外科营养支持病人的护理.docx

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外科营养支持病人的护理

第四章外科营养支持病人的护理

【案例】

王女士，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。

体检：

T38.5℃；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。

实验室检查：

血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。

思考：

1.您将为该病人实施何种营养支持，为什么？

2.该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？

【职业综合能力培养目标】

1.专业职业能力：

具备为外科营养支持病人配制营养液的能力；具备为肠内营养支持病人进行鼻饲的能力。

2.专业理论知识：

掌握外科病人的代谢特点及营养需要，掌握鼻饲液的温度，掌握外科营养支持病人的护理。

3.职业核心能力：

具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。

【新课讲解】

营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。

一、外科病人的代谢特点（图片）（小先生）

（一）禁食饥饿状态下的代谢变化

1、内分泌变化

许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降，胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供内源性能源。

内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少，促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加，为脑和其他需糖组织供能。

2、能量贮备耗竭

在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。

肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足维持机体24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质，但均以功能性组织和形式存在于体内（如肌肉、酶、血浆蛋白等），若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源。

3、氨基酸代谢及糖异生

饥饿早期，糖是某些重要器官和组织（中枢神经、脊髓、血细胞等）主要或唯一的能源物质。

肝糖原在24h内即被耗尽，此时主要靠异生过程提供葡萄糖。

氨基酸是糖异生的主要底物，若这种糖异生持续存在，体内蛋白质势必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。

所以在饥饿后期，机体产生适应性变化，脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源。

由于酮体的利用，减少了用于糖异生的蛋白质的分解，此时每天氮排出量下降至最低水平，仅2～4g。

4、脂肪代谢

脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。

肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。

游离脂肪酸不能通过血脑屏障，但脂肪酸可在肝内转化为酮体，成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源。

这种现象在饥饿后期最明显。

5、内脏改变

长期饥饿使内脏发生一系列变化。

肾由于尿素生成减少，肾浓缩功能消失，出现多尿和低比重尿。

肝成为糖异生的重要器官，饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失。

胃肠运动减弱和排空时间延长，胰酶生成减少。

肠粘膜上皮再生延缓，粘膜萎缩。

心肌代谢乳酸盐相关酶减少，利用乳酸能力下降，出现心功能不全。

（二）创伤或严重感染时的代谢改变

1、能量代谢增高

应激状态下的肌体，因交感神经高度兴奋，心率及呼吸加快，肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加。

其增加程度与应激程度呈正相关。

肝糖原异生作用加强，糖的生成成倍增加，而不被胰岛素抑制，为胰岛素阻抗现象。

所谓胰岛素阻抗，是指无论血浆胰岛素水平如何，原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感，导致细胞对葡萄糖的通透性降低，组织对葡萄糖的利用减少，导致高血糖。

应激状态下脂肪动员加速，成为体内主要的能源。

组织对脂肪酸的利用增强，血内游离脂肪酸和甘油水平都增高。

2、蛋白质（氨基酸）分解代谢加速

创伤时不仅蛋白质分解代谢增加，蛋白质的合成代谢亦增加，但总的来说是分解超过合成；若同时存在饥饿状态，则蛋白质的分解代谢更明显。

尿氮增加，出现负氮平衡。

二、外科病人的营养需要（图片）

（一）能量需求能量是营养需求的基础。

正常成人一般每日约需能量7535kj（1800kcal），主要由食物中三大营养物质提供。

其中，糖类是机体重要能量来源，占所需能量的50%～60%。

脂肪是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。

蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。

1、糖类最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj（4.1kcal）。

进入体内的葡萄糖，除了氧化供能以外，还可在细胞内综合成糖原贮存起来。

人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原。

脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原贮备很多，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。

在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。

肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。

依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过24h。

禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。

糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。

肝脏是糖异生的主要器官，约占总量的90%。

血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为3.9～6.2mmol/L。

这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。

交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。

胰岛素能降低血糖，而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。

2、脂肪食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。

脂肪的主要生理功能是氧化供给能量，1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj（9.3kcal）。

正常人饥饿时，以脂肪作为主要供能物质。

禁食1～3d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。

脂肪是经肝脏、许多激素和一系列酶的作用完成其代谢。

如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进贮脂水解，提供能源。

（二）蛋白质的需求蛋白质生理功能主要包括：

①构成组织细胞的主要成分，儿童处于生长发育阶段，必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食，才能维持其生长和发育；成人也必须摄入足够的蛋白质，才能维持其组织更新；组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料；②产生一些生理活性物质，如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；③氧化供能，每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj（4.1kcal）的能量。

但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。

蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近，约为16%，即1g氮相当于6.25g蛋白质。

一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量，因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量。

人体每天也有一定量的组织蛋白分解，生成的含氮物质主要由尿及粪排出。

测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量。

所以，对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算，能了解人体蛋白质代谢状况。

1、氮的总平衡摄入和排出的氮量基本相等，表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态，是正常成人蛋白质代谢状态。

为了维持氮总平衡，成人每日食物中需要含蛋白质40～60g。

2、氮的正平衡摄入氮量大于排出氮量。

提示摄入的蛋白质除了补充消耗外，还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内。

儿童、孕妇和疾病恢复期病人属于此种情况。

3、氮的负平衡摄入氮量小于排出氮量。

表明体内蛋白质分解量大于合成量。

见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。

非蛋白质热卡与氮的比值维持在628～837kj（150～200kcal）；1g氮时，有利于合成蛋白质，而不被作为能量消耗，因此称为最佳热氮比值。

氮基酸是组成蛋白质的基本单位。

体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质，其中有8种氨基酸在体内不能合成，必须由外界供应，称为必需氨基酸。

它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。

组氨酸虽能在体内合成，因合成量不足，尤其婴儿生长需要足够的组氨酸，即便成人长期缺乏氨酸，也会造成负氮平衡。

所以，也应属于必需氨基酸。

非必需氨基酸是指体内可自行合成，不一定需要由食物蛋白质供给。

有些非必需氨基酸在体内合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。

机体在患病时因摄入减少，必需氨基酸来源不足，体内非必需氨基酸的合成会受到影响，因此从临床营养角度，补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义。

在8种必需氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构，又称为支链氨基酸（BCAA）。

肝几乎不代谢支链氨基酸，而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量。

（三）维生素的需要维生素是维持人体健康必需的营养要素，它们不能在体内合成，或者合成的量不足以供应机体的需要，帮必须由食物供给。

维生素的每日需要量甚少（常以毫克或微克汁），它们既不构成机体组织的主要原料，也不是体内供能的物质，然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用。

维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类。

水溶性维生素又几乎没有贮备。

因此，必须注意每日食物中各种维生素的不断补充。

（四）无机盐的需要在组成人体的元素中，除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外，还有其他含量较高的元素，如钠、钾、钙、镁、磷，它们在体内组成各种无机盐。

无机盐在食物中分布广泛，一般殾能满足机体需要。

无机盐对维持机体内环境稳定及营养代谢过程都有特殊作用，其中与营养代谢关系密切的是钾及磷。

另外，镁是许多酶的激活剂，在代谢中也有重要作用。

（五）微量元素的需要机体除需要以上无机盐以外，尚需要量微但具有生理作用的微量元素。

主要包括铁、锌、硒和锰等。

它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等。

如锌参与100多种酶的组成，还能影响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分，与抗体生成有关，还可影响铁的代谢。

三、营养不良的类型和临床表现（图片）

（一）能量缺乏型（消瘦型营养不良）

1.体重/身高低

2.脂肪储存减少

3.肌肉组织萎缩

4.血浆蛋白正常

（二）蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）

1.内脏蛋白丢失

2.脂肪储存正常

3.低蛋白血症

4.水肿

（三）蛋白质能量缺乏（PEM）（混合型营养不良）

1.体重下降

2.虚弱

3.低蛋白血症

4.水肿

5.微量营养素缺乏

四、营养支持指征

病人出现以下情况之一，应提供营养支持：

1．体重下降>10%

2．白蛋白<30g/L

3．>7d不能进食

4．已确诊营养不良

5．可能产生营养不良的高危病人

五、肠内营养支持（图片）

肠内营养（enteralnutition,EN）是营养支持的首选途径。

指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。

首选的原因及肠内营养的优点：

1．肠内营养剂经肠道吸收入肝，在肝内合成代谢机体所需的各种成分，整个过程符合生理。

2．肝可发挥解毒作用。

3．食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。

4．食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。

5．肠内营养无严重并发症。

6．方便，便宜。

（优点：

符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。

）

（一）适应证

凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。

包括：

1．吞咽和咀嚼困难者

2．意识障碍者或昏迷

3．消化道疾病稳定期

4．高分解代谢状态

5．慢性消耗性疾病

（二）禁忌证

1．肠梗阻

2．活动性消化道出血

3．严重肠道感染

4．腹泻

5．休克

6．胃肠道术后早期

（三）肠内营养的给予途径

1.经鼻胃管、胃造瘘管：

适用于胃肠功能良好者。

2.经鼻肠管或空肠造瘘：

适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。

（四）输注方式

1.分次给予：

适用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；

2.连续输注：

适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。

开始浓度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后达到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。

（五）护理诊断

1．有误吸的危险

2．有粘膜、皮肤受损的可能

3．腹胀、腹泻

4．潜在并发症：

感染

（六）护理措施（视频）

1.营养全面按要求选择合适的营养制剂。

2.预防感染如为自行配制溶液，配制时应注意清洁，并在24h内用完。

以防细菌系列，引起腹泻及肠道感染。

3.配置浓度用管饲连续滴注时，开始病人常不易适应。

应从低浓度形如，最初为12%浓度，逐日增加，3～4d后达到24%浓度。

4.滴注速度肠内营养液应用初期每小时以40～50ml的速度滴注，以后逐渐加快。

一般每小时的进入量不超过100ml。

1d总液体量约2000ml。

要避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻。

如发生恶心呕吐可减慢速度，或停止12～24h。

5.营养液的温度滴注的营养液应恒定在40℃左右，如温度低于30℃会引起腹痛与腹泻。

6.注意事项在实施胃肠内营养时应注意：

①妥善固定鼻-胃管，防止胃内容物潴留；②病人可取半卧位，夜间或眨眼时可停止管饲，以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸；③营养液停输30分钟后，若回抽液量＞150ml，则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻胃管灌注；④保持鼻喂饲管的通畅，以防任何原因导致的管腔阻塞；⑤输注导管应每天更换，否则易发生细菌污染。

六、肠外营养（parenteralnutritionPN）（图片）

肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。

所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养

（一）适应症

当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时，可用TPN

1．营养不良者

2．胃肠道不能功能障碍者

3．疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：

消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征

4．高分解状态：

严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术

5．肿瘤病人放化疗

（二）禁忌症

1．严重水电解质、酸碱平衡失调。

2．出凝血功能紊乱。

3．休克。

（三）肠外营养制剂

（1）葡萄糖　肠外营养主要能源物质

（2）脂肪：

安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。

速度要慢

（3）氨基酸：

20种氨基酸

（4）维生素和矿物质

1）维生素：

水溶性、脂溶性

2）电解质：

钾、钠、氯、钙、镁及磷

3）微量元素：

锌、铜、锰、铁、铬、碘

4）生长激素

（四）肠外营养液的输注途径

（1）周围静脉：

<2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。

（2）中心静脉:

长期，全量补充时。

（五）肠外营养的并发症

（1）技术性

1）气胸

2）血管损伤：

血胸、纵隔血肿、皮下血肿

3）胸导管或神经损伤

4）空气栓塞

5）导管错位、移位

6）血栓性静脉炎

（2）感染性

1）穿刺部位感染

2）导管性脓毒症

3）肠源性感染

（3）代谢性

1）非酮性高渗高血糖昏迷

2）低血糖休克

3）高脂血症或脂肪超载综合症

4）胆管系统损伤

（六）护理诊断

1．潜在并发症：

气胸、空气栓塞、导管移位等。

2．舒适的改变

3．有体液失失衡的危险

（七）护理措施

1.安全置管和正确的输注方式

（1）根据病人的心理反应进行心理护理，使其对静脉穿刺和营养补充的方式有一个心理适应和调整过程，并做好置管区的皮肤准备。

（2）备好置管所需的物品，如导管、输液泵、终端过滤器等。

为了能长期留置中心静脉导管，降低导管并发症发生率，选择质量上乘的导管显得相当重要。

目前困兽犹斗烗静物是由硅胶管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯导管，而硅化聚氯酯导管质量更好，可在体内保存1年以上。

静脉营养液一盘可用常规输液方法。

但在特殊情况下，如急性肾衰、心衰要限制入水量时，或重度高血糖病人滴注胰岛素时，则需应用微量输液泵控制输入速度。

为阻止营养液中的大颗粒物质及细菌进入静脉，可在输液系统与静脉导管之间放置终端过滤器。

但在应用含有脂肪乳剂的营养液时，可选用孔径在1.2~1.5μ的终端过滤器。

（3）选择适合的置管静脉，将病人安置于正确的体位。

穿刺时注意观察病人的任何不适反应，指导病人正确的呼吸方式。

置管成功后观察输液管内血液回流和输注是否顺利，以了解输液管的通畅情况。

用无菌3M胶布密封和固定导管。

2.营养液的配置和管理PN的配制，应在层流环境中按无菌操作技术新鲜配制，并置4℃冰箱内备用；保证配制的营养液在24h内输完；全营养混合液输入过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免长时间暴露于阳光和高温下，以防变质。

3.导管护理为预防导管性脓毒症，护理时应强调营养液导管的专用性，不得以任何理由挪作他用。

每天检查导管的固定情况，有无扭曲、裂损。

每天按无菌操作要求更换输液管及滤过器；每日更换伤口敷料或伤口行封闭性固定。

密切监测体温的变化，当病人出现寒战、高热而无其他感染源发现时，应疑为导管性感染，立即拔出导管，同时做血培养及导管头端细菌培养和药敏。

4.预防代谢性并发症发生

（1）观察和记录应随时注意观察病人的神志改变，有无水、钠潴留或脱水，有无低钾、低钙的表现，有无发热。

准确记录24h出入液量。

（2）控制输液速度应力求均匀输入营养液，以防高血糖的发生；对需限制入水量者宜用输液泵，便于调节速度。

当需要停止含高渗葡萄糖的营养液时，应缓慢减速或输入等渗葡萄糖作为过渡，以防止发生延迟性低血糖。

（3）监测定时测定氮平衡、血糖及电解质浓度，为PN的配方提供依据。

定期了解肝贤功能、作血气分析。

5.指导病人进行家庭肠外营养对于一些需长期肠外营养、病情允许的病人（如短肠综合征、肠道炎性疾病等），可以不必住院而在家庭内进行肠外营养。

对这些病人应首先评估其处理能力，以便采取不同的护理系统满足其治疗性护理需要。

帮助病人及家属理解PN的程序，辅导和训练他们掌握最基本的无菌技术，自行完成营养液配制和导管护理等。

【课堂小结】

营养液应现配现用

每次使用前后用温开水或生理盐水冲洗喂养管

保证配置的营养液在24小时内输完

TNA液配制后若暂时不输注，应存于4℃冰箱中

【案例分析】（讨论）

（1）应对该病人实施肠外营养支持。

主要依据：

①该病人血清白蛋白25g/L，属严重营养不良；②为术后禁食期，每天仅补液1500ml，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（+++），提示病人存在消化道活动出血，此为肠内营养支持的禁忌证。

故该病人应首先肠外营养支持。

（2）肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。

当短期（<2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。

【护考模拟】（学生抢答并解答）

（）1.外科病人进行营养支持时应首选

A.肠内营养

B.周围静脉营养

C.中心静脉置管营养

D.完全肠外营养

E.部分肠外营养

（）2.胃癌并幽门梗阻需长期营养支持，应首选

A.鼻肠管管饲

B.鼻胃管管饲

C.空肠造口管饲

D.胃造口管饲

E.经颈食管造口管饲

（）3.男性老年病人，在鼻胃管管饲过程中突然频咳，咳出泡沫样痰，心悸。

口唇发绀。

P：

120次/分，R：

30次/分，胸部可闻及少许湿罗音。

应首先考虑

A.病人对食物过敏

B.管饲液误吸

C.肺水肿

D.心力衰竭

E.病人精神紧张

（）4.男性病人，42岁。

头面部深二度烧伤，目前进食困难，需进行营养支持。

该病人应首先考虑何种方式补充营养

A.鼻胃管

B.胃造口

C.鼻肠管

D.中心静脉

E.周围静脉

（）5.全胃肠外营养液在4摄氏度冰箱内存放不能超过

A.24h

B.20h

C.16h

D.12h

E.8h

【课后作业】

1.请写出肠内及肠外营养支持的常见并发症。

2.预习下一节内容。