第二章内科疾病护理第四节肾科.docx
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第二章内科疾病护理第四节肾科
第四节肾科
一、急性肾炎患者的护理
案例一
患者,男,16岁,中学生。
因肉眼血尿1天入院。
患者1周前患急性化脓性扁桃体炎,用抗生素治疗后好转,体温恢复正常。
1天前发现小便呈鲜红色,无其他不适主诉。
未经处理急来院就诊。
急诊尿常规检查显示大量红细胞,尿红细胞位相示多形性红细胞90%。
急诊以“急性肾炎”收入院。
护理体检示T36.8℃,P90次/分,R16次/分,BP130/70mm/Hg.身高1.40m,体重44kg。
眼睑、颜面部轻度水肿。
其他未见异常。
血常规×10^9/L,肾功能检查示血清肌酐102umol/L,尿素氮L,Ccr90ml/超示双肾体积略增大。
其他检查未见异常。
对疾病无认识,恐惧。
父母担心、焦虑,家庭经济条件好。
选择题
1.那些感染患者应警惕可能会发生急性肾炎(ABD)
A化脓性扁桃体炎B丹毒C重症肺炎D皮肤化脓性感染E尿路感染
2.急性肾炎患者病情观察要点包括:
(ABCDE)
A血尿B蛋白尿C水肿消长D血压E尿量
3.急性肾炎患者用药包括:
(AB)
A利尿B降压C激素D免疫抑制剂E维生素
4.如何指导血尿患者休息与活动
答:
有肉眼血尿者绝对卧床休息。
待肉眼血尿消失,尿常规检查正常或接近正常后逐渐增加活动量。
病情平稳后从事轻体力活动,1-2年避免重体力活动和劳累。
该案例是一位中学生,嘱其1-2年内避免打篮球、踢足球、长跑等剧烈活动,可从事太极拳、慢跑、游泳等活动,以不感到疲劳为原则。
5.本案例中,患者及其父母表现为紧张、焦虑、恐惧等负性情绪,该如何护理
答:
1.评估这些负性情绪产生的原因,包括突发的血尿、对预后的担心、对影响学业的顾虑、缺乏疾病的相关知识不知道该如何照顾等。
2.告知患者及父母该疾病预后良好,十自限性疾病,病程一般2-4周,镜下血尿半年到一年后也可消失。
只有极少数病情演变为慢性肾炎。
3.安排父母陪护,指导患者及父母饮食、活动、用药等知识并督促执行。
4.动态观察患者及父母的情绪变化,鼓励其说出内心想法和顾虑,有的放矢进行指导。
二、慢性肾炎患者的护理
案例二
患者,38岁,男性,工人,因“体检发现蛋白尿、血尿20天”入院。
患者20天前参加单位职工体检时被告知有蛋白尿2+,尿隐血2+。
追溯近5年来有反复发作的双下肢轻度水肿,休息后好转,未予处理。
入院体检:
血压170/95mmHg,余未见异常。
血常规检查示血红蛋白98g/L,2生化检查未见异常。
内生肌酐清除率(Ccr)min,24小时尿蛋白定量2.4g。
否认高血压史及家族性高血压病。
行肾脏穿刺活检术,结果提示系膜增生性肾炎。
给予饮食调整、降低血压、血小板解聚药等药物治疗,并甲基去氧氢化可的松(美卓乐)40mg,qd,辅以护胃、补钙等对症支持治疗。
进行疾病知识教育,注意预防各种感染、禁用肾毒性药物、监测肾功能变化及血清尿酸等,患者配合。
选择题
1.从该案例中可以看出,慢性肾炎的临床特点包括以下哪些(ABCD)
A病程长B起病初期无明显症状C缓慢持续进行性发展D最终可能发展至尿毒症E常常合并其他疾病
2.该患者min,入院时无水肿,饮食原则是:
(A)
A优质限蛋白(蛋白质摄入量每日0.8g/kg,其中50%甚至60%以上为优质蛋白)
B低磷C低脂D低盐E禁食豆类
3.医嘱给予该患者ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)治疗,其独特的不良反应是:
(B)
A高钾血症B刺激性咳嗽C胃肠道反应D骨髓抑制E皮疹
4.该患者行肾脏穿刺活检术后当天血压180/105mmHg,医嘱使用硝酸甘油降压,应逐渐将血压降至什么水平(A)
A125/75mmHg以下B103/80mmHg以下C150/100mmHg以下D140/90mmHg以下
E160/90mmHg以下
简述题
5。
如何对慢性肾炎患者进行健康指导
答:
1.休息与饮食:
嘱患者加强休息根据肾功能状况调整饮食,当Ccr降至60ml/min以下后进食优质低蛋白、低磷、低盐、充足热量饮食。
该患者Ccr为ml/min可正常饮食,但避免高蛋白、高盐、高脂、高磷饮食。
2.避免加重肾损害的因素:
如感染、劳累、预防接种、妊娠和应用肾毒性药物等。
3.用药指导:
包括药物名称、疗效、不良反应及用药时的注意事项。
4.自我病情监测与随访的指导
6.哪些因素可导致慢性肾炎患者肾功能急剧恶化
答:
一般来说,慢性肾炎是一个缓慢进展的疾病,但在病程中某些因素可加快其进展速度,需要注意避免。
这些因素包括:
感染、劳累、高蛋白及高脂、高磷饮食、应用肾毒性药物等。
7.慢性肾炎患者的综合治疗方案包括哪些
答:
慢性肾炎十慢性疾病,其临床特点是起病隐匿,病程长,持续缓慢进展,最终发展为尿毒症。
对此类疾病的管理,需要综合治疗方案,包括:
1.饮食调整:
饮食调整对于肾炎患者是十分重要的,自内生肌酐清楚率低于60ml/min起便开始严格的饮食控制,给予充足热量,优质低蛋白,低盐,低磷饮食,并注意补充维生素C能增加铁的吸收,可食用西红柿、绿叶蔬菜、新鲜大枣、西瓜、心里美萝卜、黄瓜、西瓜、柑橘、猕猴桃和天然果汁等食品。
2.药物治疗:
使用肾素-血管紧张素-醛固酮,如ACEI和ARB,可有效降低肾小球灌注压,减轻肾小球的高压、高灌注和高滤过状态,延缓肾小球发生硬化的进程。
3.健康教育:
教育患者注意休息,适当活动,避免劳累。
注意自我保护,预防各种感染。
按时、按量服药,监测药物治疗效果及不良反应。
4.自我管理与随访:
在长期的治疗过程中,患者正确的自我管理非常重要,如自我血压监测、症状和体征的观察、按时留取血标本送检、避免妊娠、避免预防接种,以及不使用肾毒性药物,不使用土方、偏方,并且定期进行复诊等。
需要很好的依从性,才能使各种治疗发挥好的效果,延缓疾病进展。
三、肾病综合征患者的护理
案例三
患者,女性,50岁,农民,因“全身水肿十余天”入院,患者10余天前无明显诱因下出现全身水肿,伴有泡沫尿,同时感恶心、腹胀,进食后腹胀加重,偶感胸闷。
曾到县中医院就诊,诊断为“肾病综合征”,给予“利尿、降脂”等处理后症状稍改善。
现为进一步治疗来我科。
入院查体:
T36℃,P72分,R16次/分,BP11/70mm/Hg,发育正常,营养中等,自主体位,双下肢中度水肿。
腹膨隆,移动性浊音阳性。
血生化总胆固醇L,白蛋白16.3g/L,24小时尿蛋白定量5.4g。
B超检查未见肾脏缩小。
入院后予完善相关检查,行肾脏检术,明确病理类型后定制抗免疫、抗炎症治疗方案。
同时给予补充白蛋白、利尿、降血脂等处理及抗凝治疗。
患者自发病以来卧床休息为主,精神萎靡,饮食睡眠欠佳,大便正常。
否认“糖尿病、高血压病”病史。
配偶及子女体健,家庭和睦,经济条件好,有农民医保。
此次住院由丈夫陪同。
1.对该患者制定护理计划,除上述资料外,还需要补充的资料包括:
(ABCDE)
A尿量B饮食计划C心理反应D心、肝功能E沟通能力
2.该患者有哪些症状、体征或实验室检查结果符合肾病综合征(ABCD)
A全身水肿B大量蛋白尿(24小时尿蛋白定量5.4g)C低蛋白血症(血清白蛋白16.3g/L)
D高脂血症(总胆固醇L)EB超检查未见肾脏缩小
3.该患者每日进水量可以是(DE)
A按需进水B每日饮水量不超过2000mLC除了吃药不喝水D前一天尿量+500E进水量包括饮食、饮水、汤、静脉输液等各种途径进入体内的水分
4.该患者饮食注意事项包括:
(ABCDE)
A优质蛋白B低盐C低脂D充足热量E限制饮水
5.如何告知患者肾脏穿刺活检术的目的(ABC)
A明确诊断B指导治疗C判断预后D是一种治疗方案E是对传统的经验性治疗的批判
6.激素的不良反应包括:
(ACDE)
A水钠潴留B出血性膀胱炎C高血糖D骨质疏松E胃出血
简述题
7.肾源性水肿患者的护理要点
答:
1.休息与体位:
严重者卧床休息。
下肢水肿者抬高下肢。
水肿减轻后可下床活动,但避免劳累。
2.饮食:
少盐(2-3g/d)、限水(视水肿程度和尿量而定)、适量蛋白质(视肾功能情况而定)和充足热量[30-35kcal/(kg。
d)],并注意补充各种维生素。
3.病情观察:
观察24小时出入量、体重、水肿消长及有无胸腔、腹腔、心包积液;监测生命体征,尤其是血压;观察有无急性左心衰和高血压脑病的表现;监测实验室检查结果如尿常规、肾小球滤过率、血清肌酐、尿素氮、血浆蛋白、血清电解质等。
4.用药护理:
使用利尿剂,观察药物疗效和不良反应。
5.健康指导:
教会患者有关疾病知识及活动、饮食、用药等注意事项。
8.肾病综合征患者常见的并发症有哪几种如何预防、观察和护理
肾病综合征患者常见的并发症包括感染(呼吸道皮肤、尿路等)、血栓和栓塞(以肾静脉血栓最为常见)及急性肾衰竭等。
答:
1感染:
病房开窗通风,减少探视;指导患者进食营养,热量充足、适量蛋白质、丰富维生素的饮食;激素治疗期间避免到人群集中地地方,尤其是流感流行季节;避免皮肤抓伤、蚊虫叮咬等;病情允许时鼓励患者饮水,保证每日尿量在1500ml以上。
密切观察皮肤、呼吸道、尿路感染征象,每日测体温,必要时加测。
一旦发生感染,遵医嘱使用敏感、强效及无肾毒性的抗生素治疗。
2.血栓及栓塞:
遵医嘱使用抗凝剂如肝素,并辅以血小板解聚药如双嘧达莫。
观察尿色,主动询问患者有无腰痛等不适主诉,测量双下肢大腿周径和小腿周径(分别为髌骨上缘上15cm、下缘下10cm)并进行双侧比较。
一旦出现血栓,嘱患者绝对卧床休息,患者制动、抬高,并避免按摩,并遵医嘱用药。
3急性肾衰竭:
患者尿量逐渐减少,甚至出现少尿或无尿,应警惕并发急性肾衰竭。
执行肾衰竭护理。
思考题、
9.该患者血清白蛋白低于正常,可否给予高蛋白饮食,以补充尿蛋白的丢失
答:
不可以。
持续、大量的蛋白尿可导致肾小球高滤过,加重肾小球损伤,促进肾小球硬化。
针对大量蛋白尿导致的低蛋白血症,治疗原则应该是通过药物治疗降低尿蛋白、饮食中给予正常量蛋白质来纠正。
如果出现肾小球滤过率下降,则给予优质低蛋白饮食。
四、尿路感染患者的护理
案例分析
患者,女性,23岁,实习阶段大学生,因“右侧腰痛3天,发热2天”入院,患者3天前劳累后出现右侧腰部隐痛,伴有尿频尿急,未重视。
次日,腰痛加重,体温37.8℃,小便颜色黄,表面有白色絮状物,无肉眼血尿。
外院给予“654-2、硫酸镁、哌替啶(杜冷丁)”等对症治疗后,患者腰腹部疼痛稍缓解,体温逐渐升高至39℃。
今日来我院急诊查血常规白细胞,×10`9/L,中性粒细胞%,尿常规显示隐血3+,蛋白2+,白细胞3+,泌尿B超未见异常。
为进一步治疗收入我科。
病程中,患者饮食睡眠差,大便正常。
患者既往体健,否认食物药物过敏史,未婚,与男友同居。
入院查体:
T38.2℃,P80次/分,R18次/分,BP110/74mmhg。
神志清,精神萎,痛苦貌,发育正常,营养中等,轮椅推入病房,查体合作。
右肾区叩击痛(+),肠鸣音正常。
入院诊断:
急性尿路感染。
入院后予舒适体位,行血培养、清洁中段尿培养检查,嘱患者多饮水、勤排尿,予抗感染、碱化尿液治疗并予物理降温。
1天后症状减轻,3天后体温正常,无不适主诉,抗生素治疗10天出院。
选择题
1.该病例中,哪些症状、体征或实验室检查结果支持机型尿路感染的诊断(ABCD)
A腰痛B发热C尿液浑浊D尿白细胞3+E精神萎,痛苦貌
2.该患者可能的易感因素有:
(ABC)
A女性B劳累C性生活D尿路梗阻E饮水少
3.尿路感染患者主要的护理措施包括:
(ABCE)
A多饮水B勤排尿C碱化尿液D物理降温E清洁中段尿细菌培养+药敏
4.针对尿路感染,以下说法正确的事:
(DE)
A尽快进行抗感染治疗B症状消失后即可停用抗生素C通过导尿法留取中段尿进行细菌培养和药敏实验D在使用抗生素之前留取清洁中段尿标本E尿频者注意跌倒坠床危险
5尿路感染患者通常采取的舒适卧位是:
(D)
A去枕平卧位B半卧位C胸膝卧位D屈曲位E站立或坐直
简述题
6.该患者自发病来睡眠差,请分析有哪些因素会影响到其休息和睡眠
答:
1.尿路刺激症状,包括尿频、尿急、尿痛:
2.腰痛、腹痛等局部症状;3.发热、肌肉酸痛等全身症状;4.查找病因过程中的各项检查;5.频繁的使用抗生素治疗;6.心理压力,本案例中患者因尿路感染影响实习,担心不能顺利毕业。
思考题
7.如何对再发尿路感染患者进行针对性的指导
答:
再发尿路感染十指尿路感染经过治疗,尿细菌培养转阴后再次发生的真性细菌。
分为复发和重新感染。
(1)对复发的尿路感染,指导患者就医,积极寻找并去除易感因素如尿路梗阻等,并选用有效的抗生素治疗,在允许范围内用最大剂量,用药6周或更长时间。
(2)对于重新感染的患者,采用长程低剂量抑菌疗法做预防性治疗,疗程半年或更长。
(3)再发尿路感染患者往往有较强的心理反应,尤其是负性心里反应,需加强心理护理,帮助患者减轻焦虑、抑郁等情绪反应。
(4)与性生活有关者应注意性生活后立即排尿,并预防性应用抗生素。
五、急性肾衰竭患者的护理
案例分析
患者,男性,44岁,已婚,化工厂工人。
因大量接触化学原料后无尿伴颤面、双下肢水肿2天。
患者2天前劳动时忘记佩戴防护面具,当时感轻微恶心,无不适及其他主诉。
此后无尿渐伴颜面,双下肢水肿。
急诊收住院。
病程中午畏寒发热,无咳嗽胸闷,食欲睡眠差,大便正常。
既往体健。
步行入病区。
入院体检:
T37.4℃,P84次/分,R16次/分,BP186/102mmhg。
身高1.75m,体重88kg(诉平日体重80kg)。
神志清,精神不振,自由体位,眼睑、颜面部及双下肢凹陷性水肿,腹部膨隆,移动性浊音阳性。
心肺功能无异常。
血常规检查示白细胞×10`9/L,中性粒细胞%,血红蛋白140g/L,血小板计数153×10`9/L。
肾功能电解质检查示血清肌酐L,尿素氮L。
血钾L,钠L,氯86mmol/L,钙L。
诊断Wie急性肾衰竭,行急诊血液透析,经右侧股静脉置入双腔导管。
血流量250ml/min,透析液流量500ml/min,速碧林2000U抗凝,上机前予地塞米松5mg+10%葡萄糖酸钙10ml+50%GS20ml/IVP,透析共小时,净脱水2.0kg。
首次透析过程顺利,患者无不适。
选择题
1.该患者发生急性肾衰竭的原因是:
(A)
A接触化学毒物B失血失液性休克C尿路梗阻D肾小管坏死E恶心呕吐
2.对该患者进行护理评估,哪些项目需要紧急干预(ADE)
A血钾高B白细胞计数高C血清尿素氮、肌酐高D体液过多E血压高
3.该患者潜在的并发症有:
(ABCD)
A高血钾导致的心跳骤停B高血压导致的心律衰竭或高血压脑病C血容量增加导致的急性左心衰竭D导管相关性感染E肺部感染
4.该患者病情观察的内容包括:
(ABCDE)
A出入液量B血压C主诉D导管情况E心电监测情况
5.高钾血症的临床表现包括:
(ABCD)
A恶心、呕吐等胃肠道症状B四肢麻木C心率减慢、心律不齐D烦躁,胸闷E腹胀
6.对该患者出院的指导中,最重要的事:
(D)
A出院流程B注意休息C定期复查D加强劳动保护、遵守操作规程E心里指导
简述题
7.该患者经临时性血管通路进行血液透析治疗,临时导管的护理要点包括哪些
答:
1.妥善固定导管,防止牵拉;2.保持局部辅料清洁干燥;3.采取正确的姿势、体位,避免管道受压、折叠;4.每次透析后用稀肝素封管,防止血凝块堵塞;5.股静脉置管者,鼓励患者踝泵运动,防止局部血栓形成;6.置管期间观察体温变化,及时发现感染征兆;7.每日评估保留导管的必要性,及时拔管。
8.哪些临床征象支持体液量过多的护理诊断
答:
1.水肿2.每天体重增加0.5kg以上;3.中心静脉压高于12cmH2O;4.在无感染情况下出现心率快、呼吸加速和血压升高。
思考题
9.急性肾衰竭少尿期哪些因素可能导致死亡,必须必须严密监测及时处理
答:
1.高钾血症:
少尿期钾排泄减少使血钾升高;并发感染、热量摄入不足及组织大量破坏可使钾从细胞内释放到细胞外,引起高钾血症。
此外,酸中毒也可引起血钾升高。
高钾血症十少尿期的重要死因。
2.体液过多和代谢性酸中毒,因尿少和未控制饮水,以致体液过多而出现高血压、心力衰竭和肺水肿,严重者可导致死亡。
代谢性酸中毒产生的原因是肾小球滤过率降低,酸性代谢产物排出量减少,同时合并高代谢状态,酸性代谢产物产生明显增多。
严重酸中毒引起中枢抑制,导致死亡。
3.感染:
与进食少,营养不良、免疫力低下等因素有关,是急性肾衰竭的主要死亡原因之一。
4.多脏器衰竭;死亡率高达70%以上。
六、慢性肾衰竭患者的护理
案例分析
患者,女性,60岁,因“反复双下肢水肿30余年,加重伴纳差、呕吐1月”入院。
该患者于三十余年前无明显诱因下出现双下肢水肿,曾在外院查尿常规示尿蛋白2+,以“慢性肾炎”间断治疗,双下肢水肿反复发作。
1月前“感冒”后出现纳差、进食后恶心呕吐,呕吐胃内容物。
未经处理来我院诊治。
近1个月来患者活动后感胸闷、无气急。
尿量约1000ml/24h,尿中有泡沫。
无肉眼血尿,大便正常。
睡眠不佳,体重无明显减轻。
既往有“高血压”10年,血压高达180/110mmhg,目前口服硝苯地平片早、晚各2片,血压控制情况不详。
体格检查:
T36.5℃,P88次/分,R16次/分,BP180/100mmhg。
神志清楚,发育正常,贫血貌。
步入病房,自主体位。
双肾无叩击痛。
双下肢轻度凹陷性水肿。
血常规示白细胞计数×10`9/L/、红细胞计数×10`9/L、血红蛋白74g/L。
肾功能电解质示血钙L、血清尿素氮L、血清肌酐L。
双肾B超示双肾缩小。
入院后明确诊断为慢性肾衰竭(CKD5期),予应用抗贫血及降压药物,并完善检查,行肾脏替代治疗。
局麻下行腹腔置管术,规律腹膜透析治疗。
患者近1个月来焦虑,担心治疗、预后。
丈夫、子女均不在身边照顾。
选择题
1.该病例中,导致患者慢性肾衰竭急性加重的因素是(CE)
A.病程长B.治疗不规律C.感冒D.纳差,呕吐E.高血压控制不良
2.对该患者进行护理评估的内容包括(ABCDE)
A.饮食B.睡眠C.大小便D.活动能力E.心理反应
3.该患者症状护理的内容有(ABCD)
A.贫血B.高血压C.水肿D.呕吐E.低血钙抽搐
4.该患者病情观察的内容包括(ABCDE)
A.心理状况B.水肿消长C.实验室检查(血常规、血钙、肾功能等)D.进食情况E尿量变化
5.慢性肾衰竭患者肾脏替代治疗的方式包括(ABD)
A.血液透析B腹膜透析C结肠透析D肾移植E药物治疗
简述题
6.如何指导该患者活动
答:
(1)该患者血压高、贫血、活动后胸闷,指导其卧床休息,提供安静的休息环境,协助做好各项生活护理。
(2)血压控制后,鼓励患者适当活动,如室内散步等,在力所能及的范围内自理,但应避免劳累和受凉。
(3)活动时要有人陪伴(该患者无家人陪护,需要护士协助活动),以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。
(4)一旦有不适症状,应暂停活动,卧床休息。
(5)坐起、下床时动作缓慢,以免发生头晕及体位性低血压。
7.如何计算腹膜透析出超
答:
腹膜透析是将无菌透析液灌入腹腔,与腹膜毛细血管进行物质交换,经过不同时间的停留后将液体引流出体外,从而达到血液净化目的的一种治疗方法。
单次引流量减去灌注入量为单次腹膜透析出超,每次累加为全天腹膜透析总出超。
8.如何延缓慢性肾衰竭的进展
答:
慢性肾衰竭是慢性过程,但只要坚持积极治疗,避免或消除加重病情的各种因素,可以延缓病情进展,提高生存质量。
导致病情加重的因素中,首要的因素是感染,包括全身各部位的感染,其次是高血压控制不良、肾毒性药物使用、饮食不当及腹泻等原因导致的有效循环血量下降等。
合理饮食包括充足的热量摄入、优质低蛋白或极低蛋白饮食配合酮酸制剂使用、选用RAS阻断剂降压等都是延缓肾衰竭进展的有效措施。
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