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胆总管结石临床路径
胆总管结石合并胆管炎临床路径
(2015年版)
一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为胆总管结石合并胆管炎(ICD-10:
K80.3)行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:
51.41)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《黄家驷外科学》(第7版,人民卫生出版社)等。
1.症状:
腹痛、寒战高热、黄疸。
2.体征:
巩膜可有黄染,有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象,肝区有叩击痛。
3.辅助检查:
B超、CT、MR或MRCP检查,怀疑或提示胆总管结石。
4.实验室检查:
血常规检查显示白细胞总数升高,中性粒细胞百分比升高,血清总胆红素及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《黄家驷外科学》(第7版,人民卫生出版社)等。
1.急诊手术:
并发急性胆管炎的,急诊行胆囊切除+胆
总管切开取石+胆总管T管引流术。
2.择期手术:
患者本人有手术治疗意愿;生命体征稳定;无重要脏器衰竭表现的,可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。
(四)标准住院日为14-16天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径
六)术前准备1-2天(指工作日)
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
(3)腹部超声;
(4)心电图,胸、腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)肿瘤标记物检查(含CA19-9、CEA);
(2)超声心动图、肺功能检测和血气分析(存在心肺基础疾病或者老年体弱患者);
(3)ERCP,上腹部CT或MRCP/MRA。
(七)选择用药。
1.抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医
发〔2004〕285号)执行。
建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物
(1)推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射:
1成人:
0.75g-1.5g/次,一日三次;
2肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:
肌酐
清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清
除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
3对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有
过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者
慎用;
4使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注:
1成人:
1g/次,一次肌内注射或静脉滴注;
2对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有
过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
(3)推荐头孢哌酮钠静脉注射或静脉滴注:
①成人:
1g-2g/次,一日2次;严重感染可增至4g/次,一日2次;
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
(4)推荐头孢哌酮/舒巴坦静脉注射或静脉滴注:
①成人:
1g-2g/次,一日2次;严重感染可增至4g/次,一日2次。
2肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:
肌酐清除率>30ml/min者,每日2次,每次1g-2g;肌酐清除率16-30ml/min患者,每次1g,一日2次;肌酐清除率<15ml/min患者,每次0.5g,一日2次;
3对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。
有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。
3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。
经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小时
4.造影剂选择:
碘过敏试验阴性者,选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者,选用有机碘造影剂。
(八)手术日为入院第1-3天。
1.麻醉方式:
气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.术中用药:
麻醉常规用药。
3.输血:
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
(九)术后住院恢复13-15天。
1.必须复查的检查项目:
血常规、血电解质、肝肾功能、血淀粉酶。
2.根据患者病情选择:
经T管胆管造影、腹部B超等。
3.术后用药:
根据患者病情可能使用抗菌药物、制酸剂、改善心功能及静脉营养等。
4.各种管道处理:
视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引
流管。
5.T管处理(一般原则):
拔管时间须在术后2周以上,拔管前试夹T管24-48小时无异常,T管造影显示胆管下段通畅,无狭窄,无胆管内残余结石;T管窦道造影提示窦道形成完整(必要时)。
6.康复情况评估:
监测生命体征、严密观察有无胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症,并做相应处理。
观察切口及胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。
(十)出院标准。
1.一般情况好,体温正常,无明显腹痛,伤口无感染、引流管拔除。
2.实验室检查基本正常。
3.胆总管造影,肝内外胆管通畅。
4.无需要住院治疗的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.出现并发症(胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉
意外者)等转入相应临床路径。
2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。
3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径
胆总管结石临床路径表单
适用对象:
第一诊断为胆总管结石合并胆管炎(ICD-10:
K80.3)
行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:
51.41)
患者姓名:
性别:
_年龄:
_门诊号:
住院号:
住院日期:
年月曰出院日期:
年月曰标准住院日14-16天
时间
住院第1天
住院第2天(术前1天)
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□完成住院病历和首次病程记录
□开化验单以及检查单
□上级医师查房
□初步确定诊治方案和特殊检查项目
□上级医师查房
□手术医嘱
□完成术前准备、术前评估及必要的相关科室会诊
□根据检查检验结果,进行术前讨论,确定治疗方案
□住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等
□完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等)
□向患者及家属交待病情、围手术期安排等注意事项
□签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议
书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书
□必要时预约ICU
重
长期医嘱:
□外科护理常规
价格
长期医嘱:
□外科护理常规
价格
71.56
59.51
126.12
64.80
49.24
6.29
62.10
4.36
4.36
6.20
□护理级别
占
八、、
◎一级护理
◎二级护理
医
□低脂半流质
□监测生命体征:
嘱
◎测BPPQ6H
◎测BPPQ8H◎测BPPBID
□陪客一人临时医嘱:
□血常规
□血型
15
□凝血功能
15
137
□尿液分析
46
□大便常规+OB
18
□血肝功能
92
□肾功能
63
□电解质
□血糖
40
20
□血脂
105
□胰功二项
40
□免疫九项
145
□心电图
27
□胸腹部平片
84
□腹部B超
122
O上腹部CT
OMRCP
229
O血气分析
1100
O肺功能
36
O超声心动图
54
252
□护理级别
◎一级护理
◎二级护理
□低脂半流质
□监测生命体征:
◎测BPPQ6H
◎测BPPQ8H
◎测BPPBID
陪客一人
□抗生素:
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID
◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttQD
◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttBID抗生素:
左氧氟沙星0.2IVgttBID
O抑酸:
0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD
□普药:
5%GS500ml+VitC2.0+VitB60.2+10%KCL10mlIVgttQD
□0.9%NS500ml+果糖25.0+10%KCL10mlIVgttQD
□0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgttQD
O5%GNS500ml+10%KCL10mlIVgttQD
O乳酸钠林格注射液/500mlIVgttQD
临时医嘱
□抗生素皮试()
□术前医嘱:
□拟明日在硬膜外麻醉下行胆囊切除+胆总管
切开取石+T管引流术
□备皮
□术前禁食水
O术前留置胃管和尿管
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院评估、制定护理计划
□健康教育
□服药指导、活动指导
□饮食指导:
◎半流饮食◎糖尿病饮食
□静脉采血
□患者相关检查配合的指导
□心理支持
□夜间巡视
□戴腕带
□床位费
□床位费
□陪护费
□健康咨询
□住院诊查费
□一般专项(失禁护理2次)
□一次性病人用品
□医疗废物处置费
□静脉采血一次
□静脉采血一增加管
0.89
46
37
1
4.7
15
15
5.2
2
4
5
□静脉采血
□健康教育、心理支持
□饮食:
术前禁食禁饮
□术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物
□告知患者及家属术前流程及注意事项
□备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等
□术前手术物品准备
□促进睡眠(环境、药物)
□夜间巡视
□健康咨询
□床位费
□床位费
□陪护费
□一般专项(失禁护理2次)
□医疗废物处置费
□精密输液器
□静脉输液1组
□静脉输液(第二瓶起)X1
□动静脉置管护理2次
□静脉留置针
□静脉穿刺置管术
□透明敷贴
□胃管
□胃肠减压
□负压吸引器
□超滑导尿管
□保留导尿
□引流袋
□导尿
□一次性导尿包
□住院诊查费
4.7
46
37
1
15
2
11
6
7
9
42.4
20
2.97
2.65
9.5
3.04
16.5
1
2.54
9.5
20
15
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
□为必选项目;O为可选项目;◎为该组仅选一项
时间
住院第1-3天(手术当日)
住院第2-4天
(术后第1天)
术前及术中
术后
主要诊疗工作
□送患者入手术室
□麻醉准备,监测生命体征
□手术
□保持各引流管通畅
□解剖标本,送病理检查
□麻醉医师完成麻醉记录
□完成术后首次病程记录
□完成手术记录
□向患者及家属说明手术情况
□上级医师查房
□观察病情变化
□观察引流量和性状
□检查手术伤口,更换敷料
□分析实验室检查结果
□维持水电解质平衡
□完成常规病程记录
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱:
□外科常规护理
□一级护理
□禁食
□陪客一人临时医嘱:
□抗生素:
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttST
◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttST
◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttST
抗生素:
左氧氟沙星0.2IVgtt
ST
O抑酸:
0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttST□普药:
5%GS500ml+
VitC2.0+
VitB60.2
+10%KCL10mlIVgttST
O按患者体重增加补液
价格
35.78
59.51
63.06
32.40
49.24
6.29
长期医嘱:
□外科术后常规护理
□一级护理
□禁食
□监测生命体征:
◎测BPPQ6H
◎测BPPQ8H◎测BPPBID
□陪客二人
O0.9%NS20ml+特布他林
0.25+地塞米松5mg雾化吸入Bid
□T管引流并记量
□腹腔引流管接负压吸
引并记量
O胃肠减压
O尿管接尿袋记尿量
□抗生素:
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID
◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttQD
◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttBID
抗生素:
左氧氟沙星
0.2IVgttBID
O抑酸:
0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD□普药:
5%GS500ml+VitC2.0+VitB6
0.2+10%KCL10ml
IVgttQD
□0.9%NS
500ml+10%KCL10ml
IVgttQD
O5%GNS500ml+10%KCI
价格
30.04
71.56
59.51
126.12
64.80
49.24
6.29
4.36
4.36
长期医嘱:
□外科术后常规护理
□一级护理
□禁食
□监测生命体征:
◎测BPPQ6H
◎测BPPQ8H◎测BPPBID
□陪客二人
O0.9%NS20ml+特布他林
0.25+地塞米松5mg雾化吸入Bid
□T管引流并记量
□腹腔引流管接负压吸
引并记量
O胃肠减压
O尿管接尿袋记尿量
□抗生素:
◎0.9%NS100ml+头孢呋辛2.5IVgttBID
◎0.9%NS100ml+头孢曲松1.0IVgttQD
◎0.9%NS100ml+头孢他啶1.5IVgttBID
抗生素:
左氧氟沙星
0.2IVgttBID
O抑酸:
0.9%NS100ml+泮托拉唑80mgIVgttQD□普药:
5%GS500ml+VitC2.0+VitB6
0.2+10%KCL10ml
IVgttQD
□0.9%NS500ml+10%KCL10mlIVgttQD
O©5%GS500ml+乌司他
价格
30.04
71.56
59.51
126.12
64.80
49.24
6.29
4.36
107.90
10mlIVgttQD
O乳酸钠林格注射液
/500mlIVgttQD
临时医嘱:
□硬膜外麻醉术后护理常规
□吸氧6小时
□平卧位6小时
□测BPPQH*6次
□白眉蛇毒血凝酶
1kuIVST
6.20
43.46
丁20uIVgttQD
◎0.9%NS50ml+生长
抑素3mg泵人
O5%GNS500ml+10%KC10mlIVgttQD
O乳酸钠林格注射液
/500mlIVgttQD
临时医嘱:
O必要时加液体量
□明晨查血常规
□电解质
□肝功能
□肾功能
□血糖
117.95
l4.36
6.20
15
40
92
63
20
□术晨按医嘱清洁肠道、留
□术后:
清醒后平卧,头
□体位与活动:
协助翻
置胃管、尿管
偏一侧,协助改变体位
身、取半坐或斜坡卧
□健康教育
及足部活动
位,指导床上或床边
□禁食、禁饮
活动
□饮食指导:
禁饮禁食
□静脉采血
□密切观察患者病情
□指导术前注射麻醉用药
□密切观察患者情况
变化
后注意事项
□疼痛护理、皮肤护理
□疼痛护理
□安排陪送患者入手术至
□生活护理(一级护理)
□生活护理(一级护
□心理支持
□管道护理及指导
理)
□记录24小时出入量
□皮肤护理
□宫养支持护理
□管道护理及指导
□心理支持(患者及家
□记录24小时出入量
属)
□宫养支持护理
□夜间巡视
□心理支持(患者及家
□健康咨询
4.7
属)
□床位费
46
□康复指导(运动指
□床位费
37
导)
□住院诊查费
15
□夜间巡视
4.7
□陪护费
1
□健康咨询
46
□一般专项(失禁护理2
□床位费
次)
15
□床位费
37
主要
□医疗废物处置费
2
□住院诊查费
15
护理
□精密输液器
11
□陪护费
1
工作
□静脉输液1组
6
□一般专项(失禁护理
15
□静脉输液(第二瓶起)
8
2次)
X1
□医疗废物处置费
2
□动静脉置管护理2次
9
□精密输液器
11
□静脉输液1组
11
□特大换药
47.5
□静脉输液(第二瓶
6
□无菌敷贴X10
27.6
起)X1
8
□一次性使用吸氧管
31.59
□特大换药
47.5
□中心加压吸氧24小时
60
□动静脉置管护理2次
9
□心电监护24
120
□无菌敷贴X10
27.6
□血氧饱和度监测X10
30
□保留导尿
1
次
3.7
□引流袋X3
2.54X3
□肝素帽
□保留导尿
1
□引流袋更换
3
□引流袋
2.54
□一般专项(会擦X2)
15
□引流袋更换
3
□胃肠减压
9.5
□一般专项(会擦二次)
15
□负压吸引器
3.04
□胃肠减压
9.5
□一般专项(口护)
15
□负压吸引器
304
□一般专项(口护)
15
病情:
□无□有,原因:
:
□无□有,原因:
变异
1.
1.
记录
2.
2.
护士
签名
医师签名
时间
住院第3-8天(术后第2-5天)
住院第9-12天
(术后第6-9天)
住院第13-16天
(出院日)
□
上级医师查房
□上级医师查房
□
上级医师查房
□
观察病情变化
□观察腹部、肠功能恢复情况
□
明确是否符合出院标准
主
□
观察引流量和性状
□观察引流量和颜色
□
通知出院处
□
通知患者及其家属出院
要
□
复杳实验室检杳
□根据手术情况和术后病理结
□
元成出院记录、病案首页、出
诊
□
住院医师完成常规病程记录
果,确定临床诊断,确定有无
院证明书等
疗
□
—/八.-Tt-tr-i-t>_»■z
必要时予相大特殊检查
于术并发症和切口愈合不良
□
向患者告知出院后注意事项,
工
情况,明确是否出院,
评估是
□
出院小结、出院证明及出院须
作
否达到出院标准
知并交给患者或其家属
□完成常规病程记录
□必要时予相关特殊检查
长期医嘱:
价格
长期医嘱:
价格
出院医嘱:
□
外科术后常规护
□外科术后常规护理
□
出院相关用药如
理
□护理级别
□
T管道护理
□
□
一级护理饮食情况
◎试饮水
◎一级护理
◎二级护理□饮食情况
□
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
◎低脂流质
◎低脂流质
◎低脂半流质
◎低脂半流质
□
监测生命体征:
□监测生命体征:
◎测BPPQ6H
◎测BPPQ6H
◎测BPPQ8H
◎测BPPQ8H
◎测BPPBID
◎测BPPBID
□
T管引流记量
□T管引流记量
重
□
拔除胃管
□抗生素:
□
拔除导尿管
◎0.9%NS100ml+头孢
71.56
占
八、、
□
拔除腹腔引流管
呋辛2.5IVgttBID
□抗生素:
◎0.9%NS100ml+头孢
59.51
◎0.9%NS100ml+头孢
71.56
曲松1.0IVgttQD
医
呋辛2.5IVgttBID
◎0.9%NS100ml+头孢
◎0.9%NS100ml+头孢
59.51
他啶1.5IVgttBID
126.12
嘱
曲松1.0IVgttQD
□抗生素:
左氧氟沙星
◎0.9%NS100ml+头孢
126.12
0.2IVgttBID
64.80
他啶1.5IVgttBID
O抑酸:
0.9%NS
抗生素:
左氧氟沙
64.80
100ml+泮托拉唑
49.24
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