病历书写格式.docx

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病历书写格式

病历书写格式

入院记录；姓名:

出生地：

;性别:

常住地址:

；年龄:

单位:

；民族：

入院时间:

年月日时；婚况:

病史采集时间:

年月日时;职业：

病史陈述者：

;发病节气可靠程度:

主诉:

有一个以上的主要症状应按；1。

起病情况:

包括起病时的环境及具体时间,发病急；2。

主要症状:

包括主要症状的部位,性质,持续时间;3．病情的发展与演变：

包括起病后病情呈持续性还是；４。

伴随症状：

包括伴随症状

　　入院记录

姓名：

出生地:

性别:

　常住地址:

年龄：

单位：

民族:

入院时间：

年月　日　时

婚况：

病史采集时间:

年月日　时

职业：

　病史陈述者:

发病节气可靠程度：

主诉:

有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史：

根据主诉分析,疾病发生，发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后记录.

１。

起病情况:

包括起病时的环境及具体时间，发病急缓，原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。

2.主要症状:

包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度。

３。

病情的发展与演变：

包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素．

4。

伴随症状:

包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程．

５。

诊疗过程：

包括发病后治疗的主要经过，做过何种检查,检查结果，症状名称，手术方式；用药的名称,剂量，用法,时间及药效反应:

经治医疗机构，科室名称等．

6。

一般情况:

发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往：

对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.

感染性疾病史:

有无肝炎，结核，伤寒,麻疹，猩红热等传染性疾病及接触史．营养及新陈代谢疾病:

体重变化情况,有无营养障碍，多饮，多食,多汗,有无消瘦史。

有无血脂异常情况。

内分泌系统:

有无发育畸形,性功能改变。

第二性征变化及性格改变．有无闭经泌乳,肥胖等病史.

循环系统：

有无心慌,胸闷，心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.

呼吸系统：

有无慢性咳嗽，喘息，咳痰，咯血,胸痛，发热,盗汗史.

消化系统:

有无食欲不振,反酸，嗳气，吞咽困难,呕吐,腹痛，腹胀，

腹泻及黑便史。

泌尿系统:

有无尿急，尿频,尿痛，血尿，夜尿增多及颜面浮肿史。

血液系统:

有无苍白,乏力，皮下瘀血及出血点，鼻衄史.

免疫系统:

季节性喘促，过敏史，是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史．

骨骼及肌肉系统:

有无关节及肌肉的红，肿,热,痛和活动障碍史。

神经系统：

有无意识障碍,肢体痉挛，感觉异常及运动异常史。

是否经常出现失眠，紧张,多虑，不悦，恐惧，压抑．

有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史．

应当记录引起过敏的药物名称,用法，过敏的表现形式,治疗方式等．

输血史：

记录输血原因,量，次数等。

预防接种史。

个人史：

（１）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。

（2）居住环境和条件。

（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点.（４）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘，毒物，放射性物质,传染病接触史等.

（５）其他重要个人史。

婚育史：

记录结婚年龄，配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间。

女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为：

月经生育史：

初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄）.

月经周期（天）3~６天、间隔天数28~30天

生育史：

应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产，引产），避孕药的使用情况及绝育手术等.

家族史：

记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因。

家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤，高血压病，心脏病,糖尿病，精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写”无特殊记载”.

体　格检查

T:

℃，Ｐ:

　次／分，　R:

　次/分,　BP：

　／　mｍHg,Ｈ:

cｍ，W:

kg。

一般情况：

发育（正常，不正常）与体型（匀称型，矮胖型，瘦长型）,营养状态（良好，中等,不良），意识状态（清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡，昏迷），面容与表情（急性，慢性，贫血，肝病，肾病,甲亢,病危,满月等）,望神,望色，体位（自动，被动,强迫,辗转），步态（走路时的频率，节律,方式和姿态）。

望形,望态，面容与表情,神志,能否配合查体．小儿指纹.听声音，闻气味.

皮肤黏膜:

弹性，颜色（潮红，苍白,发绀,黄疸,色素沉着，色素脱失）；湿度与出汗；皮疹（斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹,荨麻疹）;皮下出血（瘀点，紫癜，瘀斑，血肿），蜘蛛痣;皮下结节（大小，硬度,部位,活动度,有无压痛），皮下气肿,溃疡及瘢痕，并明确记述其部位，大小及形态；毛发．

淋巴结：

全身或局部浅表淋巴结（耳前,耳后，乳突区，枕骨下,颌下,颏下,颈后三角，颈前三角，锁骨上窝,腋窝，滑车上，腹股沟部及腘窝）数目，大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿，压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等。

头颅五官:

头发（颜色,色泽,疏密度，有无脱发，脱发的类型），头颅大小,形态,压痛，肿块.

眼:

眉毛，睫毛，眼睑（水肿，运动，下垂,闭合不全，睑内翻），眼球

（凸出，凹陷,运动，震颤，斜视）,结膜（充血，水肿,苍白,出血，滤泡），巩膜，黄疸，角膜（混浊，瘢痕，反射），瞳孔（大小,形态,对称，对光及调节反应）,眼球（外型和运动）.耳:

耳郭,中耳，听力,分泌物，乳突压痛.

鼻：

外形,鼻翼扇动，畸形,阻塞，鼻窦压痛,分泌物,出血.

口腔：

口唇（颜色,疱疹，皲裂，溃疡）,气味，牙，牙龈,舌体，舌质,

舌苔,口腔黏膜,扁桃体（大小，充血，分泌物，假膜），咽（色泽，分泌物，反射），喉（发音）。

颈部：

对称，强直，颈静脉怒张,颈动脉异常搏动，气管位置,甲状腺（大小，是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑，有无结节，震颤和血管杂音）.

胸部：

胸廓（对称,畸形,局部隆起,弹性，压痛），呼吸（频率，节律，

深度），胸壁（静脉，皮下气肿,压痛，肋间隙回缩或膨隆），乳房（大小，对称，外表,乳头状态，有无溢液，肿块的部位,大小，外形,硬度,压痛及活动等）。

肺部:

望:

呼吸类型,呼吸频率，深度及节律，运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。

触:

语颤，胸膜摩擦感，皮下捻发感.

叩：

叩诊音（清音，浊音,实音，鼓音，过清音,空瓮音，破壶音，

浊鼓音）,肺上界，肺下界移动度.

听：

呼吸音（性质，强弱，异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音,病理

性支气管呼吸音，病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音（鼾音,哨笛音）,湿啰音，听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导．

心脏:

望：

心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围及强度，负性心尖搏动。

触：

心尖搏动的性质及位置，范围,节律,频率及强度，震颤（部位，

期间，如舒张期，收缩期），心包摩擦感。

叩:

心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离.

右（ｃm）肋间左（cm）

2-3Ⅱ2-3

2—３Ⅲ　3．5—4。

5

3—4　Ⅳ5-６

Ⅴ７－9

MCL=８-10（cｍ）（锁骨中线居正中线）

听：

心率（快，缓），心律（不齐,绝对不齐,早搏）,心音（强度，第三心音，第四心音，心音分裂，额外心音,开瓣音），心包摩擦音，人工瓣替换术后异常音等，杂音（舒张期,收缩期）,杂音应记录出现的时期，最响部位，性质，传导方向，强度和杂音与呼吸体位的关系等.

血管：

望:

手背浅静脉充盈情况，肝-颈静脉反流征，毛细血管搏动征。

触：

脉象,桡动脉的频率，节律（规则，不规则，脉搏短促），有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质，紧张度，硬度。

听：

枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音。

周围血管征．

腹部:

望:

外形（腹平，膨隆，凹陷,瘢痕）,呼吸运动,腹壁静脉（怒张,曲张），腹壁皮肤（皮疹,腹纹）,脐的状态,疝，蠕动波，上腹部搏动。

触:

腹壁紧张度，喜按,拒按,压痛，反跳痛,液波震颤,腹部肿块（部位,大小，表面形态,边缘,硬度，压痛，移动度）.

肝脏:

大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中

线上剑突至肝下缘的距离）,质地（质软,质韧，质硬），表面形态及边缘，压痛,搏动,肝区摩擦感.

胆囊：

大小，形态，压痛,墨菲征（Murphy　sigｎ），库瓦西耶征（Coｕｒｖoiｓｉersign）。

脾脏:

大小（以左肋缘下多少厘米（cm）表示，巨脾可以画图表示），质地，表面形态，有无压痛及摩擦感.　肾脏：

大小,形状,质地，表面状态，敏感性和移动度．

输尿管:

压痛点（季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰

点）;膀胱，胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块（部位,大小，形态,质地，压痛，搏动,移动度及与邻近器官的关系）.

叩：

肝浊音界（上,下界），肝区叩击痛，胃泡鼓音区，脾脏叩击痛,

肾脏叩击痛，膀胱叩诊，移动性浊音，高度鼓音,Traｕbcs鼓音区．

听:

肠鸣音（４－5次/分钟）（正常,增强，减弱或消失），振水音,血管杂音，摩擦音,搔弹音.

脊柱:

侧凸,后凸，活动度,运动等，压痛与叩击痛.

四肢与关节:

关节变形（梭形关节,爪形手,膝内翻，膝外翻）,形态异常［杵状指（趾）,匙状甲],静脉曲张,骨折,关节（红肿,疼痛，压痛,积液，脱臼,活动受限,畸形,强直）,水肿，肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力．指（趾）甲（荣枯,色泽,形状）等。

外生殖器,肛门和直肠：

直肠，痔,肛裂，肛瘘，直肠指检，外生殖器（根据病情需要作相应的检查）.

神经系统：

脑神经：

嗅神经,视神经（视野,眼底），动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经，面神经，位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.

感觉功能:

浅感觉（痛觉，温度觉,触觉），深感觉（运动感觉，位置

感觉,振动感觉），复合感觉（定位觉,立体觉,两点鉴别觉，图形觉）.

随意运动,被动运动，不随意运动。

角膜反射，腹壁反射,提睾反射

），

，肱三头肌反射，桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射），

巴彬斯基征（Bａｂinskiｓｉｇn）,奥本海姆征（Opｐenｈeiｍsigｎ），戈登征（Goｒdonsｉｇｎ），

查多克征（Chaｄdｏckｓｉｇｎ），贡达征（Ｇoｎdasｉgn）,霍夫曼征（Hoffmanｎ　siｇn），肌阵挛（myoclonus,髌阵挛,踝阵挛）］。

颈强直（ｃervical　ｒｉgidity），凯尔尼格征（Ｋerniｇsigｎ），布鲁津斯基征（Ｂeｕdｚinskisiｇn）]，　,

眼心反射，卧立位试验,皮肤划痕试验，竖毛反射，心率变异性）等。

专科情况：

详细,全面描述专科疾病的阳性,阴性体征,标志性体征不得漏项,必要时以图示说明。

各关节特殊检查

（１）脊柱检查：

颈椎及腰椎活动,抬物试验，床边试验（Ｇaensleｎ征），骨盆挤压分离试验，直腿抬高试验，椎间孔挤压试验，臂从牵拉试验,屈颈试验等.（２）髋关节检查：

Ｔhomas征，"４＂字试验（Feber征），站立提腿试验（Trendelｅnbuｒｇ试验），Ｎeｌaton线等．

（3）膝关节检查：

浮髌试验，侧方加压应力试验,抽屉试验，麦氏（MｃMurraｙ）征等．

（4）肩关节检查：

Dｕgａｓ征。

（5）肘关节检查:

Milｌ征，肘后三角与Ｈｕeｔeｒ线

辅助检查:

XXＸＸ年XＸ月XＸ日ＸＸX医院,血常规结果.

年　月日医院,尿常规结果.

年　月日医院,心电图．年月日医院，X线结果.

年月　日医院,生化检查结果.

年月日医院,其他检查结果

住院医师：

×××

另起一页

首次病程记录格式

１、（第一行）顶格书写病历的时间：

年、月、日、时、分。

居中书写首次病程录。

2、（第二行）空两格书写患者姓名、年龄、性别、民族、出生地、婚否和发病入院主诉与入

院时间、方式。

３、（第三行或第四行）顶格书写病例特点（为与后面的诊断与诊疗计划呼应可标写数字，如

一、病例特点）,后接病例特点各项内容.病例特点具体内容与格式为：

1）患者系（婴幼儿、青年、中、老年），男/女性，病程有多长时间（不需重写主诉或现病史）。

2）主要临床表现：

主要症状、体征、和有临床鉴别意义的阴性体征。

３）既往病史、过敏史，外伤手术史、输血史.

４）体格检查:

四测值（Ｔ、Ｒ、P、Bp），神志、反应、和阳性及有意义的阴性体征发生部位。

5）、辅助检查资料结果:

三大常规、血生化、心电图、Ｘ照片、B超、CT、MＩR、EＲCP、

MRＣP等。

4．中医辨病辨证分析:

中医辨病辨证依据书写内容：

针对主病总结归纳四诊资料，对病因,病机,病位,病性,病势演变进行分析,得出辨证结论。

5、初步诊断：

（1）中医诊断:

包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断.当有２种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。

（2）西医诊断：

此次住院治疗的主要疾病诊断.如为＂待查”,应在待查下面,写出临床首先考虑的至少两个诊断.书写要求同入院记录。

6、西医诊断依据及西医鉴别诊断：

指与本次主要疾病鉴别．鉴别内容按病史，症状,体征，辅助检查进行.鉴别诊断的疾病至少3种。

如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。

7.诊疗计划：

指主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。

要有针对性,要写具体内容，不得过于简单.内容如下：

①拟查项目；②治疗:

列出西医治疗原则,药物及有关内容;中医的治法,方药;③对调摄,护理，生活起居中宜忌的具体要求。

8。

首次病程记录必须有医师签名。

×年×月×日×时×××主治医师查房

患者入院第２天，一般情况（饮食夜眠情况，二便）昨夜有无特殊情况，如果没就不写然后写当天的查体情况，然后是到写病历前收到的检查报告,写全,逐一对异常做分析,没意义的异常也要交代下为什么不处理,通常一句“无明显临床表现支持，暂无处理，下次复查"然后是XＸ主治医师今日查房后分析病情回顾病史，XXXX可以把入院的诊断依据以及有用的检查报告写进去。

最后接治疗意见,当天做的医嘱改动以及为什么（原因其实可以偷懒不写或者模糊些,但不能不写医嘱改动）最后加句加强病情观察，最后签名。

日常病程记录记录的基本内容:

1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况;

2）患者反映（主诉）;；3）主要症状和体征变化;；4）新出现的症状、体征和并发症;；5）诊疗、操作情况;;6）重要辅助检查结果与分析；；7）治疗效果的观察和分析;；8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理;９）临时处理的依据、方法和效果;；1０）严重的药物不良反应、处理措施及效果；;11）有关病史的补充资料；；12）修正诊断或补充诊断及其依据;；１3

2）患者反映（主诉）；

3）主要症状和体征变化;

4）新出现的症状、体征和并发症；

５）诊疗、操作情况;

6）重要辅助检查结果与分析;

７）治疗效果的观察和分析；

8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由；

9）临时处理的依据、方法和效果；

1０）严重的药物不良反应、处理措施及效果；

1１）有关病史的补充资料；

12）修正诊断或补充诊断及其依据；

1３）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等.

＋+科主任查房

今日＋+主任医师查房，听取汇报，详细查体：

患者一般情况，二便情况，查体情况，病情变化．..。

。

.．。

.．分析病情指出:

.．。

..。

．。

指示：

。

．．..。

．。

..。

．．。

．

遵医嘱执行

中医针灸科病历书写要求

一,专科检查

本专科检查的重点是神经系统、运动系统等的检查。

四诊中应补充体表压痛点；辨证依据中应有经络辨证内容。

二,治法

治则治法中要说明治疗原则，处方选穴,穴方意义。

针刺要详细记录补泻方法,留针时间,疗程间隔;刺血疗法要有出血量的要求;灸法要说明艾灸种类，施灸时间,施灸壮数；电针要说明选择的波型,频率，刺激强度;穴位注射要说明药物剂量（可根据患者具体情况加以重点描写。

交班记录（标题，居中）：

（１）患者姓名，性别，年龄，主诉,入院日期，交班日期．

（２）入院后扼要病情小结，包括入院的病史,查体及辅助检查有诊疗意义的结果。

（3）入院诊断.

（4）诊疗经过．包括入院后诊断变更的理由,以及已经完成和正在进行的治疗.

（5）目前情况，存在问题及诊治过程中的难点。

（６）目前诊断.

（7）交班注意事项.

（8）医师签名.

２。

接班记录：

要求由接班医师于接班后2４小时内完成，格式要求同交班记录。

重点描述接班后的四诊和体检所见，拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施．

接班记录（标题,居中）：

（１）患者姓名,性别，年龄,主诉，入院日期，接班日期.

（2）扼要地进行病情小结，包括入院后病情变化和入院诊断.

（3）诊疗经过，包括已经完成的疗程和正在进行的治疗。

（４）接班后对病史和体检的补充和更正.

（5）目前诊断。

（6）诊疗过程中还存在的问题．

（7）接班治疗计划和注意事项.

（8）医师签mｉng.

注意:

患者住院7天以上（含7天）更换主管医师，应写交接班记录.同一科室由监护室转入普通病房应写交班记录。

六，转科记录书写格式及要求

转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后２4小时内完成.转科记录内容包括入院日期，转出或转入日期，患者姓名，性别，年龄，主诉，入院情况，入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断，转科目的及注意事项或转入诊疗计划,医师签名等。

1。

转出记录（标题，居中）

（1）患者姓名,性别，年龄,主诉,入院时间,转出时间，转入科别.

（2）入院时情况。

（３）入院诊断．

（4）诊疗经过。

（5）目前情况,包括查体和转科理由.

（6）转科诊断，本科病在先，他科病在后．

（7）转科后注意事项.

（8）医师签名．

２．转入记录（标题,居中）

（1）患者姓名，性别，年龄，主诉，入院时间，转出科别,转入时间.

（2）转入前的病情及所采取的诊疗措施.

（3）转入原因。

（４）目前情况，目前诊断．

（5）转入后诊疗计划及措施．

（６）医师签名。

注意：

转出记录的重点应放在患者当时的病情及注意事项，而转入记录的重点是转入本科后根据病情制定的诊疗计划。

七,阶段小结书写格式及要求

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。

阶段小结的内容包括入院日期,小结日期,患者姓名，性别，年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况，目前诊断,诊疗计划，医师签ming等。

阶段小结（标题,居中）

（１）患者姓名,性别，年龄,主诉，入院时间,已住院天数。

（2）入院诊断.

（3）入院后病情变化和诊疗经过.

（４）诊断变更的理由及依据和目前诊断．

（5）目前存在的问题。

（6）今后诊疗计划和注意事项．（7）医师签名。

注意：

患者住院3０天内必须有阶段小结.当患者检查和治疗告一段落，可以提前进行阶段小结，也可以推后1～２天，但不得超过33天．交（接）班记录，转科记录可代替阶段小结，再次阶段小结的时间应以转入或交班记录时间为基础进行计算。

。