医疗技术临床应用自我评估报告完整版.docx

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医疗技术临床应用自我评估报告完整版

医疗技术临床应用

自我评估报告

医疗机构名称：

技术名称：

评估日期：

一、医疗机构基本情况

名称

性质

□综合性医院□专科医院其它：

医院等级

单位地址

邮政编码

联系电话

医疗机构负责人

联系电话

医疗机构医务科联系人

手机号

办公电话

电子邮箱

传真

该技术项目

负责人

手机号

办公电话

电子邮箱

传真

总占地面积

平方米

床位数

张

人员

人

相应诊疗科目登记情况

相应

科室设置情况

二、主要技术人员情况

1.技术项目人员总体情况

职称

总计人数

卫生技术人员

其他

医师

护理人员

技术人员

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

中级职称

初级职称

学历

学位

总计人数

博士

硕士

学士/

本科

专科

其他

主

要

人

员

情

况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职务、职称

专业

从事本

专业时间

2.技术项目负责人简况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

医师资格证书编号

手机号

办公电话

医师执业证书编号

电子邮箱

1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作

2.本技术项目专业培训（进修）情况

a）时间：

b）地点：

c）指导医师：

d）操作例数：

e）参与例数：

f）其他需说明情况：

3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

3.主要工作人员简况（可根据实际增加表格）

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

医师资格证书编号

手机号

办公电话

医师执业证书编号

电子邮箱

1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作

2.本技术项目专业培训（进修）情况

a）时间：

b）地点：

c）指导医师：

d）操作例数：

e）参与例数：

f）其他需说明情况：

3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础

场

所

情

况

独立病区个

独立病床张

其它场所情况（包括专用实验室等）

①名称；平方米。

②名称；平方米。

③名称；平方米。

④名称；平方米。

总面积平方米

设

备

情

况

名称

型号及产地

台数

必备设备

应有设备

相关核准登记的

诊疗项目

技

术

开

展

情

况

技术名称

该技术开展时间

工作量

（例/年）

手术成功率（％）

备注（存活情况）

四、相关辅助设施情况

手术室

工作用房

面积平方米

卫生标准类

主要相关设备

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

重症医学科

工作用房

面积平方米

病床张

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

麻醉科

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

医学影像科

名称

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

其它相关主要科室

①

名称

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

其它相关主要科室

②

名称

工作用房

面积平方米

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

参与项目相关人员（１—３人）

姓名

性别

出生年月

学历学位

职务职称

专业

从事专业年限

参与本项目例数

五、本项目的基本情况

1.国内外应用情况

2.适应证

3.禁忌证

4.不良反应

5.技术路线

6.质量控制措施

7.疗效判定标准和评估方法

8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）

9.完成相应的临床试验研究情况（有安全、有效的结果）

10.近3年相关业务是否有不良记录

六、本机构医学伦理委员会意见

负责人：

年月日

七、医疗机构自我评估意见

按照国家及我省关于医疗技术临床应用管理的有关要求，本医疗机构对照相关医疗技术临床应用管理规范进行了评估，符合所规定的条件，具备临床应用能力。

技术项目负责人（签字）：

__________

医疗机构法定代表人（签字）：

__________

医疗机构（公章）：

注：

本报告一式两份，《医疗机构执业许可证》核发卫生计生行政部门留存一份，医疗机构存档一份。