南京医科大学病历书写规范.docx
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南京医科大学病历书写规范
南京医科大学病历书写规范
(供临床医学五年制/七年制及相关专业通科实习用)
一、基本要求
第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。
第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。
第五条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错别字时,应当用双线划在错别字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,整个大病例修改不得超过三处。
第六条病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、大病历书写内容
(一)一般项目
一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者(注明可靠程度)、入院日期、记录日期。
【注意事项】
(1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”。
(2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。
(3)地址:
农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到车间、班组,机关写明科室。
(4)入院时间、记录时间要注明几时几分(24小时制)。
(5)病史叙述者:
成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
(二)主诉
主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。
根据主诉能产生第一诊断。
【注意事项】
(1)主诉语言要简洁明了、重点突出,有高度概括性,一般以不超过20字为宜。
(2)不能用诊断或检查来代替主诉。
(3)主诉多于一项者,应按发生的先后次序列出,如:
“反复上腹痛10年,间断便血1年,呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。
(三)现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,是病史中的主体部分。
围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
【主要内容】
(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因,前驱症状(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化,具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
(6)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
(7)与本病无关的其他疾病尚需治疗者,需在现病史中另起一段扼要地叙述。
(8)同时患有多种疾病者,可根据实际情况及记述与理解的方便,分段叙述或综合记录。
(9)对于意外事件、自杀或他杀等与病况有关者,应如实记载、力求客观,不得主观揣测或评论。
(四)既往史
既往史是记述本病发病前曾患或诊治过的疾病情况,一般是与本病无关或有所关联的独立的疾病。
内容包括既往一般健康状况(健康或虚弱),有无患过传染病、地方病或其他疾病,发病日期及诊疗情况,预防接种史,手术外伤史,输血史,药物、食物或其他接触物过敏史等,并按系统回顾有关疾病。
注意过敏的药物及食物须用红笔书写。
【系统回顾】包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、运动骨骼系统及免疫系统共九个系统。
可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。
注意按要求的固定顺序书写。
(1)呼吸系统:
有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。
(2)循环系统:
有无心悸、活动后气促、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。
(3)消化系统:
有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疸、皮肤搔痒史。
(4)泌尿生殖系统:
有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等,有无夜尿增多以及颜面浮肿史。
(5)血液系统:
有无苍白、乏力、头晕、眼花、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点,有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向、有无骨痛史。
(6)内分泌及代谢系统:
有无食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、双手震颤;有无发育畸形,巨人或矮小,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常。
(7)运动骨骼系统:
有无关节红、肿、热、痛和活动障碍;有无肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩;有无关节畸形、有无脊柱畸形,运动障碍等。
(8)神经系统,有无头痛、头晕、晕厥、眩晕、共济失调、抽搐,有无肢体痉挛,肌肉萎缩、瘫痪、感觉异常等,有无记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。
(9)、免疫系统:
有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。
【注意事项】
(1)以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状,对慢性病如高血压糖尿病等应注明用药情况和控制情况。
(2)以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。
(3)记述过去曾患而现在已痊愈或无表现的伤病可从简;如目前仍有某些症状体征及病变,则应从实记明。
(五)个人史
(1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区,写明迁徙年月)。
(2)生活及卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量(具体到*支/天,*年、*两/天,*年),有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史。
(3)过去及目前职业及工作环境等(包括参加工作的时间、工种、职位)。
重点了解患者有无经常与粉尘、毒物、放射性物质、传染病病人等接触史,并应注明接触时间和程度等。
(4)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。
(5)对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。
(6)女性病人月经史包括:
初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:
初潮年龄
末次月经时间(或绝经年龄)
经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。
(7)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。
若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。
(8)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等,生育情况按下列顺序写明:
足月分娩数—早产数—流产或人流术—存活数。
男性患者有无生殖系统疾病.
(六)家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,死亡者应注明死因及时间。
(2)有无遗传倾向的疾患,如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。
对于重要的遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况,充分调查后画出家系图。
(3)家族中有无结核、肝炎、性病等传染病。
(七)体格检查
体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重,又不遗漏阳性体征。
应注意光线充足,病人体位舒适,防止受凉,对病人态度要和蔼、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病人反应,冷天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查,及时进行抢救处理,待病情稳定后再做详细检查;不要过多搬动,以免加重病情。
男医生检查女病人时,须有第三个人在场。
书写时应当按照系统循序进行书写。
内容包括生命体征,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
【主要内容】
(1)一般状况:
体温、脉搏、呼吸(次数、深浅)、血压、身高及体重(必要时);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等),面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等。
(2)皮肤:
色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蜘蛛痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节;并明确记述其部位、大小及程度等。
(3)淋巴结:
全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
(4)头部
头颅:
大小,外形正常或有何异常,毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼:
眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反射、调节反射,视力及视野(粗测),必要时眼底检查。
耳:
耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,听力(粗测)。
鼻:
有无畸形、鼻翼煽动、阻塞、分泌物,鼻中隔有无异常,嗅觉有无障碍,鼻窦有无压痛。
口腔:
呼气气味,口唇色泽,有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂;牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置。
牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着;扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物,咽部有无充血、发疹、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,腭垂(悬雍垂)是否居中,吞咽正常否。
(5)颈部:
是否对称,运动有无受限,有无强直,有无压痛、动脉异常搏动、静脉怒张、肿块,气管正中否。
甲状腺有无肿大,如肿大应描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
(6)胸部:
胸廓:
形状,是否对称,运动程度,肋间饱满或凹陷,弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉曲张。
肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。
乳房情况(大小、皮肤有无红肿、压痛,橘皮样外观、肿块的形态、大小及硬度、乳头位置等)。
肺脏:
视诊:
呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动是否对称。
触诊:
语音震颤两侧是否相等,有无摩擦感。
叩诊:
反响(正常、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。
听诊:
注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干罗音与湿罗音。
心脏:
视诊:
心尖搏动的位置,范围,心前区有无异常搏动及膨隆。
触诊:
心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感(部位,时间和强度)。
叩诊:
左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米(cm)数记载或绘图。
右cm
肋间
左cm
2
II
3
2
III
4
3
IV
6
V
8
锁骨中线至前正中线的距离。
听诊:
心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。
各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。
有无杂音,应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等,有无心包摩擦音
(7)桡动脉:
脉搏频率,节律(规则、不规则、脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,搏动强度,动脉壁弹性,紧张度。
(8)周围血管征:
有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。
(9)腹部:
腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)
视诊:
呼吸运动情况,腹壁是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起,脐部情况。
触诊:
腹壁柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无反跳痛;有无肿块,其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度,呼吸运动的影响,有无搏动及波动等。
主要器官:
肝:
可否触及,如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米(cm)数,注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。
肝肿大时注意肝表面有无结节。
胆囊:
可否触及,大小,有无压痛。
脾:
可否触及,如能触及,应注明表面光滑否,有无切迹及压痛,硬度如何,距锁骨中线肋缘厘米(cm)数(垂直径AB及最大斜径AC),平卧及侧卧时脾移动度。
肾:
能否触及,大小,活动度,有无压痛等。
叩诊:
肝、脾浊单界(上界以肋间计,全长以厘米(cm)计),肝脾肾区有无叩击痛,有无过度回响,有无移动性浊音。
听诊:
肠蠕动音(正常、增强、减弱、消失)及其音质与频度,有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。
有无血管杂音,并记录其部位及性质等。
(10)外阴及肛门:
阴毛分布;外生殖器发育,有无包茎,尿道分泌物,睾丸位置、大小、硬度,精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。
阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀;如肿胀,当用透照试验,以明确是否鞘膜积液。
女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。
肛门:
有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。
必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。
(11)脊柱及四肢:
脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌肉张力与肌力,有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍。
(12)神经系统:
四肢运动及感觉,肌肉张力与肌力,有无萎缩,生理反射:
腹壁反射、提睾反射、膝反射、跟腱反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射;病理反射:
Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征、;脑膜刺激征:
颈是否强直、Brudzinski征、Kernig征深浅感觉等。
(13).专科情况:
如外科、妇产科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、介入放射、神经精神科等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征,前面体格检查中相应的项目不必重复书写,只写“见XX科情况”。
(八)实验室检验及其他检查
入院后24h内主要实验室检查:
如入院前的重要检验结果可记录于现病史中。
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期,包括患者入院后24小时内应完成的检查结果,如血、尿、便常规检验,以及X线,心电图检查等。
如系在其他医院所做的检查,应注明该医院名称及检查日期。
(九)病历摘要
用100~300字左右简明扼要地综述病史要点,阳性体征及重要的阳性检查结果。
(十)初步诊断
初步诊断应根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,作出全部现有疾病的诊断,分行列出。
其次序依下列原则:
主要病在先,次要病在后;本科病在先,他科病在后。
并发症列于有关主病之后,伴发并排列在最后。
主要诊断的可能不止一项时,记录可能性最大的一项或二项。
诊断名称先写病名,其次按需要记明类型、部位、侧别;诊断名称较复杂者,可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。
对一时难以肯定的疾病,可在病名后加“?
”。
一时既查不出病因,也难以判定在形态和功能方面改变的疾病,可暂以某症状待诊或待查,并应在其下注明一二个可能性较大或待排除的病名,如“发热待查,肠结核?
”。
初步诊断记于病历纸右半侧。
(十一)签名
上述入院病历由实习医师记载完毕签名后,再由住院医师审阅,用红墨水笔修正并签署全名在其左方,并以斜线隔开。
字迹必须端正清楚。
卫生部2010年新版《病历书写基本规范》
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。
抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章住院病历书写内容及要求
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况:
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:
记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:
记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况:
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。
1.个人史:
记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
2.婚育史、月经史:
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史:
父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时,应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点:
应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):
根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划:
提出具体的检
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- 关 键 词:
- 南京 医科大学 病历 书写 规范
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