病例分析.docx
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病例分析.docx
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病例分析
病例1
病史患者,女,62岁。
主诉:
反复性上腹隐痛6年。
患者曾于6年前因进食过量出现上腹部痛,伴恶心,但无发烧、呕吐及腹泻等,自服中成药后症状好转;此后每当饮食不慎时即出现上腹陷痛,感上腹部闷胀不适,症状时时轻时重,有时伴嗳气、偶有胃灼热感、反酸。
患病以来,患者食欲尚可,无剧烈腹痛发作史,亦无呕血、黑便及体重下降等症状。
既往体健,无慢性肝炎、糖尿病和高血压等疾病史,无腹部手术史,亦无特殊烟酒嗜好。
体格检查T36.6℃,P86次/分,R18次/分,Bp120/80mmHg。
一般情况可,发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚、查体合作;全身皮肤无黄染、无淤斑和出血点;左锁骨上淋巴结无肿大;睑结膜无苍白,巩膜无黄染;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;性界无扩大,心率86次/分,律齐,各瓣膜区无杂音,胆囊区无压痛,肝脾肋下未触及,腹水征(-)肝浊音界存在,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,无血管杂音。
要求:
1、辅助检查
2、诊断与鉴别诊断
3、治疗原则
病例2
病史患者,男,66岁。
主诉:
呕血8小时。
患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌,既而呕出咖啡渣样牺牲违约金400ml,伴恶心、上腹不适及乏力,排黑便一次,量约120ml,发病过程中,患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰、小便色正常,量偏少。
既往有“冠心病”病史5年,持续服用“消心痛”及“复方丹参片”,症状控制良好。
无肝炎和糖尿病等病史,无腹部手术史,亦无特殊烟酒嗜好。
体格检查
T36.5℃,P90次/分,Bp100/60mmHg。
自动体位,面色苍白,神志清楚,查体合作;全身皮肤无黄染及出血点无肝掌与蜘蛛痣,左锁骨淋巴结无肿大;睑结膜苍白,巩膜无黄染;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心界无扩大,心率90次/分,律齐,各瓣膜区杂音;腹平软,无腹壁静脉怒张,无胃或蠕动波,上腹部有压痛无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),浊音界存在,移动性浊音(-),双肾区无叩击痛,鸣音活跃,无血管杂音。
要求:
1、辅助检查
2、诊断与鉴别诊断
3、治疗原则
病例3
病史患者,男,49岁。
主诉:
间断性上腹不适伴食欲不振、乏力10年,加重1年,呕血、黑便5小时。
患者10年前始出现上腹部不适,以右上腹为甚,伴食欲不振、乏力,症状时轻时重,未予进一步诊治。
1年前患者自觉上述症状加重,伴双下肢水肿、腹胀,口服利尿剂后好转,以后间断服用安体舒通、速尿治疗。
1月来上述症状进行性加重,尿量较以往明显减少,1天前进食物后感上腹不适,入院前5小时患者呕血约尿500ml,排柏油样黑便1次,量约200ml,伴心慌、头晕、黑矇、出冷汗,前来我院急诊,为进一步诊治收住院。
患者病程中无发热、盗汗等,食欲不振、睡眠及精神欠佳,尿量每日约500ml,体重近一个月增加2.5kg。
既往否认肝炎、结核等传染病史,否认长期慢性节律性腹痛病史,否认高血压、糖尿病、以及病史,否认手术及输血史,无长期服药史,否认血吸虫子疫区久居史,偶饮少量啤酒,不吸烟。
父亲因肝硬化去世,一妹患慢性乙型肝炎。
体格检查T36.8℃,P98次/分,R20次/分,Bp80/50mmHg。
发育正常,营养中等,神志清楚、查体合作,面色晦暗;皮肤黏膜及巩膜无黄染,胸前可见3枚蜘蛛痣,有肝掌;双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心界无扩大,心率98次/分心律齐,以及各瓣膜区未闻及杂音;腹部膨隆,腹壁静脉无明显曲张,肝肋下未及,脾下4cm,边缘钝,质中,肝脾区叩击痛,腹部移动性浊音(+),液波震颤(+),肠鸣音活跃,8次/分;脊柱四肢活动正常;双下肢Ⅱ度可凹性浮肿。
要求:
1、辅助检查
2、诊断与鉴别诊断
3、治疗原则
病例4
病史患者,男,56岁。
主诉:
右上腹疼痛伴体重下降一月,加重一周。
患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴恶心、食欲不振,无肩部放射痛,病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。
一个月来体重下降约:
“10余斤”。
既往有“乙肝”病史十余年,平时未定期复查肝功能及腹部B超,无血吸虫疫水接触史,否认有心脏史,无手术及外伤史,无药物及食物过敏史;抽烟10年,20支/日左右,不饮酒。
体格检查T37.4℃,P80次/分,R18次/分,Bp110/80mmHg。
自动体位,神志清楚,面色灰暗,巩膜轻度黄染,未见肝掌,右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣,颈静脉不怒张。
双肺呼吸音清,未闻干湿啰音。
心率78次/分,律齐,未闻及杂音。
腹平软,无压痛,肝肋下未触及,脾肋下2cm,质软,无触痛,移动性浊音(+)。
双下肢水肿。
要求:
1、辅助检查
2、诊断与鉴别诊断
3、治疗原则
病例5
病史患者,男,62岁。
主诉:
意识模糊伴行为异常6小时。
患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食,于6小时前开始出现在意识模糊,不能准确回答问题,并出现行为异常,在家中随地小便,当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小便失禁、无四肢活动障碍等,也无胸闷、心慌等症状,急诊收入诊治。
患者既往有“肝硬化”病史10年曾做过“脾切除”手术,无高血压、糖尿病史,无烟酒等特殊嗜好。
体格检查
T36.5℃,P102次/分,Bp130/80mmHg。
发育正常,营养欠佳,自动体位中,精神萎靡,意识欠清、检查欠合作、不能准确回答问题;全身皮肤无黄染及出血;左颈部及胸部各可见蜘蛛痣一枚;浅表淋巴结未及肿大;眼睑无浮肿,巩膜轻度黄染,无鼻翼扇动,口唇无发绀,中中无特殊气味;颈软,甲状腺无肿大;双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心界无扩大,心率102次/分,律齐,心音尚有力,未杂音;腹平软,腹壁静脉轻度曲张,肝脾肋下未触及,移动性浊音(±);双下肢无浮肿,四肢活动正常,肌张力稍亢进,双手可查及扑翼样震颤;双侧膝反射亢进,Babinski征阳性。
要求:
1、辅助检查
2、诊断与鉴别诊断
3、治疗原则
病例6
病史患者,男,63岁。
主诉:
中上腹痛伴呕吐14小时。
患者14小时前出现中上腹部疼痛,呈持续性钝痛,并逐渐加重,腰酸,疼痛在仰卧们加重,蜷曲们减轻,伴恶心、呕吐,呕吐两次胃内容物,解黄色稀便1次,在某卫生院肌注“6-542”后疼痛无缓解,腹痛前参加聚餐饮白酒约200g及进食较多。
既往曾有右上腹发作性疼痛史,3年前B超发现有“胆囊炎胆囊结石”,有原发性高血压史5年,平时服“尼群地平”、“丹参片”,血压控制情况不详。
体格检查
T38.0℃,P104次/分,R20次/分,Bp160/mmHg。
发育正常,营养佳,肥胖体型,急性疼痛病容,,蜷曲体位,神志清楚、查体合作;巩膜无黄染,皮肤黏膜未见淤点、淤斑;双肺呼吸音清晰,未闻干湿啰音;心界无扩大,心率104次/分,律齐,各瓣膜未闻杂音;腹软,剑突下及剑脐间有压痛,无明显反跳痛及肌卫,Murphy征(-),肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肝浊音界正常,肠鸣音正常;双下肢无浮肿。
要求:
1、辅助检查
2、诊断与鉴别诊断
3、治疗原则
病例7
病史
1.病史摘要:
患者,男,30岁。
主诉:
腹泻、腹痛3年,加重伴发热3月。
患者3年前无明显诱因出现腹泻,大便呈黄色糊样,每日4~6次,间有便秘,呈羊大便状,伴有轻微下腹痛,便后可缓解,在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”,住院两周,口服柳氮磺胺吡啶及激素治疗,大便恢复正常。
出院一月后再次出现腹泻,大便性状同前,每日10余次,腹痛加重,伴有低热,体温波动于“38.5℃”左右,伴盗汗,继续教育服用量上述药物治疗两月无效,为进一步诊治再次住院。
8年前曾有“肺结核”史,经抗结核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”,无肝炎和糖尿病等疾病中,无腹部手术史,亦无特殊烟酒嗜好。
体格检查T37.8℃,P76次/分,R18次/分,Bp135/70mmHg。
发育正常,营养较差,精神欠佳,自动体位,神志清楚、查体合作;全身皮肤无黄染及出血点;浅表淋巴结无肿大;双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音;心界坃扩大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区杂音;腹平软,无腹壁静脉怒张,无胃肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,右下腹可触及3cm×5cm大小之包块、较固定、表面不平、压痛阳性,肝脾肋下未触及,Murphy,(-),肝浊音界存在,移动性浊音阴性,又肾区无叩击痛,肠鸣音活跃,无血管杂音。
要求:
1、辅助检查
2、诊断与鉴别诊断
3、治疗原则
男,58岁,农民。
因反复腹胀、乏力1年,尿少1周,嗜睡1天入院。
自诉1年前农忙结束后出现明显乏力、腹胀,食欲减退,傍晚踝部浮肿,休息后稍有减轻,未引起重视,间中出现鼻出血现象,压迫后能止住;但此后体力活动后上述症状反复出现。
一周来腹胀明显加重,且感腹部渐膨隆,尿量减少至每300毫升左右,鼻和牙龈常有出血。
昨天起出现嗜睡。
既往体健,否认肝炎病史,无烟酒嗜好。
无疫水接触史。
体检;嗜睡,皮肤二枯,无黄染,无出血点,无感染,面色灰暗黝黑,颈静脉未怒张,上胸部见有蜘蛛痣,两手有肝掌。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
巩膜黄染,牙龈出血,咽无出血,扁桃腺无肿大。
两肺呼吸清晰,未闻及罗音。
心界不大,心率76bmp,无杂音。
腹膨隆,腹壁静脉曲张,无压痛,肝未触及,脾左肋下2cm,质中无压痛,无包块触及,移动性浊阳性,肝区无血管杂音。
两下肢明显浮肿。
血常规WBC3.0×109/L,RBC3.2×1012/L血生化检查:
BUN19.5mmol/L,Scr392mmol/L,Na+128umol/L,K+3.0mmol/L,Cl+mmol/L。
思考:
1、初步诊断和诊断依据。
2、应与哪些疾病鉴别,并列出鉴别要点。
3、应进一步完善哪些检查?
4、列出治疗原则。
病例男性,68岁。
患者十余年来,每到秋冬和冬春交界季节出现餐后半小时至1小时上腹部钝痛,范围局限于剑突下手掌大小不持续至下次进餐,同时有食欲不振、嗳气、反酸,口服“雷尼替丁”、“硫糖铝”等药物症状可暂时缓解。
三天前吃榨菜后发生上腹部隐痛,不久恶心呕吐,吐出咖啡色液体500ml左右,吐后上腹痛减轻,同时感、头晕,解状柏油样大便一次,量约500克,伴头晕、乏力、尿少。
否认肝炎病史及类似出血史。
体检:
体温37.5℃,脉搏120bpm,呼吸22次/分,血压88/55mmHg。
消瘦不明显,贫血貌,皮肤粘膜未见出血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,无鼻塞,咽无充血,扁桃体无肿大。
两肺呼吸音清晰,无啰音。
心率120bpm,律齐,无杂音。
腹平软,无压痛,肝脾未触及,无包块触及,无腹水症。
四肢脊柱及神经系统无特殊。
实验室检查:
血常规:
Hb83.7g/L,WBC11.0×109g/L,N82%,L18%。
尿常规及肝肾功能正常。
大便隐血(++++)。
思考:
1、诊断及诊断依据。
2、为明确诊断还需要做哪些检查。
3、鉴别诊断。
呼吸系统病例讨论1
病例1董××,男性,26岁。
主诉发热。
咳嗽3天。
现病史3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳黄痰,伴有右侧胸痛,并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛,遂收治入院。
既往史无特殊。
体格检查:
神志清楚,稍气促,T39.5℃,P110bmp,R26bmp,Bp105/60mmHg。
口唇可见疱疹,咽部充血,颈软,胸廓无畸形,胸壁无压痛,右下肺啊诊稍浊,触觉语颤增强,右下载肺可闻及湿音和支气管呼吸音,语音传导增强,未闻及胸膜摩擦音。
心浊音界未扩大,心率110bmp,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,全腹无压痛,肝脾肋下未触及。
无杵状指(趾)。
四年检查血常规:
Hb136g/L,RBC4.5×109/L,WBC18109/L,中性粒细胞0.92,淋巴细胞0.08。
X线胸片:
肺纹理增多,右下肺可风大片均匀致密阴影。
痰直接涂片:
革兰阳性成对球菌。
动脉血气:
pH7.36,PaCO240mmHg,PaO253mmHg。
。
问题1总结本病例临床特点。
2、根据上述资料,该患者的临床诊断是什么?
该病如何分类?
常见并发症有哪些?
本病例是否存在并发症?
并发症是什么?
3、该病的鉴别诊断是什么?
4、不典型表现与易误诊的原因是什么?
5、该患者应如何进行治疗?
病例2
吴××,男性,25岁。
主诉反复咳嗽、咳痰10年,加重伴发热1周,咯血1天。
现病史患者咳嗽、咳痰已10年,痰量逐年增多,咳黄色脓痰,有时带有腥味,每日可达200ml左右。
间断发热有时可达39℃,有时公为低热。
10年史中黄咯血13次,有时为痰带血,有时每天10余口,有时400ml/d。
近1周来因受凉咳嗽、咳痰加重,黄脓痰,黏稠,量骤增,发热38.9℃,盗汗、纳差,有时胸闷。
入院前1天咯血100ml。
既往史及家庭史年幼时患者有百日咳,否认肺结核病史,家族史无异常。
体格检查发育正常,营养中等。
神志清楚,Bp130/85mmHg。
皮肤黏膜无黄染,无发绀。
浅表淋巴结未触及。
颈静脉无怒张,气管居中。
胸廓对称,肋间隙无增宽,呼吸去过正常,触觉语颤正常,两肺啊诊清音,左下肺可闻及湿音。
心率100bpm,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹软,全腹无压痛肝脾肋下未触及。
无杵状指(趾)。
辅助检查WBC12.5×109/L,中性粒细胞0.82。
X线胸片:
心影正常,左下肺纹理增粗、紊乱、收缩间有“轨道”征,并有玟片状阴影。
HRCT显示:
左肺下叶圆形或卵圆开薄壁低密度阴影。
支气管壁增厚,周围不规则斑点状高密度炎性阴影。
心电图正常。
1、总结本病例临床特点。
2、根据上述资料,该患者的临床诊断是什么?
该病如何分类?
常见并发症有哪些?
本病例是否存在并发症?
并发症是什么?
3、该患者所患疾病应与哪些疾病相鉴别。
4、不典型表现与易误诊的原因是什么?
病例3
王××,女性,30岁。
主诉发热、左侧胸痛、干咳1个月。
现病史患者低热1个月,体温波动在37.5℃~38℃左右,伴有胸刺痛、干咳,时有气急,尤以活动后明显。
起病以来食欲不振,乏力、消瘦,体重减轻约4kg。
既往史无心脏病和肝肾病史。
体格检查稍气急,不发绀,气管轻度右移,颈静脉无怒张,左胸廓饱满,呼吸运动减弱,触觉语颤减低,啊诊呈实音,呼吸音消失,未闻及胸膜摩擦音。
心率90bpm,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,肝脾肋下未触及,腹部无移动性浊音。
下肢无浮肿。
辅助检查白细胞8.4×109/L,中性粒细胞0.70,ERS40mm/h,尿常规正常。
PPD试验(+)。
胸水常规:
外观黄色清亮,比重1.024,雷氏试验阳性,RBC320×106/L,WBC1400×106/L,单核细胞0.82;胸水抗酸杆菌涂片2次(-)。
胸水脱落细胞:
未找到癌细胞。
胸部X线显示:
左中下肺密度均匀一致的阴影。
上缘外高内低,心膈角消失,纵隔右移。
胸部CT显示:
左侧胸水,两无肿块,纵隔淋巴结不大。
胸胸腔超声:
控及左侧胸水,定位左肩胛线第9肋间,液平56mm。
胸膜活检病理找结核结节。
2、总结本病例临床特点。
2、根据上述资料,该患者的临床诊断是什么?
3、该患者所患疾病应与哪些疾病相鉴别。
4、不典型表现与易误诊的原因是什么?
病例4李××,男性65岁。
主诉咳嗽、咳痰20年,加重1周。
现病史20年来每年冬季咳嗽,痰量少,白色黏状,伴有气短,无咯血、无低热、纳差、盗汗。
周前受凉,上述症状加重,气急明显,痰呈黄色脓性,不易咯出,无胸痛、咯血和呕吐、腹泻等,为求进一步诊治来院。
既往史及家庭史吸烟史20年,每日10支,饮酒史20年,每日饮黄酒半斤。
欺父因“肺气肿”病故,余家庭史无特殊。
体格检查T37℃,P104次/分,Bp120/75mmHg。
营养中等,神志清楚,自主体位,无发绀,咽部略充血,胸离正党,两侧呼吸运动对称,啊诊两肺清音,又肺可闻及哮鸣音,心率104次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹天姿国色,全腹无压痛,肝脾肋下未触及,无杵状指(趾)。
辅助检查血常规:
Hb146g/L,RBC4.2×109/L,RBC11.2×109/L,中性粒细胞0.84,淋巴细胞0.16。
X线胸片:
两肺纹理紊乱、增多。
问题
1、总结本病例临床特点。
2、根据上述资料,该患者的临床诊断是什么?
该病如何分类?
常见并发症有哪些?
本病例是否存在并发症?
并发症是什么?
3、该病的鉴别诊断是什么?
4、不典型表现与易误诊的原因是什么?
5、该患者应如何进行治疗?
病例5
王××,女性25岁。
主诉阵发性气喘9年,发作2天。
现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不,继而咳嗽、气喘,经治疗后缓解。
此后,接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。
春秋季节易发作,使用支气管解痉剂后迅速缓解。
非发作期心肺功能如常人。
曾做支气管舒张试验,吸喘乐宁200ug,15min后FEV1增加21%。
2天前曾患上感,继而咳嗽、咳黄痰,发热38.5℃,并逐渐出现气喘,不能平卧,遂入院治疗。
既往史及家庭史年幼时有皮肤湿疹,无烟酒嗜好,母亲有哮喘闰,职业无特殊。
体格检查:
神志清晰,T37.5℃,P104次/分,R30次/分.Bp135、90mmHg。
端坐位,气促状,口唇、指甲无发绀,额部微汗,颈软颈静脉无怒张。
胸廓无畸形,啊诊呈过清音,两肺呼吸音低,闻及广泛哮鸣音,两肺底细湿音。
心浊音界未扩大,HR104次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无浮肿,无杵状指(趾)。
辅助榆林血常规:
Hb126g/L,RBC4.02×1012/L,WBC11.6×109/L,中性粒细胞0.86,淋巴细胞0.14。
胸片:
两肺纹理增多。
ECG:
正常。
吸喘乐宁200ug后峰流速为正常预值的62%,动脉血气分析:
pH7.53,PaCO243mmHg,PaO264mmHg(吸空气)。
问题
1、总结本病例临床特点。
2、根据上述资料,该患者的临床诊断是什么?
该病如何分类?
常见并发症有哪些?
本病例是否存在并发症?
并发症是什么?
3、该病的鉴别诊断是什么?
4、不典型表现与易误诊的原因是什么?
5、该患者应如何进行治疗?
病例6
王××,男性,62岁。
主诉咳嗽、咳痰伴气促20年,心悸、气短3年,加重。
现病史反复咳嗽、咳痰伴气促20年,冬季易发作,每年持续2~3个月。
咳嗽以早晚重,咳泡沫痰,有是为黄痰,经常服用抗生素和止咳、化痰药物,2~3年来症状加重,发作时出现心悸、呼吸困难,夜间不能平卧,自服抗生素不见好转。
1周前着凉而发热,气短加剧而入院。
既往史及家族史吸烟史30年,每日10支,否认饮酒史。
体格检查T38.1℃,P120次/分,Bp105/60mmHg。
慢性病容,营养中等,神志清楚,端坐呼吸,口唇发绀,颈静脉怒张,桶状胸,肋间隙富,两肺啊诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及散在较多干湿音,心尖搏动位于剑突下,心率120次/分,律齐,心音遥远,三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音,P2>A2。
腹软,全腹无压痛,肝肋下2cm,剑突下5cm,质软、光滑,肝颈静脉回流征阳性,未触及,又下肢凹陷性浮肿。
无杵状指(趾)。
辅助检查血常规:
Hb156g/L,RBC4.8×109/L,WBC14×109/L,中性粒细胞0.86,淋巴细胞0.14。
血钾4.2mmol/L,血钠136mmol/L,血氯100mmol/L。
X线胸片:
两肺透亮度增设,纹理多呈网状肋间隙增宽,右下肺动脉干横径18mm,右前斜位肺动脉圆锥突起。
心电图:
窦性心动过速,肺型P波,电轴右偏+120°。
动脉血气:
pH7.35,PaCO254mmHg,PaO242mmHg。
1、总结本病例临床特点。
2、根据上述资料,该患者的临床诊断是什么?
该病如何分类?
常见并发症有哪些?
本病例是否存在并发症?
并发症是什么?
3、该病的鉴别诊断是什么?
4、不典型表现与易误诊的原因是什么?
5、该患者应如何进行治疗?
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