住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准.docx
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住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准
妇科
1.1子宫肌瘤
病史
1.病史摘要:
陈美英,女,40岁。
主诉:
月经量增多三年。
患者既往月经正常,周期30天左右,经期5-6天,无痛经,每次月经来潮用卫生巾十多片。
近三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天,且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片,有血块,伴下腹坠感,经期感头昏、头晕、四肢无力。
生育史:
G2Pl,10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环,因月经增多已于1年前取环,取环后月经量无明显减少。
发病以来,食欲尚好,有尿频、无尿痛,时感腰酸、无明显腰痛,大便正常,无明显消瘦。
既往身体健康,无身体其他部位出血病史,无抗凝药物使用史。
否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。
月经:
14,5-6/30,量中等,轻度痛经,白带正常;生育:
l-0-2-1。
家族史无特殊情况。
2.病史分析
(1)在询问月经量多的病史中,应重点询问出血时间与月经的关系,有无停经史,出血持续时间、出血量、有无组织物排出,出血时有无阵发性腹痛,有无晕厥等。
通过对这些症状进行详细了解,可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。
妊娠并发症往往有停经史,伴恶心等妊娠反应,出血时有阵发性下腹痛,可有组织物排出。
子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经,出现贫血时可有头晕。
功能失调性子宫出血可以发生在月经期,也可以发生在其他时间。
(3)病史特点:
①三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天。
②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块,伴下腹坠感。
可见该患者月经经期延长,且经量增多的特点。
体格检查
1.结果:
T37.4℃,P80次/分,R20次/分,BPll0/80mmHg。
一般情况可,发育正常,营养状况中等,表情自如,神志清晰,自动体位,检查合作;皮肤黏膜苍白,无黄染;全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常,巩膜无黄染,睑结膜苍白;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,心肺体检未发现异常;腹平软,无压痛,无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及;脊柱四肢正常。
妇科检查:
外阴发育良好,已婚已产式;阴道伸展性良好,黏膜无充血,分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑;宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2.体格检查分析:
(1)患者除贫血貌外,全身一般情况尚可。
妇科检查宫颈质地中等、光滑,宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块、无压痛。
以上提示子宫病变可能。
(2)体检特点:
①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块,无压痛。
②其余无明显阳性体征。
该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变,确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。
辅助检查
1.结果:
(1)血常规:
RBC2.8×109/L,Hb54g/L,WBC4.3×109/L,PLTl89×109/L。
(2)B超:
子宫大小12cm×l1cm×l0cm,子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区,宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区,子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则,双附件未见异常。
(3)肝、肾功能,心电图,胸片及出、凝血无异常。
2.辅助检查分析:
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常,盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。
子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变,当有贫血时,则出现血红蛋白水平下降。
盆腔B超检查是主要的辅助检查手段,并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断
1.诊断:
(1)多发性子宫肌瘤
(2)继发性贫血
2.诊断依据:
(1)患者40岁,已婚已育女性。
(2)主诉月经量多三年。
(3)病史特点:
月经量多三年、有血块,每次月经来潮用卫生巾十多片,逐渐多达30余片,经期延长,伴头昏、头晕、四肢无力。
(4)体格检查特点;子宫增大,形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。
(5)血常规;血红蛋白降低,红细胞减少,血小板正常。
(6)B超:
子宫增大,见多个稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则。
3.鉴别诊断:
(1)妊娠子宫:
有停经史及早孕反应,子宫随停经月份增大变软,借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
(1)子宫腺肌病:
有继发性痛经进行性加重的病史,子宫多呈均匀增大,很少超过3个月妊娠大小、质硬,也可有月经增多等症状,B超检查可有助于诊断。
(2)功能性子宫出血:
患者有月经多、月经紊乱的症状,但妇科检查子宫正常大小,B超等辅助检查均提示子宫和附件正常,无器质性病变存在。
(4)子宫恶性肿瘤:
好发于老年妇女,有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状,生长迅速,可出现侵犯周围组织的症状,子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出。
可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤。
治疗
治疗原则:
纠正贫血,手术治疗。
1.2子宫内膜异位症
病史
1.病史摘要:
**,女,40岁。
主诉:
突发左下腹坠痛十一天。
患者月经规律,15岁,4-5/26-27,末次月经:
2013年9月26日,量多,约用卫生巾3包/次,痛经(-),白带正常。
十一天前患者无明显诱因突发左下腹疼痛不适,呈阵发性坠痛,疼痛难忍,阴道分泌物正常,无异味,无阴道流血,无恶心呕吐、发烧,无腹胀、腹泻,无尿频、尿痛等不适,自服康妇炎胶囊后腹痛未缓解。
遂于2013年10月10日就诊于我院门诊,行B超示:
子宫畸形(不全纵隔子宫?
),左附件区囊性占位(大小约5.0*3.9cm),病理检查示:
未见上皮内病变或恶性病变(NILM),建议住院治疗,患者未予重视。
今为求进一步诊治,于2013年10月21日就诊于我院门诊,行B超示:
子宫畸形(纵隔子宫?
),左附件区囊性占位(大小约6.1*4.1cm),宫颈回声不均并囊肿。
以“1.盆腔占位:
左卵巢肿瘤(巧囊?
)2.子宫畸形(纵隔子宫)”收住我院妇科。
病程中患者精神良好,饮食可,大小便正常,睡眠良好,体重无明显下降。
2.病史分析
(1)在询问月经量多的病史中,应重点询问……
(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述引起……
(3)病史特点……
体格检查
1.结果:
体温36.4℃,脉搏92次/min,呼吸19次/min,血压110/66mmHg,正常面容,双肺未闻及干、湿啰音,心脏未闻及病理性杂音。
腹软,下腹轻压痛,移动性浊音阴性。
妇科检查:
外阴发育良好,已婚已产式;阴道伸展性良好,黏膜无充血,分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑;宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2.体格检查分析:
(1)患者除贫血貌外,全身一般情况尚可。
妇科检查宫颈质地中等、光滑,宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块、无压痛。
以上提示子宫病变可能。
(2)体检特点:
外阴发育正常,已婚经产型,阴道通畅,宫颈糜烂Ⅰ度,宫体前位,略增大,活动好,子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块,活动可,轻压痛,右附件区未触及明显异常。
辅助检查
1.结果:
(1)血常规:
RBC2.8×109/L,Hb54g/L,WBC4.3×109/L,PLTl89×109/L。
(2)B超:
子宫大小12cm×l1cm×l0cm,子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区,宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区,子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则,双附件未见异常。
(3)肝、肾功能,心电图,胸片及出、凝血无异常。
2.辅助检查分析:
1、(2013-10-10)B超示:
子宫畸形(不全纵隔子宫?
),左附件区囊性占位(大小约5.0*3.9cm),病理检查示:
未见上皮内病变或恶性病变(NILM)。
2、(2013-10-21)B超示:
子宫畸形(纵隔子宫?
),左附件区囊性占位(大小约6.1*4.1cm),宫颈回声不均并囊肿。
诊断及鉴别诊断
1.诊断:
(1)子宫内膜异位
(2)继发性贫血
2.诊断依据:
1、患者,女,岁,主因“突发左下腹坠痛十一天”入院。
2、专科情况:
外阴发育正常,已婚经产型,阴道通畅,宫颈糜烂Ⅰ度,宫体前位,略增大,活动好,子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块,活动可,轻压痛,右附件区未触及明显异常。
3、辅助检查:
①、(2013-10-10)B超示:
子宫畸形(不全纵隔子宫?
),左附件区囊性占位(大小约5.0*3.9cm),病理检查示:
未见上皮内病变或恶性病变(NILM)。
②、(2013-10-21)B超示:
子宫畸形(纵隔子宫?
),左附件区囊性占位(大小约6.1*4.1cm),宫颈回声不均并囊肿。
3.鉴别诊断:
1.卵巢恶性肿瘤:
表现为病程短,包块增迅速,表面结节状不平,常伴腹水,多为血性,一般情况差,B超检查液性暗区内有杂乱光团、光点,实性或半实性,肿块界限不清,根据患者病史、查体及辅助检查,基本可排出本病,确诊有待病理组织学检查。
2.盆腔炎性包块:
多由急性盆腔感染和反复感染发作史,疼痛不仅限于经期,平时亦有腹部隐痛,可伴有发热和白细胞增高等,抗炎治疗有效。
根据患者病史、查体及辅助检查,基本可排出本病,
3.输卵管妊娠破裂:
与卵巢异位囊肿破裂鉴别,后者疼痛多发生在月经期前后或经期
4.子宫腺肌病:
是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层,表现为进行性加剧的痛经伴经量增多、经期延长;子宫均匀增大或有局限性结节隆起,质硬有压痛经期尤为显著;B-U:
肌层中见到不规则回声增强。
治疗
治疗原则:
根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑
无症状或轻——随访、期待疗法
有生育要求——药物/保留生育功能手术
年轻重度——保留卵巢功能手术;
症状和病变均严重——根治性手术。
1.期待疗法:
适用于病变轻微、症状轻微患者,随访观察。
经期疼痛时,可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等对症治疗。
2.药物治疗:
采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法。
①.假孕疗法
②.假绝经疗法
③.药物性卵巢切除
3.手术治疗:
适应症①药物治疗后症状不缓解,局部病变加剧或生育功能仍未恢复者;②卵巢内膜异位囊肿直径>5~6cm。
1.3病例卵巢囊肿
病史
1.病史摘要:
韩虹,女,35岁。
主诉:
左下腹不适、隐痛2月。
患者无明显诱因于2月前开始自觉左下腹部隐约不适感,呈轻微钝痛、无放射痛,无阴道流血,无恶心呕吐,无腹泻和便秘,无发热,未用任何药物治疗。
既往月经正常,5/27~29天,末次月经为17天前,量同前。
孕产史1-0-2-1,末次分娩为9年前、足月分娩一女,丈夫和女儿健康;宫内避孕环避孕。
家族史无特殊和疾病史。
2.病史分析:
(1)患者为育龄期妇女,除左下腹不适2月,无其他特殊的病史,在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”,所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变;因患者的疼痛位于左侧下腹痛,可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛,而且患者无明显的胃肠道症状,因此考虑妇科疾患的可能性较大。
(2)病史特点:
①左下腹不适、隐痛2月,无放射痛,无阴道流血。
②无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。
③无发热等其他伴随症状,未用任何药物治疗。
体格检查
1.结果:
T37.0℃,
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