脑梗死中医临床路径.docx

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脑梗死中医临床路径

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径

路径说明：

本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。

一、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为中风病（TCD编码：

BNG080）。

西医诊断：

第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：

I63）。

（二）诊断依据

1．疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

（2）西医诊断标准：

参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

2．疾病分期

（1）急性期：

发病2周以内。

（2）恢复期：

发病2周至6个月。

（3）后遗症期：

发病6个月以上。

3．病类诊断

（1）中经络：

中风病无意识障碍者。

（2）中脏腑：

中风病有意识障碍者。

4．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗

方案”。

中风病（脑梗死）急性期临床常见证候：

痰蒙清窍证

痰热内闭证元气败脱证风火上扰证风痰阻络证痰热腑实证阴虚风动证

气虚血瘀证

（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）急性期诊疗

方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合中风病（TCD编码：

BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：

I63）的患者。

2．病期属于急性期。

3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。

（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。

（3）凝血功能检查。

（4）血压、心电图。

（5）胸部X线透视或胸部X线片。

（6）经颅多普勒超声（TCD）（必要时选择加做颅外段）。

（7）血管功能评价（颈动脉B超）。

（8）头颅影像学检查（CT或MRI）。

2．可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、双下肢血管B超等。

（八）治疗方法

1．辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1）中脏腑：

醒神开窍为主，按照阳闭、阴闭分证论治，及时扶正固脱。

（2）中经络：

以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴

等法。

2．辨证选择静脉滴注中药注射液。

3．针灸治疗：

生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗，可根据不同分期选用不同的治疗方法。

4．推拿治疗：

根据不同分期选用不同的治疗方法。

5．中药熏洗疗法：

根据病情需要选择。

6．其他疗法：

根据病情需要选择香疗、蜡疗等。

7．内科基础治疗：

主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

可参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

8．康复训练：

病情平稳后尽早进行康复训练。

9．护理：

辨证施护。

（九）出院标准

1．病情稳定，主要症状有所改善。

2．病程进入恢复期。

3．没有需要住院治疗的并发症。

4．初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。

（十）有无变异及原因分析

1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2．合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

二、中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单

适用对象：

第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：

BNG080、ICD-10编码：

I63）疾病分期为急性期

时间

年月日

（第1天）

年月日

（第2～3天）

主要诊疗工作

□询问病史与体格检查

□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□完成病历书写和病程记录

□初步拟定诊疗方案

□完善辅助检查

□密切观察、防治并发症，必要时监护

□与家属沟通，交代病情及注意事项

□病重患者继续重症监护

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□防治并发症

□完成病程记录

□上级医师查房

□完善入院检查

重点医嘱

长期医嘱

□中风病护理常规

□分级护理

□病重或病危通知

□病情较重者可重症监护

□低盐低脂饮食或糖尿病饮食

□流食或半流食或鼻饲饮食

□中医辨证

□口服中药汤剂

□静点中药注射液

□口服中成药

□内科基础治疗

□病情平稳者早期康复

临时医嘱

□完善入院检查

□血常规+血型

□尿常规

□便常规+潜血

□肝功能、肾功能、电解质

□血脂、血糖

□凝血检查

□血压监测

□心电图

□胸部X线透视或胸部X线片

长期医嘱

□中风病护理常规

□分级护理

□病重或病危通知

□低盐低脂饮食或糖尿病饮食

□流食或半流食或鼻饲饮食

□病情较重者重症监护

□中医辨证

□口服中药汤剂

□静点中药注射液

□口服中成药

□内科基础治疗

□良肢位摆放和关节被动运动

□病情平稳者针灸治疗

□病情平稳者康复训练

临时医嘱

□继续完善入院检查

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

发病时间：

年月日时分住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日≤21天实际住院日：

天

□TCD（必要时选择加做颅外段）

□血管功能评价（颈动脉B超）

□头颅影像学检查（CT或MRI）

主要护理工作

□护理常规

□完成护理记录

□I级护理

□观察并记录病情变化及救治过程

□配合监护和急救治疗

□静脉抽血

□配合急救和治疗

□制定规范的护理措施

□生活与心理护理

□根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师签名

时间

年月日

（第4～14天）

年月日

（第15～20天）

年月日

（第21天）

主要诊疗工作

□上级医师查房与诊疗评估

□完成上级医师查房记录

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□防治并发症

□治疗效果、危险性和预后评估

□上级医师查房与诊疗评估，

明确是否出院

□完成上级医师查房记录

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□加强中医康复评价与实施

□防治并发症

□干预危险因素

□确定个体化二级预防方案

□康复疗效、预后和出院评估

□进行健康宣教

□初步形成康复和二级

预防方案

□交代出院后注意事项和随访方案

□完成出院总结

□通知出院

重点医嘱

长期医嘱

□中风病护理常规

□分级护理

□低盐低脂饮食或糖尿病饮食

□中医辨证

□口服中药汤剂

□静点中药注射液

□内科基础治疗

□病情平稳者针灸治疗

□病情平稳者推拿治疗

□病情平稳者予早期康复

□其他疗法

临时医嘱

□复查异常检查的项目

□病情变化时随时进行中医辨证

长期医嘱

□中风病护理常规

□分级护理

□低盐低脂饮食或糖尿病饮食

□中医辨证

□口服中药汤剂

□内科基础治疗

□针灸

□推拿

□康复训练

□其他疗法

临时医嘱

□复查异常检查的项目

□酌情进行认知功能评价

□病情变化时随时进行中医辨证

出院医嘱

□出院带药

□门诊随诊

主要护理工作

□配合治疗

□生活与心理护理

□根据患者病情指导患者的康复和锻炼

□配合康复

□配合治疗

□生活与心理护理

□根据患者病情指导患者的康复和锻炼

□配合康复

□配合健康宣教

□协助患者办理出院手

续

□出院指导

□健康宣教

病情

变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任

护士签名

医师

签名

中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径

路径说明：

本路径适合于西医诊断为脑梗死的恢复期患者。

一、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：

第一诊断为中风病（TCD编码：

BNG080）。

西医诊断：

第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：

I63）。

（二）诊断依据

1．疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。

（2）西医诊断标准：

参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。

2．疾病分期

（1）急性期：

发病2周以内。

（2）恢复期：

发病2周至6个月。

（3）后遗症期：

发病6个月以上。

3．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗

方案”。

中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候：

风火上扰证

痰瘀阻络证痰热腑实证阴虚风动证气虚血瘀证

（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗

方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1．诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤28天。

（五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合中风病（TCD编码：

BNG080）和脑梗死（ICD-10编码：

I63）的患者。

2．疾病分期属于恢复期。

3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4．由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血

（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质

（3）凝血功能

（4）心电图

（5）胸部透视或X线片

（6）经颅多普勒超声TCD（必要时选择加做颅外段）

（7）血管功能评价（颈动脉B超）

2．可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、DSA或CTA等）、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、D-2聚体、双下肢血管B超等。

（八）治疗方案

1．辨证选择口服中药汤剂、中成药以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。

（1）风火上扰证：

清热平肝，潜阳息风。

（2）痰瘀阻络证：

化痰通络。

（3）痰热腑实证：

化痰通腑。

（4）阴虚风动证：

滋阴息风。

（5）气虚血瘀证：

益气活血。

2．针灸治疗

3．静脉滴注中药注射液：

选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

4．中药熏洗疗法：

根据病情需要选择。

5．推拿治疗：

根据不同分期选用不同的治疗方法。

6．其他疗法：

根据病情需要，选择香疗、蜡疗等。

7．内科基础治疗：

主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

可参照《临床诊疗指南

——神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

8．康复训练：

进行规范的康复训练。

9．护理：

辨证施护。

（九）出院标准

1．病情好转，主要症状有所改善。

2．没有需要住院治疗的并发症。

3．形成具有中医特色的个体化的二级预防方案。

（十）有无变异及原因分析

1．治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。

2．合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3．因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。

4．进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。

二、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单

适用对象：

第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：

BNG080、ICD-10编码：

I63）疾病分期为恢复期

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

发病时间：

年月日时分住院日期：

年月日出院日期：

年月日

标准住院日≤28天实际住院日：

天

时间

年月日

（第1～7天）

年月日

（第8～27天）

年月日

（第28天）

主

□询问病史与体格检查

□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估

等

诊疗工作

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□完成病历书写和病程记录

□防治恢复期并发症

□与家属沟通，交代病情及注意事项

□上级医师查房：

诊断、确定治疗方案

□确定危险因素

□上级医师查房：

根据病情调整治疗方案

□采集中医四诊信息

□进行中医证候判断

□形成个体化二级预防方案

□防治恢复期并发症

□健康宣教

□疗效、预后与出院评估

□向患者交代出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期

□完成出院总结

□形成个体化二级预防方案

重点医嘱

长期医嘱

□中风病护理常规

□分级护理

□低盐低脂饮食或糖尿病饮食

□中医辨证

□口服中药汤剂

□口服中成药

□针灸治疗□推拿治疗

□中药熏洗治疗

□其他疗法

□康复训练

□辨证静点中药注射液

□内科基础治疗

临时医嘱

□康复评价

□认知功能评价

□血常规+血型

□尿常规、便常规+潜血

□肝功能、肾功能、电解质

□血脂、血糖□凝血功能

□心电图□颈动脉B超

长期医嘱

□中风病护理常规

□分级护理

□低盐低脂饮食或糖尿病饮食

□流食或半流食或鼻饲饮食

□中医辨证

□口服中药汤剂

□口服中成药

□针灸

□推拿

□中药熏洗治疗

□其他疗法

□康复训练

□内科基础治疗

临时医嘱

□康复评价

□酌情进行认知功能评价

□复查异常检查的项目

出院医嘱

□出院带药

□门诊随诊

要

□胸部X线透视或胸部X线片

□TCD□双下肢血管B超

主要护理工作

□配合治疗

□生活与心理护理

□根据患者病情指导康复和锻炼

□配合康复和健康宣教

□配合治疗

□生活与心理护理

□根据患者病情指导康复和锻炼

□配合康复和健康宣教

□协助患者办理出院手续

□出院指导

□健康宣教

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师签名

附录Ⅱ常用脑卒中量表（1-5）

　　1、改良Rankin量表（ModifiedRankinScale）

　　2、日常生活能力量表－巴氏指数（BarthelIndex）

　　3、格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale）

　　4、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHStrokeScale，NIHSS）

　　5、斯堪的那维亚卒中量表（ScandinavianStrokeScale，SSS）

　　Ⅱ-1改良Rankin量表（ModifiedRankinScale）

患者状况

评分标准

完全无症状

0

尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活

1

轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务

2

中度残疾，需部分帮助，但能独立行走

3

中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助

4

重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人

5

Ⅱ-2日常生活活动能力量表（BarthelIndex）

项目

评分标准

吃饭

0依赖

5需部分帮助

10自理

洗澡

0依赖

5自理

修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）

0需帮助

5自理

穿衣（解系纽扣、拉链、穿鞋等）

0依赖

5需部分帮助

10自理

大便

0失禁或需灌肠

5偶有失禁

10能控制

小便

0失禁或插尿管和不能自理

5偶有失禁

10能控制

用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水）

0依赖

5需部分帮助

10自理

床←→椅转移

0完全依赖，不能坐

5需大量帮助（2人），能坐

10需少量帮助（1人）或指导

15自理

平地移动

0不能移动，或移动少于45米

5独自操纵轮椅移动超过45米，包括转弯

10需1人帮助步行超过45米（体力或言语指导）

15独立步行超过45米（可用辅助器）

上楼梯

0不能

5需帮助（体力、言语指导、辅助器）

10自理

Ⅱ-3格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale）

检查项目

患者反应

评分

睁眼反应

任何刺激不睁眼

疼痛刺激时睁眼

语言刺激时睁眼

自己睁眼

1

2

3

4

言语反应

无语言

难以理解

能理解，不连惯

对话含糊

正常

1

2

3

4

5

非偏瘫侧运动反应

对任何疼痛无运动反应

痛刺激时有伸展反应

痛刺激时有屈曲反应

痛刺激有逃避反应

痛刺激时能拨开医生的手

正常（执行指令）

1

2

3

4

5

6

注：

总分15分，8分或以下为昏迷。

Ⅱ-4美国国立卫生研究院卒中量表（NIHStrokeScale，NIHSS）

项目

评分标准

1a.意识水平：

即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必须选择1个反应。

只在患者对有害刺激无反应时（不是反射）才能记录3分。

0清醒，反应灵敏

1嗜睡，轻微刺激能唤醒，可回答问题，执行指令

2昏睡或反应迟钝，需反复刺激、强烈或疼痛刺激才有非刻板的反应

3昏迷，仅有反射性活动或自发性反应或完全无反应、软瘫、无反射

1b.意识水平提问：

月份、年龄。

仅对初次回答评分。

失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能完成者（非失语所致）记1分。

可书面回答。

0两项均正确

1一项正确

2两项均不正确

1c.意识水平指令：

睁闭眼；非瘫痪侧握拳松开。

仅对最初反应评分，有明确努力但未完成的也给分。

若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。

对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。

0两项均正确

1一项正确

2两项均不正确

2.凝视：

只测试水平眼球运动。

对随意或反射性眼球运动记分。

若眼球偏斜能被随意或反射性活动纠正，记1分。

若为孤立的周围性眼肌麻痹记1分。

对失语者，凝视是可以测试的。

对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现部分性凝视麻痹。

0正常

1部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无强迫凝视或完全凝视麻痹）

2强迫凝视或完全凝视麻痹（不能被头眼反射克服）

3.视野：

若能看到侧面的手指，记录正常，若单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。

明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。

若全盲（任何原因）记3分。

若频临死亡记1分，结果用于回答问题11。

0无视野缺损

1部分偏盲

2完全偏盲

3双侧偏盲（包括皮质盲）

4.面瘫：

0正常

1轻微（微笑时鼻唇沟变平、不对称）

2部分（下面部完全或几乎完全瘫痪）

3完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动）

5、6.上下肢运动：

置肢体于合适的位置：

坐位时上肢平举90o，

仰卧时上抬45o，掌心向下，下肢卧位抬高30o，若上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记1～4分。

对失语者用语言或动作鼓励，不用有害刺激。

依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开始。

上肢：

0无下落，置肢体于90o（或45o）坚持10秒

1能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其他支持物

2试图抵抗重力，但不能维持坐位90o或仰位45o

3不能抵抗重力，肢体快速下落

4无运动

9截肢或关节融合，解释：

5a左上肢；5b右上肢

下肢：

0无下落，于要求位置坚持5秒

15秒末下落，不撞击床

25秒内下落到床上，可部分抵抗重力

3立即下落到床上，不能抵抗重力

4无运动

9截肢或关节融合，解释：

6a左下肢；6b右下肢

7．肢体共济失调：

目的是发现一侧小脑病变。

检查时睁眼，若有视力障碍，应确保检查在无视野缺损中进行。

进行双侧指鼻试验、跟膝径试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。

若患者不能理解或肢体瘫痪不记分。

盲人用伸展的上肢摸鼻。

若为截肢或关节融合记9分，并解释。

0无共济失调

1一个肢体有

2两个肢体有，共济失调在：

右上肢1=有，2=无

9截肢或关节融合，解释：

左上肢1=有，2=无

9截肢或关节融合，解释：

右上肢1=有，2=无

9截肢或关节融合，解释：

左下肢1=有，2=无

9截肢或关节融合，解释：

右下肢1=有，2=无

8．感觉：

检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对有害刺激的躲避。

只对与脑卒中有关的感觉缺失评分。

偏身感觉丧失者需要精确检查，应测试身体多处[上肢（不包括手）、下肢、躯干、面部]确定有无偏身感觉缺失。

严重或完全的感觉缺失记2分。

昏睡或失语者记1或0分。

脑干卒中双侧感觉缺失记2分。

无反应或四肢瘫痪者记2分。

昏迷患者（1a=3）记2分。