骨科专科护理操作并发症及处理流程doc.docx
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骨科专科护理操作并发症及处理流程doc.docx
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骨科专科护理操作并发症及处理流程doc
骨科专科技术操作常见并发症的预防及处理流程
(1)轴线翻身技术操作规范及并发症的预防和处理
1、坠床
2、继发性脊髓神经损伤
3、管道脱落
4、植骨块脱落
5、椎体关节突骨折
(二)断指再植术后血管危象拨血技术操作的并发症的预防及处理流程
1、静脉危象
2、动脉危象
轴线翻身技术操作规范及并发症的预防和处理
一、操作规范
目的:
协助患者翻身,预防压疮,增加舒适感。
评估:
1、患者的病情、肢体活动能力、体重、年龄。
2、观察患者损伤部位、伤口情况和管路、骨折、牵引情况。
操作要点:
1、核对、解释、取得配合
2、移去患者枕头,松开被尾。
3、操作者站于患者同侧,将患者平移至操作者同侧床旁。
4、患者有颈椎损伤时,第一操作者固定患者头部,沿纵轴向上略加牵引,使头部、颈随躯干一起缓慢移动,第二操作者将双手分别置于肩部、腰部,第三操作者将双手分别置于腰部、臀部,使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平面上,翻转至侧卧位。
患者无颈椎损伤时,可有两位操作者完成轴线翻身。
5、将一软枕放置背部支撑身体,另一软枕放于两膝之间,并使双膝呈自然弯曲状。
6、操作中密切观察病情。
注意事项:
1.翻转患者时,注意保持脊柱平直,以维持脊柱的正确生理弯度,避免由于躯干扭曲,加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。
翻身角度不超过60度,避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。
2.注意保暖,防止坠床,避免拖拉,保护局部皮肤。
3.颈椎和颅骨牵引的患者,翻身时不放松。
4.患者有颈椎损伤时,勿扭曲或旋转病人的头部,以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。
5.围手术后患者翻身时,应检查敷料有无脱落,如分泌物侵润敷料,应先更换再翻身。
6.颅脑手术后,一般只能卧于健侧或平卧。
7.石膏固定或伤口较大的患者,翻身后应将患处放于适当的位置,防止受压。
8.翻身时,密切观察管道情况,防止扭曲、打折或脱落。
二、并发症及处理流程
(一)坠床
1、预防措施:
1 操作前告知患者,向患者说明轴线翻身的目的、可能出现的并发症及注意事项,取得患者的配合。
2 拉起床档。
2、处理流程:
护士立即到患者身旁→评估生命体征及病情→迅速通知医生、护士长→正确搬运患者至床上→严密观察病情变化→记录坠床的时间、处理措施和效果→认真做好交接班。
(二)继发性脊髓神经损伤
1、预防措施:
1 患者有颈椎损伤时,翻身必须有三人操作,勿扭曲或旋转患者头部,固定头部的操作者,沿纵轴向上略加牵引,使头、颈随躯干一起缓慢移动。
2 翻身过程中及翻身后询问患者感受,如有不适需立停转动,通知医生。
2、处理流程:
立即评估患者的意识、生命体征→询问有无手足麻木,感觉运动异常等不适→及时通知医生→根据病情予以吸氧、心电监测→必要时采取急救措施→做好患者心理护理。
(三)管道脱落
1、预防措施:
1 妥善固定各管道,保证各管道有足够长度。
2 做好健康宣教,严防患者自然翻转。
3 翻身时宜缓慢,将后路引流管置于患者背侧;前路引流管及导管置于患者腹侧。
2、处理流程:
立即用无菌纱布按压置管位置→及时报告医生→严密观察患者病情变化→安抚患者→报告护士长。
(四)植骨块脱落
1、预防措施:
1、术后颈部制动,可将沙袋置于颈部两侧。
2、翻身时头颈躯干保持在同一水平,侧卧时枕高应为肩的宽度,头颈位于中立位,不可倾斜过伸或过屈。
2、处理措施:
1、立即通知医生。
2、密切观察患者的生命体征,尤其是呼吸情况、吞咽情况,肢体的感觉及反应情况。
3、配合医生做好再次手术的准备。
4、安抚患者情绪。
(五)椎体关节突骨折
1、预防措施:
1、翻身角度不可超过60℃。
2、翻身过程中患者突然诉不适时,须予以重视,不可强行翻身。
2、处理措施:
1、立即缓慢降低翻身角度,置患者于舒适卧位。
2、通知医生查看,必要时行X线检查。
轴线翻身法技术操作考核评分表
姓名:
年资:
职称得分
项目
总
分
评分细则
评分等级
得分
及扣分依据
A
B
C
D
仪表
5
仪表端庄,服装整洁。
5
4
3
2
沟通技巧
5
表情自然,语言亲切、流畅、通俗易懂,能完整体现护理要求
5
4
3
2
评估与指导
5
1.了解病情、意识状态及配合能力;
2.观察损伤部位、伤口和管路情况;
3.告知翻身的目的和方法,取得配合。
5
4
3
2
操作前准备
5
洗手,戴口罩;
3名护士到位共同完成,动作协调,操作到位。
3
2
2
1
1
0
0
0
操
作
过
程
安全与舒适
5
关爱病人,注意保暖。
5
4
3
2
操
作
中
50
1.核对;
2.一位护士站患者头侧,固定患者头部,翻身时该护士沿纵轴向上略加牵引,以便头、颈随躯干一起缓慢移动。
另二位护士站于患者同侧,由一护士喊口令,以便动作同步。
3.帮助患者移去枕头,松开被尾及颈托,将患者双手臂放置胸前,然后平移至二位操作者同侧床旁。
4.护士双脚前后分开,第二操作者将双手分别置于远侧肩部、腰背部,第三操作者将双手分别置于远侧髋部和腘窝;三位使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上,翻转至侧卧位;
5.将一小软枕放于颈部合适位置,一软枕放于患者背部支持身体,另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。
10
10
10
10
10
8
8
8
8
8
6
6
6
6
6
4
4
4
4
4
操作后
5
1.说明翻身的意义、不按规定要求面临的风险;
2.准确记录翻身时间。
3
2
2
1
1
0
0
0
评价
15
保持脊椎平直,翻身角度未超过60度;
未扭曲或者旋转患者的头部,体位舒适;
翻身时保暖并防坠床。
5
5
5
4
4
4
3
3
3
2
2
2
提问
5
5
4
3
2
总分
100
断指(肢)再植术后血管危象拨血技术操作
及常见并发症的预防处理
一、操作规范
目的:
1.以放血代替静脉回流,使动静脉血流保持相对平衡,有利于患指(肢)成活。
评估:
再植指(肢)血液循环情况
操作要点:
1.备齐用物携至患者床旁,核对姓名,床号,向患者解释目的,方法,取得配合。
2.移开灯罩,评估患者再植指血循环。
3.首次放血用尖刀片在指端侧方刺一3mm左右切口,用无菌针头挑拨侧切口或在甲床划痕,切口流出暗红色血液后转为鲜红色,指端皮肤红润,即达到放血目的,于放血口滴肝素盐水2-3滴。
4.若侧切口表面有血凝块,侧用无菌液针头挑出血凝块,再于放血口处滴2-3滴肝素盐水。
5.边放血边用生理盐水棉球擦拭,避免血痂干结影响指端循环观察。
6.创面用稀释的肝素生理盐水球湿敷,再用1-2层无菌纱布覆盖,调整烤灯灯距(40-50cm),罩上灯罩。
7.向患者交代注意事项,整理床单位。
8.整理用物,洗手。
注意事项
1、术后静脉回流障碍放血频率以医嘱为准,一般0.5-1h放血一次,放血时间为5-7天。
2、出血过多可用无菌棉签轻压小切口,或调整局部肝素用量。
3、严密观察患者生命体征。
4、动作轻准,避免损伤血管。
5、遵医嘱多饮水,可有效维持血容量,降低血液粘稠度。
6、做好饮食指导,以高蛋白、高热量、适量脂肪的易消化饮食为宜。
二、并发症及处理流程
(一)静脉危象
1、预防措施:
1 绝对卧床休息7—10天。
抬高患肢,利于静脉回流,减轻肿胀。
2 局部保温,持续烤灯照射再植患肢(指),利于局部血管扩张,防止血管痉挛。
3 再植术后血管危象多发生在24—72小时之间,术后根据医嘱观察血运、肿胀程度、毛细血管反应并记录。
4 术后疼痛应立即通知医生,给予止痛剂,防止疼痛引起血管痉挛。
5 患者及家属严禁吸烟,预防血管痉挛。
2、处理流程:
观察再植肢(指)体,发现异常报告医生→解除致压原因,松解纱布→遵医嘱用药活血、改善循环药物→发生危象给予拨血→做好术后宣教
(二)动脉危象
1.预防措施:
(1)预防措施:
6 绝对卧床休息7—10天。
抬高患肢,利于静脉回流,减轻肿胀。
7 局部保温,持续烤灯照射再植患肢(指),利于局部血管扩张,防止血管痉挛。
8 再植术后血管危象多发生在24—72小时之间,术后根据医嘱观察血运、肿胀程度、毛细血管反应并记录。
9 术后疼痛应立即通知医生,给予止痛剂,防止疼痛引起血管痉挛。
10 患者及家属严禁吸烟,预防血管痉挛。
2.处理流程:
观察再植肢(指)体,发现异常报告医生→遵医嘱用活血、扩血管药物治疗,注意保温→发生危象手术探查→做好术后宣教
再植指静脉回流障碍指端拨血考核评分标准表
姓名:
年资:
职称:
得分:
项目
评分标准及细则
分值
扣分原因
得分
准
备
质
量
15
分
1、护士准备:
衣帽整洁,洗手,戴口罩(5分)
2、用物准备:
无菌干缸、无菌持物钳、弯盘、治疗盘内备无菌针头(5号半)、无菌尖刀片,碘伏、
棉签、棉球、灭菌生理盐水、肝素生理盐水(50mg肝素钠+250ml生理盐水)、笔、5mL注射器、
无菌纱布(10分)
操
作
流
程
质
量
70分
1、备齐用物携至患者床旁,核对姓名、床号,向患者解释目的、方法,取得配合。
(5分)
2、掀开灯罩,评估患者再植指血循环。
(6分)
3、洗手,用碘伏棉签消毒再植指端(5分)
4、首次放血用尖刀片在指端侧方刺一3mm左右切口,用无菌针头挑拨侧切口或在甲床划痕,切口流出暗红色血液后转为鲜红色,指端皮肤红润,即达到放血目的,于放血口滴肝素盐水2--3滴。
(15分)
5、若侧切口表面有血凝块,则用无菌液针头挑除血凝块,再于放血口处滴2--3滴肝素盐水。
(8分)
6、边放血边用生理盐水棉球擦拭,避免血痂干结影响指端循环观察。
(7分)
7、创面用稀释的肝素生理盐水棉球湿敷,再用1--2层无菌纱布覆盖,调整烤灯灯距(40--55cm),罩上灯罩。
(7分)
8、记录放血时间及效果。
(4分)
9、向患者交待注意事项,整理床单位。
(8分)
10、整理用物,洗手。
(5分)
全程
质量15分
1、准确掌握患者病情及放血目的(5分)
2、严格执行无菌操作(5分)
3、熟练操作,动作轻柔(5分)
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