病历模板腰椎间盘突出症.docx

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病历模板腰椎间盘突出症

姓名:

黄祥能出生地:

江苏盐城市

性别:

男常住地址:

盐城市迎宾北路52号

年龄:

61岁工作单位:

-

民族:

汉族入院时间:

2014-11-2709:

00

婚姻:

已婚记录时间:

2014-11-2709:

28

职业:

退休供史者:

本人（可靠）

发病节气:

小雪

主诉:

腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。

现病史:

患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。

今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。

入院症见：

神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。

有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。

既往史:

有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否认有药物及食物过敏史；否认有输血史。

个人史:

生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。

平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。

否认冶游史。

按时预防接种。

婚育史:

适龄结婚，配偶及子女均体健。

家族史:

否认有家族性遗传病史。

望闻切诊:

神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

体格检查

T36.6℃P64次/分R19次/分BP140/90mmHg

神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。

腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphy，s征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未检。

专科检查

腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：

右侧80°，左侧50°，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。

双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。

辅助检查:

2014-10-30盐城市第一人民医院头颅MRI：

1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；

2014-10-09本院B超：

右肾积水，右肾结石；

2014-11-02本院心电图：

1.窦性心律2.偶发室性早搏。

初步诊断:

中医诊断:

腰腿痛病

风寒湿痹证

项痹病

眩晕

心悸

中风

石淋

消渴

西医诊断:

腰椎间盘突出症

颈椎病

高血压病3级极高危

心律失常

室性早搏

脑梗塞

肾结石

空腹血糖受损

主治医师:

签名

病程记录

2014-11-2709:

36

黄祥能，男，61岁，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。

”以“中医诊断:

腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断:

腰椎间盘突出症颈椎病高血压病3级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石”于2014-11-2709:

00经门诊收住入院。

病例特点:

患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。

今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。

入院症见：

神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。

有“高血压”病史约8年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约6年，平素发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2年；有“右肾结石”“右肾积水”病史1年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达6.6mmol/l。

体格检查

T36.6℃P64次/分R19次/分BP140/90mmHg

神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。

腹软，肝脾肋下未及肿大，Murphy，s征（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及外生殖器未检。

专科检查

腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：

右侧80°，左侧50°，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。

双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。

辅助检查:

2014-10-30盐城市第一人民医院头颅MRI：

1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；

2014-10-09本院B超：

右肾积水，右肾结石；

2014-11-02本院心电图：

1.窦性心律2.偶发室性早搏。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断:

患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固，所谓“正气存内，邪不可干”，故风寒湿之邪趁虚而入，流注经络，不通则痛。

寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变，病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡苔薄白，脉弦紧皆为寒湿之象。

综上所述，此病当属中医学“腰腿痛”范畴，治当散寒化湿，理气活血，通络止痛。

根据病史，症状，体征及检查情况诊断明确。

该病不难与“痹病、肿瘤”等疾病相鉴别。

西医诊断依据及鉴别诊断:

1.腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。

2.腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：

右侧80°，左侧50°，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。

双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。

3.辅助检查:

2014-10-30盐城市第一人民医院头颅MRI：

1.大脑皮层下点样缺血灶2.大枕大池或枕大池囊肿3.颅脑MRA未见明显异常4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；

2014-10-09本院B超：

右肾积水，右肾结石；

2014-11-02本院心电图：

1.窦性心律2.偶发室性早搏。

根据病史，症状，体征及检查情况诊断明确。

该病不难与“腰椎后关节紊乱、腰椎结核、脊髓瘤和马尾神经瘤”等疾病相鉴别。

1.腰椎后关节紊乱：

患者多为中年人，女性尤为多见。

既往无明显外伤史。

急性期可滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛，多位于棘突旁1.5cm处，可有同侧臀部或大腿后的放射痛，该病的放射痛一般不过膝关节，不伴有感觉及肌力减退及反射消失等神经根损伤的体征。

2.腰椎结核：

早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

3.脊髓瘤和马尾神经瘤：

为慢性进行性疾患，无间歇好转和自愈现象，常有大小便失禁，脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检查可明确诊断。

初步诊断:

中医诊断:

腰腿痛病

风寒湿痹证

项痹病

眩晕

心悸

中风

石淋

消渴

西医诊断:

腰椎间盘突出症

颈椎病

高血压病3级极高危

心律失常

室性早搏

脑梗塞

肾结石

空腹血糖受损

诊疗计划:

1.骨伤科护理常规，二级护理，普食。

2.完善各项常规检查，查血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂分析、空腹血糖、血沉、风湿全套、心电图、全胸片、腰椎磁共振平扫。

3患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固。

寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变；病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡，苔薄白，脉弦紧皆为寒湿之象。

应用中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，具体处方如下：

独活9g桑寄生9g威灵仙9g防风9g

陈皮9g丹参6g杜仲甘草3g

葛根9g僵蚕6g牛膝6g肉桂6g

升麻6g细辛9g延胡索9g川芎9g

生地黄9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蜈蚣3g

上方2剂（2014.11.28~29），每日一剂，

上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚温服。

4.中药熏洗，中药外用舒筋活血，散寒祛湿，祛风通络舒筋红花酊外用，关节镇痛膏外用。

5.予以消肿利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理。

6.加强营养，适当腰背肌功能锻炼。

.

主治医师:

韩廷成

主任医师:

签名

2014-11-2809:

22董松林主任医师查房记录

患者入院第2天，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。

”入院，查体：

腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1棘突左旁压痛，叩痛（+），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：

右侧80°，左侧50°，加强试验（+），仰卧挺腹试验（+），股神经牵拉实验（+），腰背伸试验（-），腰部活动受限，髋臀部压痛（+），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约30度，内收外展各约20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。

双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。

检查MRI提示：

腰椎退行性改变，L45椎间盘膨出，L5S1椎间盘左后突出。

入院后完善常规检查，给予中药散寒化湿，