产妇分娩时难产的因素.docx

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产妇分娩时难产的因素

产妇分娩时难产的因素!

关键词1：

产力将胎儿及其妊娠的附属物从子宫内逼出的力量称为产力，就是我们经常谈到的子宫收缩的力量（宫缩），子宫口开全后腹壁肌及膈肌收缩力（腹压的力量），和肛提肌的收缩力，这三种力量共同形成了产力，其中子

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关键词1：

产力eKP孕妇网

将胎儿及其妊娠的附属物从子宫内逼出的力量称为产力，就是我们经常谈到的子宫收缩的力量（宫缩），子宫口开全后腹壁肌及膈肌收缩力（腹压的力量），和肛提肌的收缩力，这三种力量共同形成了产力，其中子宫收缩力是最重要的因素。

所以我们在产程中经常可以听到医护人员谈到的一些话语，像“宫缩规律”、“宫缩不规律”、“宫缩持续时间太短”、“不会用力”、“用力不足”等等，就是在形容产力正常或不正常。

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关键词2：

产道eKP孕妇网

产道是胎儿娩出的通道，就是我们常说的骨盆。

它分为骨产道和软产道，我们通常讲的“骨盆”就是指骨产道。

骨盆的大小、形状、与分娩关系密切。

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大多数中国女性的骨盆是正常的。

发生难产的主要因素是骨盆与胎儿过大或是胎头的位置异常造成的相对的骨盆与胎儿不相称，医学上简称“头盆不称”致使难产。

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关键词3：

胎儿eKP孕妇网

胎儿是决定能否难产的又一关键因素，取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。

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胎儿体重大于4000克称为巨大儿，在分娩过程中，胎儿过大致胎头径线大时，尽管骨盆测量正常，也可因为胎头和骨盆不相称而导致骨盆相对性狭窄造成难产。

有的胎儿体重并不是很大，但是胎头的位置异常同样可以导致难产。

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临床上经常可以见到这样的病例，临近预产期或临产后胎头仍然不能下降至骨盆内而是呈浮动胎头状态，这样的情况要警惕胎头和骨盆不相称而致分娩困难。

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关键词4：

心理eKP孕妇网

我们必须认识到，影响分娩的因素除了产力、产道、胎儿之外，还有准妈妈的精神心理因素。

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初次分娩绝大多数是一个漫长的阵痛的过程，剧烈的疼痛、待产室的陌生和孤独环境等，都会增加准妈妈的恐惧焦虑感，使产程发生异常。

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　　难产（dystocia）是指由于各种原因而使分娩的开口期（第一阶段）尤其是胎儿排出期（第二阶段）时间明显延长，如不进行人工助产则母体难于或者不能排出胎儿的产科疾病。

难产如果处理不当，不仅能引起母畜生殖道疾病，影响以后的繁殖力，而且可能会危及母体及胎儿的生命。

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病因

（一）扁平骨盆　骨盆入口前后径缩短，横径正常，多为儿童期患佝偻病的结果。

（二）均小骨盆　骨盆形状正常，但各径线可较正常值缩短2cm以上，因此，它的各个平面都有一定程度的缩小。

多见于矮小妇女。

　　（三）漏斗型骨盆　骨盆入口各径线尚正常，仅中段和出口径线狭小，骨盆壁向内倾斜，骨盆呈漏斗状。

　　（四）畸形骨盆　骨盆变形，左右不对称，见于小儿麻痹后遗症、先天性畸形、长期缺钙、外伤以及脊柱与骨盆关节结核病等。

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症状体征

　　在分娩过程中，骨盆是个不变的因素。

狭窄骨盆影响胎位和胎先露部在分娩机制中的下降及内旋转，也影响宫缩。

在估计分娩难易时，骨盆是考虑的一个重要因素。

在妊娠期间应查清骨盆有无异常，有无头盆不称，及早做出诊断，以决定适当的分娩方式。

　　1、病史 询问孕妇幼年有无佝偻病、脊随灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。

若为经产妇，应了解既往有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等。

　　2、一般检查 测量身高，若孕妇身高在145cm以下，应警惕均小骨盆。

注意观察孕妇的体型，步态有无跛足，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。

　　3、腹部检查　

（1）腹部形态：

注意观察腹型，尺测耻上子宫长度及腹围，B型超声观察胎先露与骨盆的关系，还可测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度，预测胎儿体重，判断能否顺利通过骨产道。

（2）胎位异常：

骨盆入口狭窄往往因头盆不称，胎头不易入盆导致胎位异常，如臀先露、肩先露。

中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位等。

　　（3）估计头盆关系：

正常情况下，部分初孕妇在预产期前2周，经产妇于临产后，胎头应入盆。

若已临产，胎头仍未入盆，则应充分估计头盆关系。

检查头盆是否相称的具体方法：

孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直。

检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。

若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称为跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称为跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称为跨耻征阳性（图1）。

对出现跨耻征阳性的孕妇，应让其取两腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。

（1）头盆相称

（2）头盆可能不称    

（3）头盆不称

　　图1 检查头盆相称程度　

　　4.骨盆测量　

（1）骨盆外测量：

骨盆外测量各径线＜正常值2cm或以上为均小骨盆；骶耻外径＜18cm为扁平骨盆。

坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆。

骨盆两侧斜径（以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离）及同侧直径（从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离），两者相差＞1cm为偏斜骨盆。

（2）骨盆内测量：

骨盆外侧量发现异常，应进行骨盆内测量。

对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。

中骨盆平面狭窄及骨盆出口平面狭窄往往同时存在。

应测量骶骨前面弯度（图2）、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度（即骶棘韧带宽度）（图3）。

若坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指，为中骨盆平面狭窄。

若坐骨结节间径＜8cm，应测量出口后矢状径及检查骶尾关节活动度（图4），估计骨盆出口平面的狭窄程度。

若坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，为骨盆出口平面狭窄。

　　图2 检查骶骨前面弯度

　　图3 检查坐骨切迹宽度

　　图4 检查骶尾关节活动度

　　临床表现　

　　1、骨盆入口平面狭窄 我国妇女较常见。

测量骶耻外径＜18cm，骨盆入口前后径＜10cm，对角径＜11.5cm。

常见以下两种：

（1）单纯扁平骨盆（simpleflatpelvis）（图7）。

　　图7 单纯扁平骨盆：

骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。

（2）佝偻病性扁平骨盆：

由于童年患佝偻病骨骼软化使骨盆变形，骶岬被压向前，骨盆入口前后径明显缩短。

由于髂骨外展，使髂棘间径等于或大于髂嵴间径；由于坐骨结节外翻，使耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。

（图8）。

　　图8 佝偻病性扁平骨盆：

骨盆入口呈肾形，骶骨下段向后移，失去骶骨的正常弯度，变直向后翘。

尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。

　　2、中骨盆及骨盆出口平面狭窄　

（1）漏斗骨盆（funnelshapedpelvis）：

骨盆入口各径线值正常。

由于两侧骨盆壁向内倾斜，状似漏斗，故称漏斗骨盆（图9）。

　　图9 漏斗骨盆出口：

中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，使坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度＜90°。

坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，常见于男型骨盆。

（2）横径狭窄骨盆（transverselycontractedpelvis）：

与类人猿型骨盆类似（图10）。

测量骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短。

　　图10 横径狭窄骨盆：

骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽。

　　3、骨盆三个平面狭窄 骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称为均小骨盆（generallycontractedpelvis）（图11），多见于身材矮小、体型匀称的妇女。

　　图11 均小骨盆：

骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。

　　4、畸形骨盆 骨盆失去正常形态。

仅介绍下列两种：

（1）骨软化症骨盆（osteomalacicpelvis）：

现已罕见。

系因缺钙、磷、维生素D以及紫外线照射不足，使成人期骨质矿化障碍，被类骨组织代替，骨质脱钙、疏松、软化。

由于受躯干重力及两股骨向内上方挤压，使骶岬突向前，耻骨联合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指（图12）。

　　图12骨软化症骨盆：

。

两股骨向内上方挤压，使骶岬突向前，耻骨联合向前突出，骨盆入口平面呈凹三角形，粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短，严重者阴道不能容纳2指

（2）偏斜骨盆（obliquelycontractedpelvis）：

系一侧髂翼与髋骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢和髋关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆（图13）。

　　图13 偏斜骨盆：

骨盆一侧斜径缩短的偏斜骨盆。

　　狭窄骨盆对母儿影响　

　　1、对母体的影响 若为骨盆入口平面狭窄，影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常，引起继发性子宫收缩乏力，导致产程延长或停滞。

若中骨盆平面狭窄，影响胎头内旋转，容易发生持续性枕横位或枕后位。

胎头长时间嵌顿于产道内，压迫软组织引起局部缺血、水肿、坏死、脱落，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会。

严重梗阻性难产若不及时处理，可导致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂，危及产妇生命。

　　2、对胎儿及新生儿的影响 头盆不相称容易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，缺血缺氧容易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。

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检查化验

　　一般检查　注意一般发育情况。

身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。

跛行者，骨盆可能倾斜。

　　骨盆测量　骶耻外径<17cm，应怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值1.5cm以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在7cm以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量。

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鉴别诊断

　　根据症状及体征不难诊为难产，但需鉴别头位难产、肩难产等。

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并发症

　　胎便吸入症候群

　　胎儿吞食的羊水里面，含有些许脱落的细胞、胎毛、胎脂等杂质，接近足月时于肠道内聚集成一种深棕绿色的黏稠物质称之为「胎便」。

娃娃通常是出生后才解出胎便，倘若胎儿在子宫内发生缺氧或窘迫的现象，刺激迷走神经而导致肛门扩约肌松弛，就会提早排出胎便污染羊水。

胎便早现较易发生于过期妊娠、子宫内胎儿生长迟滞、羊水过少、产程过长等高危险妊娠，但是产前超音波检查无法分辨羊水中有无胎便，一直要等到破水时才被发现，持续的胎心率监测可确保后续的待产过程中胎儿健康无碍，分娩时则应传唤小儿科医师随侍在侧，一旦胎头娩出立即抽吸口鼻异物，之后身体娩出时也要尽快抽吸干净，千万不要急着刺激娃娃号啕大哭。

奈何胎儿在子宫里面已经有明显的呼吸动作，部份胎便早就存在气管内，难免还是有可能吸入肺部导致呼吸窘迫，出生后有赖小儿科医师施以积极的监测与治疗，预后几乎都很好。

　　肩难产

　　前一阵子「肩难产」是一个相当热门的话题，正常的分娩过程在胎头娩出后身体随之溜出来，一旦发觉胎儿的肩膀卡在产道出口里面，立刻将会阴切口加大、抬高产妇双腿、强力推挤子宫、并且来回旋转胎儿肩膀，倘若还是无法娩出，只好设法打断胎儿的锁骨。

一般而言，肩难产经常合并新生儿手臂神经损伤或锁骨骨折，延迟数分钟以上则可能因为脐带压迫导致缺氧窒息而死亡。

　　肩难产通常是在毫无预警的情况下发生，理论上，胎儿体重愈大则肩膀卡住的机会愈高，因此有人主张产前超音波估算胎儿体重太大者，应考虑直接接受剖腹生产手术，但是姑且不论超音波测量存在着10%左右的误差，还是有一半左右的肩难产发生于4000公克以下的娃娃。

　　怀孕生产确实存在着一些不可预知的变量，无法在此一一赘述，越是有经验的产科医师，越是不敢掉以轻心，更不可以一味只是信心满满地向产妇保证一定没问题，在产前检查与待产过程中发现的任何危险因子，均应详实告知孕妇及家属。

笔者总是抱持一个观念：

「只有等到娃娃分娩后交到妈妈的手上，产科医师才真正算是功德圆满。

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预防保健

　　即将分娩的孕妈妈，应该对分娩要有正确的认知;

　　遭遇过难产的孕妈妈也不要以为自己有经验而放松警惕，防止恶梦再次降临;

　　定期产检有助于降低或消弭难产的情形，是最有效且最积极的作法;

　　家人也应当负起协助的责任，与医师帮忙曾经有难产经验的妇女重建自信心。

　　最后，孕妈妈要以一个健康及平和的心态来面对怀孕、生产这自然且宝贵的人生经验，如此一来，怀孕与生产将不再会是一件害怕的事了。

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治疗

　　狭窄骨盆分娩时的处理原则是：

明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。

　　　1、一般处理 在分娩过程中，应安慰产妇，使其精神舒畅，信心倍增，保证营养及水分的摄入，必要时补液。

还需注意产妇休息，要监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。

　　2、骨盆入口平面狭窄的处理　

（1）明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：

骶耻外径＜16cm，骨盆入口前后径＜8.5cm者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩。

应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。

（2）轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：

骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，足月活胎体重＜3000g，胎心率正常，应在严密监护下试产。

试产过程中若出现宫缩乏力，胎膜未破者可在宫口扩张3cm时行人工破膜。

若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩。

若试产2～4小时，胎头仍迟迟不能入盆，或伴有胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。

若胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。

　　骨盆入口平面狭窄，主要为扁平骨盆的妇女，于妊娠末期或临产后，胎头矢状缝只能衔接于入口横径上。

胎头侧屈使其两顶骨先后依次入盆，呈不均倾式嵌入骨盆入口，称为头盆均倾不均，若前顶骨先嵌入，矢状缝偏后，称前不均倾；若后顶骨先嵌入，矢状缝偏前，称后不均倾（图5）。

当胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时，即能较顺利地经阴道分娩。

　　图5胎头嵌入骨盆姿势——后不均倾　

　　3、中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理 在分娩过程中，胎儿在中骨盆平面完成俯屈及内旋转动作。

若中骨盆平面狭窄，则胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。

若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。

若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。

　　骨盆出口平面是产道的最低部位，应于临产前对胎儿大小、头盆关系做出充分估计，决定能否经阴道分娩，不应进行试产。

若发现出口横径狭窄，耻骨弓下三角空隙不能利用，胎先露部向后移，利用出口后三角空隙娩出（图6）。

临床上常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。

若两者之和＞15cm时，多数可经阴道分娩；两者之和在13～15cm时，多数需用胎头吸引术或产钳术助产；两者之和小于13cm，足月胎儿一般不能经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。

（1）正常 

（2）横径虽小，后矢状径长胎头可利用后三角区娩出

（3）横径及后矢状径均小胎头不能娩出

　　图6出口横径与后矢状径的关系　

　　4、骨盆三个平面均狭窄的处理 主要是均小骨盆。

若估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。

若胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。

　　5、畸形骨盆的处理 根据畸形骨盆的种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。

若畸形严重，头盆不称明显者，应及时行剖宫产术。

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