械性和片面性,割裂了小柴胡汤证的整体意义。 所以,仅见口苦或咽干,或目眩就用小柴胡汤,那未能抓住病机实质,多有失误。 例如,口苦、咽于、目眩三者为胆火肆虐症,如果仅见其中之一,即用小柴胡汤治疗,而方中所用党参、半夏、姜、枣、甘草之辛甘调和补益的功能,怎能用于一派实火之证呢? 这就犯了虚虚实实之戒,无疑是机械地对号入坐。 笔者认为,小柴胡汤的病机,能够客观地印证的是“上焦得通,津液得不,胃气因和”,这才是“但见一症”的最好注脚,前后相参,正是彼此详略的关系,自然也就不至于捉襟见肘地理解“但见一症”,其互文见义的脉络,自然是一目了然。 |< ©中国中医药论坛--中国中医药论坛 ! & 二、深入剖析小柴胡汤方LthZY 小柴胡汤方药只七味,是由三组药配合而成。 其一,柴胡、黄芩为肝胆药,柴胡疏肝达外,黄芩清胆内泄;亦可视柴胡为少阳表药,黄芩为少阳里药,共奏疏肝泄胆之功。 其二,人参(一般为党参)、半夏和甘草为脾胃之药。 其中人参补益肺脾之气,半夏既能和胃又可顺气,甘草有调和诸药、甘守津回之意,共同起到调和脾胃的作用。 其三,生姜、大枣,从其性味辛甘透达、温养阳气的功用看,实在是调和营卫而达表的要药,用小柴胡汤治外感表证,姜枣是不可少的。 由此,亦可反证少阳表证内传的机制,证明太阳与少阳的比邻关系,和表里相传的反应。 `2v9B 如上所述,小柴胡汤是取透达外邪、调理脾胃、调和营卫,在半表半里而偏于表的首选方。 M 因此,本方治外感表证,既可攻邪,又可扶正,体现了仲景组方的合理性。 然而,从小柴胡汤的组成有收有散、有功有补的作用看,用其治疗杂病是不可多得的良方。 举凡表里失和,营卫不谐,脾胃不和,肝胆不利,肺气失宣,胸阳不畅,阴阳失衡,气血不调等病机,所出现各脏腑的疾病,皆可用小柴胡汤宣畅三焦,运转气机。 所以说,如能横看表里,竖看三焦,外连肌表, 内合脏腑,全面整体地认识小柴胡汤方的原理,将其运用于临床治疗杂病,确可达到左右逢源的效果。 这就是小柴胡汤之所以能推广应用于临床的真谛所在。 R 关于柴胡的用量问题。 论中有大、中、小三种用法,如小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用柴胡半斤;柴胡桂枝各半汤、柴胡加龙骨牡蛎汤用柴胡四两;柴胡加芒硝汤用柴胡二两十六铢。 综合《伤寒论》本意,柴胡用大量是用于小柴胡汤本证,即少阳证。 其次是太阳病已传少阳,但太阳证未罢,而又较轻微,但兼有太阳或阳明里证。 用小量是少阳病已解,尚有少阳余波未平。 从目前临床来看,多数是用常规量6~10g。 这个用量符合伤寒本意,因汉代度量衡大,原方用一两,折算今日量为一钱,约10g。 8g? %u\ 此外,关于柴胡劫肝阴的问题。 从柴胡有升散达外的功能来看,如肾阴亏损、肝阳亢旺者,当慎用或忌用。 但临床上三阳外感用大量亦无碍,对肝胆疾患为必用之药,量大些亦无妨。 若用量大,服用时间久,确有伤阴之弊,应当注意。 \V -v8] 三、小柴胡汤应用举例)h|b (一)小柴胡汤6 运用本方治外感热病,是非常贴切的。 从少阳的病机看,外可兼太阳,一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多,用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。 YZ"v" 从临床实际看,时下市售的感冒药,大多数是辛凉药,有的还夹有西药发汗,如强力银翘片、复方感冒灵等。 如外感初期即用上药治疗,一是发汗过甚,一是辛凉郁遏,如此治疗,若体质素虚者,必然导致在表之卫气损伤,在里之脾胃受累,其结果就是表里含混,寒热并存,虚实兼有。 所以,再用中药解表、西药发汗就不相宜了。 取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。 vkNc [案一]鄢某,男,36岁。 因外感服用强力银翘片两天,又t)"x 服用消炎药汗出热不退,体温38.9度,血象正常,中性不高。 6Q07 恶寒欲衣被,身痛酸软,头疼紧束,口不渴,舌苔薄而白腻,脉=qj7o 浮弦数。 方用小柴胡汤加味: VYv 柴胡10g,党参15g,黄芩、法半夏、防风各10g,葛根15g,炙甘草5g,[Ql^ 生姜3片,大枣3枚。 水煎每日1剂,分2次温服。 S/,q 服第一剂后,体温下降至38.3℃,恶寒罢,身体舒适,热退脉静,食纳增,服3剂痊愈。 .]{dCx 目前,临床上中西药杂用,对病情不利者屡见不鲜。 如上所述,其弊端就在于打乱了表里传变的正常秩序,使之表里不清,寒热夹杂,虚实并存。 此时,如能正确运用小柴胡汤的调和作用,切中病机,可以转败为胜。 不然,则酿成仲景所谓的“坏病”,病机变化多端,治疗的难度就非常大。 J- (二)柴胡桂枝各半汤~)V 本方治虚人外感,可与补中益气汤媲美,前者偏表里不和,而后者偏气虚兼表。 O [案二]一妇人,年40左右,因感冒发热恶寒,既用解表药,又用清热药,并用西药消炎抗感染,病延六七日。 其主症恶寒发热,身痛不休,无汗或微汗热不退,体温37.5—38.9度,不欲饮食,口淡乏味,二便尚可,脉虚浮数,舌薄白润。 投: )]zq# 柴胡、桂枝各10g,党参15g,法半夏、黄芩、白芍各10g,6T[7 炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚。 >qLY# 服1剂微汗出,热退,精神好,食纳增,头不疼。 再剂一切恢复正常,后予补中益气汤3剂而痊愈。 Tfe 柴胡桂枝各半汤,既具备小柴胡汤的调和表里等功能,又具备桂枝汤调和营卫的功能,合二方为一方,可以通治老年经常感冒,身痛不已,若再以本方合玉屏风散,有病可治,无病可防,实属保健良方。 ez 此外,还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动。 在南方春雨连绵之日,身体素质较差而兼有风湿者,用柴胡桂枝汤调和营卫气血,透达风寒湿邪,加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿,功效尤著。 若与九味羌活汤、羌活胜湿汤相比,彼则一味攻邪,耗伤正气,此则攻补兼施,发中有收,功效殊不相同。 bOb` (三)柴胡二陈汤/ 此方即小柴胡汤原方合二陈汤。 用于慢性气管炎患者,颇为有效。 因老年性慢性支气管炎患者多有肺气不足,经常罹患外感,一味解表发汗有伤肺气,只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收,攻中有补以祛外邪。 而内有痰饮,用二陈汤理气化痰,或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气。 柴胡二陈合用,可谓是安内攘外,各建其功。 体现了整体辨证的优势。 "~M [案三]汪某,年逾六旬,老年性慢性支气管炎、肺心病多年,遇寒即发,咳嗽气粗,痰涎壅甚,恶寒低热,食纳差,脉虚数,舌黄白而腻。 处方: ~H* 党参15g,柴胡、黄苓、法半夏各10g,茯苓20g,陈皮、葶苈子、R 苏子各10g,炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚。 l 每日1剂,分2次温服。 一般上药服3~5剂,病即缓解。 %vxW 从临床实践看,用柴胡二陈汤治慢性支气管炎、肺气肿的功效优于用抗生素。 本方长于补益肺脾,温化寒痰,对老年患者无疑是从整体出发,全面调理,从本论治。 而抗生素的作用,姑且不能视为寒凉剂,但其负面反应却可损伤脾胃,波及肺气。 久病体弱者,两者的疗效是决然不同的。 seZf' (四)柴胡加龙牡合甘麦大枣汤$n" 此方即小柴胡汤去生姜,加龙牡、浮小麦、麦冬。 治妇人更年期综合征,或治精神抑郁症,均能取效。 M|a2Q0 [案四]黄某,自46岁后,陆续出现烦躁易怒,今48岁更趋严重,夜梦纷纭,胸胁刺痛,大便不畅,经前一星期加重,脉弦实有力。 处方: X0 柴胡、黄芩、法半夏各10g,太子参15g,郁金、青皮、香附、麦冬各10g,o! 生龙牡15g,浮小麦30g,大枣3枚,花粉、橘核各15g。 每日1剂,分2次温服。 h 经前烦躁开始服
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