医务处二甲108条款标签.docx
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医务处二甲108条款标签
1.2.2.1
1.2.3.1
1.3.1.1
1.5.1.1
1.5.2.1
按照卫生行政部门规定,落实住院医师规范化培训工作。
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
将对口支援基层医疗机构工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。
师资、设施符合承担基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才培养要求。
承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。
1.5.3.1
1.5.4.1
1.6.1.1
1.6.2.1
1.6.3.1
开展继续医学教育工作。
有制度支持鼓励医务人员参与,根据本
区域常见病、多发病开展的相关调查研究的,提供适当的经费、条件与设施,取得成果。
承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。
承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
学科专业设置与诊疗技术能力在本县
域内同级医院中具有优势明显。
1.6.4.1
2.1.4.1
2.4.1.1
2.4.3.1
2.6.1.1
政府指令受援二级医院,“达标工作”作为院长目标责任制与年度工作计划,有方案,专人负责。
(★)
建立与挂钩合作的基层医疗机构的预
约转诊服务。
完善患者入院、出院、转科服务管理工
作制度标准,改进服务流程,方便患者。
在国家医疗保障制度框架内,职能部门组织下,应建立实施双向转诊制度。
患方对相关诊疗活动有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
(★)
2.6.2.1
2.6.3.1
2.6.4.1
2.6.5.1
2.7.1.1
向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录
开展实验性临床医疗应严格遵守法律、
法规、规章,有审核管理程序,并征得患者书面同意。
保护患者的隐私权,尊重民族习惯和宗
教信仰。
医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训,相关医务人员能够知晓并遵循。
贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》“首诉负责制”,指定部门接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理。
(★)
2.7.1.2
2.7.2.1
2.7.4.1
2.8.6.1
3.2.3.1
妥善处理医疗纠纷。
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话,建立健全投诉档案。
对员工进行纠纷防范及处理的专门培
训,有记录。
落实创建“平安医院”有措施,构建
和谐医患关系、优化执业环境有成效。
有危急值报告制度与处置流程。
3.3.1.1
3.3.2.1
3.3.3.1
3.6.1.1
3.6.2.1
有手术患者术前准备的相关管理制度。
有手术部位识别标示相关制度与流程
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
(★)
根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。
严格执行“危急值”报告制度与流程。
(★)
3.9.1.1
3.9.3.1
4.1.1.1
4.1.2.1
4.1.2.2
有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。
(★)
定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理。
有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。
有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织,人员构成合理,职责明确。
医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。
4.1.3.1
4.2.1.1
4.2.2.1
4.2.2.2
4.2.2.3
医疗、护理管理部门组织实施全面医疗
质量与安全管理和持续改进方案,定期落实整改,建立多部门协调机制。
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
根据法律法规、规章规范及相关标准,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,及时更新,保证医疗质量。
执行医疗质量管理制度,重点是核心制
度。
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
4.2.3.1
4.2.4.1
4.2.4.2
4.2.4.3
4.2.6.1
坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
有医疗风险管理方案。
落实患者安全目标。
(详见第三章相关
条款)
开展防范医疗风险确保患者安全的相
关知识、技能的教育与培训。
有全员质量与安全教育和培训。
4.2.7.1
4.3.1.1
4.3.1.2
4.3.2.1
4.3.3.1
建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
依据法律法规开展医疗技术服务,与功
能任务相适应。
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审
核工作
建立医疗技术管理制度,实行医疗技术
分级分类管理。
有医疗技术风险预警机制和医疗技术
损害处置预案,并组织实施。
4.3.3.2
4.3.4.1
4.3.5.1
4.3.5.2
4.4.1.1
有新技术准入与风险管理。
有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序,充分尊重患者的知情权和选择权。
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。
(★)
建立相应的资格许可授权程序及考评
标准,对资格许可授权实施动态管理。
按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种管理工作,规范诊疗行为,有协调机制。
4.4.2.1
4.4.4.1
4.5.1.1
4.5.2.1
4.5.4.1
遵照循证医学原则,结合本院实际,制
定本院执行文件,实施教育培训。
“临床路径”病例,平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症合并症等指标列入监测范围。
由具有法定资质的医务人员为患者提
供病情评估诊断。
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为。
有院内会诊管理制度与流程;有医师外出会诊管理制度与流程。
(会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同)
4.5.5.2
4.5.6.2
4.5.6.3
4.5.6.4
4.6.1.1
出院患者有出院小结,主要内容记录完
整,与住院病历记录内容保持一致。
医院对科室有明确质量与安全指标,医
院与科室定期评价,有持续改进效果。
根据《病历书写基本规范》,对住院病
历质量实施监控与评价。
对各临床科室出院患者平均住院日有
明确的要求。
有手术医师资格分级授权管理制度与
规范性文件。
4.6.1.2
4.6.2.1
4.6.2.2
4.6.3.1
4.6.4.1
有定期手术医师能力评价与再授权的
机制。
有患者病情评估与术前讨论制度。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前
讨论,制订手术治疗计划或方案。
(★)
在患者手术前履行知情同意。
有重大手术报告审批制度。
4.6.4.2
4.6.5.1
4.6.6.1
4.6.6.2
4.23.1.1
有急诊手术管理措施,保障急诊手术及
时与安全。
按照《外科手术……指南(试行)》要求规范外科手术部位感染预防与控制,有预防性抗菌药物临床应用制度。
按照《病历书写基本规范》完成手术记
录与术后首次病程记录。
手术离体组织(肿瘤)必须做病理学检
查,明确术后诊断,并记录。
按照《医疗……规定》等有关要求设置病案科室,专门资质人员负责病案管理与持续改进。
配相应设施设备人员。
4.23.1.2
4.23.2.1
4.23.2.2
4.23.2.3
4.23.2.4
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育。
按规定为门诊、急诊、住院患者写书符
合《病历书写基本规范》要求病历记录。
为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录
或急诊留观病历。
为每一位住院患者建立并保存病案。
住院病案首页应有主管医师签字,应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。
4.23.2.5
4.23.2.6
4.23.3.1
4.23.4.1
4.23.4.2
病程记录及时、完整、准确,符合卫生
部《病历书写基本规范》。
保持病案的可获得性。
医院有保护病案及信息安全的相关制
度,有应急预案。
有《病历书写基本规范》的实施文件,
发至每一位医师。
有病历质量控制与评价组织。
4.23.5.1
4.23.5.2
4.23.5.3
4.23.6.1
4.23.7.1
采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3,对出院病案进行分类编码。
(★)
建立出院病案信息的查询系统。
有制度和程序保障“住院病历首页”各
项信息填写、录入正确、可靠。
有病案服务管理制度,为相关人员和机
构提供病案服务。
医院有电子病历系统的建设的方案与计划,电子病历符合《电子病历基本规范(试行)》。
4.23.7.2
6.1.2.1
6.1.2.2
6.2.4.1
6.4.1.5
打印的病历文档,病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准,而非模版拷贝生成的病历记录。
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊
疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
医院开展法律法规教育,有教育评价。
医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章,并能够定期参加管理技能培训,掌握管理技能。
有人员紧急替代机制,以保持病人获得
连贯诊疗。
6.4.2.1
6.4.2.2
6.4.3.1
6.4.3.2
6.4.3.3
卫生专业技术(医、护、技)人员资质
的认定与聘用。
(★)
外来短期工作人员的技术资质管理。
实行卫生专业技术人员岗前培训制度。
参加住院医师规范化培训。
实施卫生专业技术人员继续教育制度。
6.4.4.1
4.2.5.1
加强重点专科的学科建设和人才培养
医院与部门领导接受全面质量管理培训与教育,至少掌握1~2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具。
- 配套讲稿:
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