手术室供应室医院感染管理质量控制标准和评分方.docx
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手术室供应室医院感染管理质量控制标准和评分方.docx
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手术室供应室医院感染管理质量控制标准和评分方
手术室、供应室医院感染管理质量控制标准和评分方
考核科室
考 核 内 容
分值
扣分标准
手
术
室
1、严格遵守无菌技术操作原则。
进手术室必须穿戴手术鞋、帽,外出时,更换外出衣、外出鞋。
2、三区拖布标志清楚、规范,分池冲洗,定位放置;不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。
3、手术室洁净。
每日术前用湿布擦拭桌子,台面,术后用含氯消毒液擦拭污染处,地面以湿式清扫为宜;每周彻底清洁一次,无浮尘,有记录。
4、各种院感台帐及相关登记记录全面。
医务人掌握手术室院内感染控制相关知识。
5、空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒液每月及时采样及时送检,结果合格。
6、严格区分生活垃圾与医疗废物,医疗废物按要求分类,严格交接,记录保存三年。
7、无菌物品与非无菌物品分开放置。
无菌包内器械无锈、包布清洁。
8、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期,132指示卡按要求放置。
用棉布包装物品的有效期7天。
打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期时间24小时。
9、按手术器械清洗要求清洗手术器械。
硬式内镜的清洗消毒灭菌按照卫生部2004《内镜清洗消毒规范》执行。
10、手术刷、擦手毛巾一用一消毒,标示已消毒字样保存。
共10分,每一大项1分,大项中的每小0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
供
应
室
1、室内清洁、整齐。
污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚,各区标志明显。
三区拖布标志清楚、规范,分池冲洗,定位放置。
2、严格遵守无菌技术操作原则。
进无菌间必须穿戴专用鞋、帽,外出时,更换外出衣、外出鞋。
3、无菌间每日紫外线消毒2次,定时擦拭,照射强度≥70uw/cm2,无尘、无潮,各项记录齐全。
4、无菌间洁净。
地面、桌面每日清洁、消毒,定时更换各种消毒浸泡液;地面以湿式清扫为宜;每周彻底清洁一次,无浮尘,有记录。
各种院感台帐及相关登记记录全面。
5、空气、物体表面、医务人员手、各项监测在正常范围内。
6、.物品下收下送,下收下送车辆封闭良好,按规定路线行使。
车辆用后立即进行清洁、消毒,干燥备用。
7、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。
8、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况进行分类。
按照器械清洗标准进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、灭菌。
9、无菌物品专人管理,无过期或霉变。
无菌包标识明确,内容规范。
无菌物品存放符合要求,分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列。
10、包内器械清洁,无锈迹。
包布一用一洗,洁白无污物、无破洞。
共10分,每一大项1分,大项中的每小0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
透析室、产房、内镜室医院感染管理控制标准和评分方法
科室
考 核 内 容
分值
扣分标准
透
析
室
1、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩,严格洗手。
2、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行,固定床位,专机透析,采取相应的隔离、消毒措施。
急诊病人应专机透析。
对透析中出现发热反应的病人,及时进行血培养,查找感染源,采取控制措施。
应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
3、建立血透器复用手册,包括有关规定、复用程序和复用设备说明等。
复用记录:
包括患者姓名、性别、病案号、血透器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号、血透器功能和安全性测试结果。
复用血液透析器标识清楚;复用只能用于同一病人;标签不能覆盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。
标签内容:
姓名、病历号、使用次数、复用日期及时间。
4、复用间环境应保持清洁卫生,有通风排气设施,通风良好,排水能力充足。
5、个人防护:
防护用品齐全,操作者应穿戴防护手套和防护衣必要时应带口罩和面罩。
共5分,每大项1分,每大项中的小项0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
产
房
1、 产房布局合理,严格划分无菌区、清洁区、污染区区域之间标志明确,设有隔离产房、待产床。
2、 对患有或疑似传染病的产妇所用物品严格按照消毒灭菌要求处理,用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋,密闭运送。
3、 婴儿操作处置台专用,新生儿哺乳用具一婴一用一消毒。
4、 粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。
5、 产房空气、物表、医务人员手消毒符合《消毒卫生标准》。
共5分,每大项1分,每大项中的小项0.1-0.2
检查不合格项目按分值扣除
内
镜
室
1、 室内清洁、整齐,执行每日清洁制度,湿式清扫,拖布固定使用,每日紫外线消毒有记录。
2、 进行操作时衣、帽整洁,操作前后洗手;每治疗一个病人更换手套;戴口罩。
3、 各种院感台帐及相关登记记录全面。
空气、物表、手、消毒液、内镜等每月采样送检。
4、 胃镜、肠镜诊疗分段进行,清洗消毒分开,标识明确。
内镜洗消记录齐全。
5、 凡穿破粘膜的内镜附件,如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌。
内镜附件一用一灭菌。
灭菌后的物品按无菌物品保存。
6、 注水瓶及连接管用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后用无菌水冲洗干燥备用;注水瓶为无菌水,每日更换。
7、 每日诊疗结束,用75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥,储存于储镜柜。
8、 戊二醛消毒液每日监测,记录齐全。
共5分1.2.3.4.7.8项每项0.5分,5.6项每项1分,每大项中的小项0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
临床科室医院感染管理控制标准和评分方法
10分
考 核 内 容
分值
扣分标准
医疗组感染管理
1、 科室成立感染管理小组,由科主任任组长,组员由护士长,兼职监控医师和护士组成。
2、 临床医生按照《医院感染诊断标准》及时诊断院内感染病例,责任医生在24小时内报表,项目填写齐全。
3、 科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的指导和检查,抗生素使用率内科系统力争控制在60%以下,外科系统力争控制在40%以下,全院平均力争控制在50%以下。
4、 医务人员严格掌握《传染病防治法》、《突发公共卫生事件相关信息报告管理规范》所要求的报告内容,并及时报告。
报告登记本、病历、卡片三者登记相符。
每大项0..5分,大项目中的小项0.1-0.2
检查不合格按分值扣除
治疗室换药室病房感染管理
医疗废物管理
1、 治疗室布局合理,洁、污区划分明确。
室内清洁、整齐;冰箱及储柜中无私人物品。
存放消毒后物品筐清洁无灰尘。
2、 每日用紫外线进行消毒2次,有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录。
每2周用酒精棉球擦拭灯管一次,有擦拭日期记录。
每半年和更换新灯管时监测紫外线强度,有时间、强度、监测人等记录。
3、 抹布用后500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,洗净晾干。
使用时用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。
4、 地面每日湿式清扫2次,遇污染时先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30分钟后再用拖布拖净,然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,洗净悬挂晾干备用。
5、 进行无菌操作时,衣帽整洁,操作前洗手戴口罩,执行无菌操作规程。
6、 无菌物品必须一人一用一灭菌,体温计、止血带一人一用一消毒,注射器一人一针一管,氧气湿化瓶定期消毒,干燥放置。
7、 常用的无菌敷料罐应每天更换灭菌,置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开,使用时间不得超过24小时。
8、 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间,超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
9、 无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内,无过期物品。
一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需放入柜内或带盖容器中。
10、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带;胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。
11、治疗车上层为清洁区,下层为污染区;进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液,每治疗一个病人应洗手或手消毒。
12、每日晨间护理采用一床一套湿扫法,扫床套和抹布一床一柜一用,用后浸泡于500mg/L含氯消毒液中30分钟,清洗晾干。
13、对各类监护仪器每日进行清洗和消毒。
14、每月对治疗室、换药室空气、物表、医务人员手进行监测,报告项目齐全,规范。
15、治疗室、办公室、走廊、厕所拖布固定,标志清楚,悬挂晾干,定期消毒。
16、医疗废物分类放置,标志清楚,登记本记录规范,无漏项,认真填写交接记录。
每大项0.5分,大项中的小项0.1-0.2分
检查不合格按分值扣除
口腔科、检验科医院感染管理质量控制标准和评分方法
考核科室
考 核 内 容
分值
扣分标准
口腔科
1、 室内环境整洁,每天操作结束后彻底清洁、消毒,用消毒液擦拭或喷洒椅子、门窗、地面,做好终末消毒处理。
2、 医护人员进行口腔诊疗操作时戴帽子、口罩,必要时配护目镜,每次操作前、后严格洗手或消毒;如戴手套操作时,每治疗一个病人,换一副手套。
3、 口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。
如手机、车针、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械,牙周治疗器械、敷料使用前必须达到灭菌。
4、 牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须消毒。
接触血液、体液的正畸模型等物品,送技工室前必须消毒。
5、 口腔诊疗器械基本清洗设备齐全,常规诊疗器械数量与医院规模匹配。
6、 检查化学消毒剂每日是否测定有效浓度,空气、器械、消毒剂细菌监测情况。
7、 消毒灭菌室各项消毒、灭菌措施要认真做好记录。
8、 口腔诊疗器械使用后要严格按照器械清洗程序进行认真清洗。
每次清洗后应对器械进行维护和保养。
9、 无菌物品在无菌柜保存,其它物品放在固定位置,有明显标识。
10、使用后的注射器、利器、手套、敷料等医疗废物按规定处理,分类收集,标识清楚。
交接登记记录完整。
共10分,每一大项为1分,每大项中的每小项为0.1-0.2分
检查不合格按分值扣除
检验科
1、 室内环境整洁、每天工作前、后使用含氯消毒液进行操作台面和地面擦拭。
2、 冰箱内不准存放个人物品。
3、 静脉采血必须一人一针一管一巾一带,微量采血应一人一针一管一片。
4、 使用合格的一次性检验用品。
5、 检验报告单应消毒后发放。
6、 使用后的废弃物不得随意丢弃,进行无害化处理,各类废弃标本分类处理。
7、 严格区分生活垃圾和医疗废物,医疗废物按要求进行分类处理和交接。
共10分1-4项每项1分,5-7项每项2分
检查不合格的项目按分值扣除
注:
门诊、社区按临床科室标准考核
手术室感染管理的研究概况
手术室是外科诊治和抢救急危重病人的重要场所,是医院感染的高危科室。
外科手术的危险之一就是术后感染,它不仅威胁着患者的健康和生命,而且给患者和社会带来了巨大的经济负担[12]。
因此,手术室医院感染控制与管理及其重要。
1 建立感染管理规章制度,完善感染管理监督体系
1.1 建立健全手术室感染控制制度 完善手术室各项规章制度,包括消毒隔离制度、无菌操作规范、参观制度、一次性医疗用品管理制度、清洁卫生制度等,使手术室感染管理工作做到有章可循。
根据质控中存在的问题不断采取改进措施,使质量监控有规范,使手术室感染管理工作从传统管理逐步过渡到规范化、科学化、制度化管理,有效地控制和降低了医院感染率。
1.2 建立全面有效的医院感染三级监控网络 三级监控网络即医院感染委员会、感染控制科、科室感染管理小组,层层把关,严格落实制度。
感染控制科经常组织医务人员进行培训,并不定期进行微生物的监测及工作质量检查,手术室护士长对本科室的工作质量进行督促检查,发现问题及时提出并整改,有效预防和控制医院感染的发生。
使控制医院感染工作有组织、有计划地进行。
2 加强培训,提高感染控制意识
组织全科人员学习医院管理知识,了解血液传播疾病途径、危害及预防措施,强化无菌技术操作意识,定期学习有关感染管理文件及各项感染管理规章制度,参观学习其他医院科学管理模式,全面普及医院感染知识,并加强对监控人员的业务培训。
3 手术室感染控制管理
3.1 手术室感染控制人员管理
3.1.1 凡进入手术室人员必须按规定更换手术室所备衣、裤、口罩、帽、鞋。
帽子遮住头发,口罩遮住口鼻,头发、鼻孔、衣服、袜子不外漏,仪表整洁统一;外出更换外出鞋,手术完毕,衣裤、口罩、帽、鞋放到指定地点。
3.1.2 不准留长指甲、染指甲、佩戴金银饰品、不浓妆艳抹。
3.1.3 严格控制进入手术区人员 除参加手术人员外,其他人一概不准入内;患上呼吸道感染、面、颈、手部感染者不可进入手术室;实施感染手术人员,术后不得到其他手术间参观走动,以免交叉感染。
3.2 手术中无菌技术,严格要求
3.2.1 外科洗手 正确的外科洗手是无菌操作的基础,是阻隔医务人员携带病原微生物传播疾病的重点环节之一,若洗手不彻底,手上致病微生物可进入手术部位,引起术后败血症。
先用肥皂水洗去手部、前臂、肘部及上臂下1/3的污垢。
刷手:
取无菌软刷蘸肥皂液,按顺序刷洗指尖、指蹼,换手刷指尖、指蹼、手掌、手指侧面、手背、手指背侧面、指缝、指间关节,按以上顺序刷洗另一只手、腕关节、前臂、肘关节、上臂下1/3,换手刷腕关节、前臂、肘关节、上臂下1/3。
如此刷洗两遍,刷洗完毕,用无菌擦手巾拭干。
取适量洛本清消毒液泡沫消毒双手及手臂两遍,并保持双手高于肘部,待其自然干燥后方可穿无菌手术衣。
3.2.2 戴无菌手套 注意手不可接触手套的外面,已戴好手套的手不可接触未戴手套的手;戴好手套后双手不可高于肩部、低于腰部,不可交叉于腋下,避免碰触周围的人和物,如有污染,应立即更换。
3.2.3 无菌器械桌的铺置 检查无菌包的名称、灭菌日期有效的消毒指示卡、包布是否干燥无破损等;无菌桌单中央铺5层,布巾应下垂30cm,洗手护士不可手握无菌桌边栏,巡回护士移动无菌台时不可手握下垂的台布;无菌台上摆放的无菌器械、敷料等不可伸出台边外;湿纱布、纱垫不可放于无菌布单上,如果水或血浸湿无菌布单视为污染,应立即加盖2层以上的无菌单;辅好的无菌桌暂未用,用无菌单覆盖,可保存4h;锐利器械、缝针针尖应朝上放置,以免尖端扎到布单而造成污染;手术开始后,无菌台上的一切物品不得再用于另一手术。
3.2.4 手术中的无菌操作 器械护士不可在医师背后传递器械,传递器械时手臂不可过高;术中用过的手术器械及时擦净血迹,以减少细菌的繁殖;手术人员交换位置时,就离开手术床并背靠背交换;给术者擦汗时要让其退后一步并头转向一侧,用湿毛巾擦拭;已取出的无菌物品如未用,不能重放回无菌容器中,必须重新灭菌后方可使用;术中已被污染的器械,禁止使用;如切开胃肠用后的刀剪、接触污染区的器械等,应另置于弯盘内,不能再用于无菌区;手套破损时应及时更换;手术野按要求辅无菌单,最后用切口保护膜,防止皮肤暴露及术野浸湿;任何人发现或被指出违反无菌操作技术时,必须立即纠正。
3.3手术室感染控制环境管理
3.3.1 手术室布局要合理
手术室的布局根据无菌技术要求,环境划分要根据功能流程及清洁与污染的分区要求严格划分为三区,即非限制区、半限制区及限制区,其间要用门隔开并有明显的分界标志。
可能的条件下,第一、二道门,内走廊的中间和各个手术间的门应改装自动门,地面、天花板,墙壁无裂隙、表面光滑,有良好的排水系统,便于清洗和消毒,不受化学消毒剂的侵蚀,有独立的空调系统,以保持室内恒温、恒湿、恒压和通风,手术室内设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间,隔离手术间应靠近手术室入口处,每一手术间设置一张手术台。
3.3.2 做好清洁消毒工作,落实有效措施 紫外线消毒手术间3次/d、h/次,术前、术后室内物品、地面、墙面均用0.2%有效氯湿扫以减少尘埃,每周用75%酒精纱布擦拭紫外线灯管1次,过氧乙酸密闭熏蒸消毒1次。
特殊感染手术后,手术间要严格消毒、熏蒸,以免发生交叉感染。
3.3.3 限制参观手术室人员的数目,尽量减少人员流动;巡回护士应熟悉各类手术的配合,术前备齐所需物品,减少进出手术间的次数;接送患者使用内外对接车,以减少平车进出病房与手术室而增加感染机会。
3.3.4 每月进行1次空气培养监测,菌落数控制在规定范围之内,层流手术间空气要求达到≤10cfu/m3,普通手术间达到≤200cfu/m3。
建立空气消毒登记本,定期监测紫外线灯管的强度、使用时间,及时更换不合格灯管。
3.4 手术室感染控制物品管理
3.4.1 加强对所有手术器械、医疗用品的管理 需高压灭菌的器械、物品,每个器械包内必须放置化学指示卡,包外贴有3M胶带,不少于3格,以保证灭菌效果。
对于不能耐温、耐湿的物品首选环氧乙烷,到目前为止环氧乙烷是最有效的低湿灭菌的物品(橡胶类、塑料类),可用每立方米40%甲醛10ml、高锰酸钾5g放入熏箱熏蒸保持手术物品灭菌;对于显微器械、腹腔镜、膀胱镜、纤维肠镜等高危险度手术用品,可用2%戊二醛浸泡20分钟以上可以达到高水平消毒,如需灭菌必须浸泡4小时以上,每次灭菌前必须用浓度指示卡检测其最低有效浓度(一般要求在1.5%以上)[2];对于污染手术及传染患者使用过的器械物品,首先用含氯消毒液浸泡30分钟,然后再做清洗消毒处理。
3.4.2 加强对一次性医疗用品的使用和管理 一次性灭菌物品的贮存管理:
一次性无菌医疗用品应专柜存放,离地面30cm,柜内清洁干燥,通风良好,室内空气含菌量≤200cfu/立方米,温度与湿度要适中;定期进行空气消毒;使用前严格检查核对生产厂家、供货单位、产品名称、规格、单位、产品批号、消毒或灭菌日期、出厂日期、卫生许可证[3]等,包装密封性好方可使用,如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用;一次性医疗用品使用后的处理实行专人负责制,严格按照规定操作,运送到指定地点进行无害化处理,避免一次性医疗用品使用后丢弃造成社会公害。
4 手术室医疗废弃物的管理及处理
4.1管理:
根据卫生部颁布的医疗废物管理条例,对医疗垃圾的收集、存放、处理进行严格管理。
医疗垃圾与生活垃圾分开包装,医疗垃圾装入黄色垃圾袋,生活垃圾装入黑色垃圾袋,分别存放;手术中所用刀片、注射针头、缝合针、麻醉用穿刺针等,必须装入专用的利器污物盒内,装满后封闭盒盖,再装入黄色垃圾袋,由专职人员统一处理。
4.2处理:
(1)非感染手术处理:
手术器械先消毒(用1∶200巴氏液浸泡30分钟后)→再清洁→擦干→上油备用。
手术后必须开窗通风,更换床单、被套、约束带,用1∶200巴氏液擦拭手术单位血迹。
污物桶内及吸引瓶内的污物配制成1∶200巴氏液浸泡30分钟后倾倒,手术布类送洗衣房处理。
(2) HBsAg阳性手术处理:
将手术器械浸泡0.5%过氧乙酸10分钟,清水冲洗煮沸30分钟擦干上油备用,布类用红色编织袋装好,注明“阳性”送洗衣房处理,手术单位用0.2%过氧乙酸擦拭,地面用0.5%过氧乙酸刷洗,污物桶和吸引瓶内吸出物及手套配制成0.5%过氧乙酸浸泡10分钟后倾倒处理,手术间按8ml/m3用0.2%过氧乙酸喷洒。
(3) 特异性手术处理:
手术用过器械及物品双重高压灭菌处理,手术用敷料、布类及手套焚烧,手术室空气消毒按每立方米40%甲醛10ml;高锰酸钾和水是甲醛的半量熏蒸,密封24小时后通风。
5 做好各种监控指标的监测式
手术室空气、物体表面、手的消毒灭菌是控制手术感染的主要环节[4]。
每月对手术间和无菌物品储存间的空气、物体表面、医护人员的手、无菌物品及消毒液进行一次细菌培养。
根据培养结果,总结经验,发现不足及时采取补救措施,确保医疗护理安全。
随着手术治疗技术的快速发展,手术病种的日趋复杂,对手术室的感染管理提出了更高的要求。
只有对手术室感染进行严格管理及医务人员感染的全面控制,才能最终保证手术病人的安全。
制定有效的手术室管理制度及措施,对提高手术室护理质量、控制医院感染有非常重要的作用。
科学的控制是手术室医院感染管理的核心[5]。
参考文献
[1]金福顺,赵翠兰,程艳秋.手术室医院感染管理探讨[J].中华医院感染学杂志,2006,16:
4.
[2]吴娟.手术室感染管理与护士的自我防护[J].齐鲁护理杂志,2006
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