新生儿家庭访视记录表.docx
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新生儿家庭访视记录表.docx
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新生儿家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表(0-7天内)
姓名:
李四编号□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女1
9未说明的性别
出生日期
20100328
身份证号
021
家庭住址
凤凰村二组
父亲
姓名:
张三
职业:
务务
联系电话2142
出生日期1988-1-2
母亲
姓名:
王五
职业:
务农
联系电话
出生日期1988-2-1
出生孕周38周
母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
□
助产机构名称县医院
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
1/□
新生儿窒息 1无2有(轻中重)
1
是否有畸型 1无2有
1
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查
□
3
新生儿出生体重 3.5kg
出生身长 48cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
1
体温37℃
呼吸频率26次/分钟
脉率130/分钟
面色1红润2黄染3其他
1/□
前囟 1.5cm×2.0cm1正常2膨隆3凹陷4其他
1
眼 1未见异常2异常1
四肢活动度1未见异常2异常
1
耳 1未见异常2异常1
颈部包块1无2有
1
鼻1未见异常2异常1
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
1/□
口腔1未见异常2异常1
肛门1未见异常2异常
1
心肺1未见异常2异常1
外生殖器1未见异常2异常
1
腹部1未见异常2异常1
脊柱1未见异常2异常
1
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
1
转诊1无2有
原因:
机构及科室:
1
指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导
1/□/□/□
本次访视日期2010年3月30日
下次随访地点:
家中
下次随访日期2010年4月25日
随访医生签名:
李文丽
填表说明
1.姓名:
填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名+之男或之女。
2.出生日期:
按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如。
3.身份证号:
填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填。
4.父亲、母亲情况:
分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5.出生孕周:
指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6.新生儿听力筛查:
询问是否做过新生儿听力筛查,若做过,询问是否通过;若未做,建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查,并及时随访和记录筛查结果。
7.查体
眼:
当外观无异常,婴儿有目光接触,眼球能随移动的物体移动,结膜无充血、溢泪、溢脓时,判断为未见异常,否则为异常。
耳:
当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物,婴儿能对摇铃声(或击掌声)作出反应时,判断为未见异常,否则为异常。
鼻:
当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为未见异常,否则为异常。
口腔:
当无唇腭裂、高腭弓,无口炎或鹅口疮时,判断为未见异常,否则为异常。
心肺:
当未闻及心脏杂音,心率和肺部呼吸音无异常时,判断为未见异常,否则为异常。
腹部:
肝脾触诊无异常时,判断为未见异常,否则为异常。
四肢活动度:
上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。
皮肤:
当无色素异常,无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等,腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时,判断为未见异常,否则为其他相应异常。
肛门:
当肛门完整无畸形时,判断为未见异常,否则为异常。
外生殖器:
当男孩无阴囊水肿、隐睾,女孩无阴唇粘连,外阴颜色正常时,判断为未见异常,否则为异常。
8.指导:
做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
9.下次随访日期:
根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长。
新生儿家庭访视记录表(28天)
姓名:
李四编号□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女1
9未说明的性别
出生日期
20100328
身份证号
021
家庭住址
凤凰村二组
父亲
姓名:
张三
职业:
务务
联系电话2142
出生日期1988-1-2
母亲
姓名:
王五
职业:
务农
联系电话
出生日期1988-2-1
出生孕周38周
母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
□
助产机构名称县医院
出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
1/□
新生儿窒息 1无2有(轻中重)
1
是否有畸型 1无2有
1
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查
□
3
新生儿出生体重 3.5kg
出生身长 48cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工
1
体温37℃
呼吸频率26次/分钟
脉率130/分钟
面色1红润2黄染3其他
1/□
前囟 1.5cm×2.0cm1正常2膨隆3凹陷4其他
1
眼 1未见异常2异常1
四肢活动度1未见异常2异常
1
耳 1未见异常2异常1
颈部包块1无2有
1
鼻1未见异常2异常1
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
1/□
口腔1未见异常2异常1
肛门1未见异常2异常
1
心肺1未见异常2异常1
外生殖器1未见异常2异常
1
腹部1未见异常2异常1
脊柱1未见异常2异常
1
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
1
转诊1无2有
原因:
机构及科室:
1
指导1喂养指导2母乳喂养3护理指导4疾病预防指导
1/□/□/□
本次访视日期2010年4月25日
下次随访地点:
村卫生室
下次随访日期2010年9月28日
随访医生签名:
李文丽
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名:
李四编号□□-□□□□□
项目
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
2010-6-28
体重(kg)
7上中√下
上中下
上中下
身长(cm)
60上中√下
上中下
上中下
体
格
检
查
面色1红润2黄染3其他
1
皮肤
1未见异常2异常
1
前囟1闭合
2未闭1.5cm×2.0cm
2
眼1未见异常2异常
1
耳1未见异常2异常
1
出牙数(颗)
心肺1未见异常2异常
1
腹部1未见异常2异常
1
脐部1未见异常2异常
1
四肢1未见异常2异常
1
佝偻病症状
1无2夜惊3多汗4烦躁
1
佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
5肋串珠6肋外翻7肋软骨沟
8鸡胸9手镯征10“O”型腿、11“X”型腿
1
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1
—————
血红蛋白值(g/L)
—————
户外活动 小时/日
1
服用维生素D IU/日
0
发育评估1通过2未过
1
两次随访间患病情况
1未患病2患病
1
其他
无
转诊
1无2有1
原因:
机构及科室:
1无2有□
原因:
机构及科室:
1无2有□
原因:
机构及科室:
指导
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1
1喂养指导
2母乳喂养
3疾病预防
1喂养指导
2预防意外伤害
3疾病预防
下次随访日期
2010-9-28
随访医生签名
李文丽
填表说明
1.填表时,按照项目栏的文字表述,将分类数字填写在相应的检查月中。
若有其他异常,请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2.体重、身长:
指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
3.体格检查
(1)满月时:
皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
(2)3月龄时:
皮肤:
当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常。
眼:
当无斜视、结膜炎、泪囊炎时,判断为未见异常,否则为异常。
耳:
当耳道无异常分泌物,无外耳湿疹时,判断为未见异常,否则为异常。
出牙数:
按实际出牙数填写。
心肺:
当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常。
腹部:
肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。
脐部:
无脐疝,判断为未见异常,否则为异常。
四肢:
上下肢活动良好且对称,判断为未见异常,否则为异常。
外生殖器:
男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全;女孩无阴唇粘连,判断为未见异常,否则为异常。
(3)6月龄和8月龄时:
皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。
4.户外活动:
询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5.服用维生素D:
填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”。
6.发育评估:
按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。
每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过。
否则为不通过。
7.两次随访间患病情况:
填写上次随访(访视)到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称。
8.指导:
做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
9.下次随访日期:
根据儿童情况确定下次随访日期,并告知家长。
3岁儿童健康检查记录表
姓名:
李四编号□□-□□□□□
随访日期
2010年3月5日
体格发育
体重14.5g(上中√下)
身长95cm(上中√下)
体格发育评价
1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5肥胖1
体格检查
面色1
1红润2异常
步态1
1正常2异常
眼1
1未见异常2异常
耳1
1未见异常2异常
心肺1
1未见异常2异常
肝脾1
1未见异常2异常
发育评估
行为1
1通过2未过
社交1
1通过2未过
幼儿期
患病情况
1无2肺炎次3麻疹4贫血5营养不良6佝偻病
7因腹泻住院次8因外伤住院次9其他
1/□/□/□/□/□/□/□/
过敏史
1无2有1
其他
转诊
1无2有1
原因:
机构及科室:
指导
1膳食指导2预防意外伤害3疾病预防1/□/□
随访医生签名
李文丽
填表说明
1.体重、身长:
指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
2.步态:
有跛行判断为异常。
3.眼:
无发炎、流泪或分泌物,无沙眼结膜炎、泪囊炎,判断为未见异常,否则为异常。
4.耳:
当耳道无异常分泌物,无外耳湿疹时,判断为未见异常,否则为异常。
5.心肺:
未闻及心音异常及心脏杂音,肺呼吸音无异常,判断为未见异常,否则为异常。
6.肝脾:
腹部触诊,未触及肝脾异常增大,判断为未见异常,否则为异常。
7.行为:
当能交替脚步上楼梯,会骑三轮车,会临摹圆圈,开始会扣上和解开扣子时,判断为通过,否则为不通过。
8.社交:
当知道自己的性别、名字、年龄和地址,能识别主要颜色(红、黄、蓝)时,判断为通过,否则为不通过。
9.其他:
当有表格上未列入事宜,但须记录时,在“其他”栏目上填写。
10.指导:
做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
第1次产前随访服务记录表
姓名:
张三编号□□-□□□□□
填表日期
2009年12月10日
填表孕周周
8周
丈夫姓名
李四
丈夫年龄
24
丈夫电话
孕次
2
产次
1
末次月经
2009年10月5日
预产期
2010年7月12日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
1/□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史 2精神疾病史3其他□/□/□
妇科手术史
1无 2有1
孕产史
1流产12死胎3死产4新生儿死亡
身高
165cm
体重
50kg
体质指数
18.36
血压
120/80mmHg
听诊
心脏:
1未见异常2异常1
肺部:
1未见异常2异常
1
妇科检查
外阴:
1未见异常2异常1
阴道:
1未见异常2异常
1
宫颈:
1未见异常2异常1
子宫:
1未见异常2异常
1
附件:
1未见异常2异常
1
辅助检查
血常规
血红蛋白值120g/L白细胞计数值4*109/L
血小板计数值200*109/L其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
其他
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3霉菌4其他1/□/□
梅毒血清学试验*
1阴性2阳性1
HIV抗体检测*
1阴性2阳性1
总体评估
1未见异常2异常1
转诊1无2有1
原因:
机构及科室:
下次随访日期
2010年2月2日
随访医生签名
李文丽
填表说明
1.本表由医生在第一次接诊孕妇(尽量在孕12足周前)时填写。
若未建立居民健康档案,需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2.填表孕周:
为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3.孕次:
怀孕的次数,包括本次妊娠。
4.产次:
指此次怀孕前,孕期超过28周的分娩次数。
5.末次月经:
此怀孕前最后一次月经的第一天。
6.预产期:
可按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数;天数加7,为预产期日。
7.既往史:
孕妇曾经患过的疾病,可以多选。
8.家族史:
填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有,请具体说明。
9.孕产史:
根据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写“0”。
10.体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)。
11.辅助检查:
血常规:
白细胞数量为:
4*109/L
12.总体评估:
根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况。
13.转诊:
若有需转诊的情况,具体填写。
14.下次随访日期:
根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇。
15.随访医生签名:
随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
第2~5次产前随访服务记录表
姓名:
李四编号□□-□□□□□
项目
第2次
第3次
第4次
第5次
随访日期
孕周(周)
16-20周
21-24周
25-36周
37-40周
主诉
恶心、呕吐
体重(kg)
70
产
科
检
查
宫底高度(cm)
18
腹围(cm)
胎心率(次/分钟)
160
血压(mmHg)
120/80
/
/
/
血红蛋白值(g/L)
120
尿蛋白*
0
其他检查*
B超
血糖筛查
分类
1未见异常1
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
指导
1个人卫生
2膳食
3心理
4运动
1个人卫生
2膳食
3心理
4自我监护
5母乳喂养
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
1个人卫生
2膳食
3心理
4分娩准备
5母乳喂养
转诊
1无2有1
原因:
机构及科室:
1无2有□
原因:
机构及科室:
1无2有□
原因:
机构及科室:
1无2有□
原因:
机构及科室:
下次随访日期
2010-5-20
随访医生签名
李文丽
填表说明
1.孕周:
为此次产前检查时的妊娠周数。
2.主诉:
填写孕妇自述的主要症状和不适。
3.体重:
填写此次测量的体重。
4.产科检查:
按照要求进行产科检查,填写具体数值。
5.血压:
血压斜线前填写收缩压,斜线后填写舒张压。
6.血红蛋白值:
进行血常规检查,填写血红蛋白结果。
7.其他检查:
若有,填写此处。
包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
8.分类:
根据此次随访情况,对孕妇进行分类,若发现异常,写明具体情况。
9.指导:
做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
10.转诊:
若有需转诊的情况,具体填写。
11.下次随访日期:
根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇。
12.随访医生签名:
随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
产后访视记录表
姓名:
编号□□-□□□□□
随访日期
产后7天之内
体温
37℃
一般健康情况
良好
一般心理状况
良好
血压
120/80mmHg
乳房
1未见异常2异常 1
恶露
1未见异常2异常 1
子宫
1未见异常2异常 1
伤口
1未见异常2异常 1
其他
分类
1未见异常2异常 1
指导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养1/2/3/4/5
转诊
1无2有
1
原因:
机构及科室:
下次随访日期
产后第14天
随访医生签名
李文丽
填表说明
1.本表为产妇出院后3~7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2.一般健康状况:
对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。
3.血压:
测量产妇血压,填写具体数值。
4.乳房、恶露、子宫、伤口:
对产妇进行检查,若有异常,具体描述。
5.分类:
根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况。
6.指导:
可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
7.转诊:
若有需转诊的情况,具体填写。
8.随访医生签名:
随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
附件4
产后42天健康检查记录表
姓名:
编号□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
一般健康情况
一般心理状况
血压
/mmHg
乳房
1未见异常2异常
□
恶露
1未见异常2异常
□
子宫
1未见异常2异常
□
伤口
1未见异常2异常
□
其他
分类
1已恢复2未恢复
□
指导
1性保健
2避孕
3纯母乳喂养6个月
4其他
□/□/□/□/□
处理
1结案
2转诊
原因:
机构及科室:
□
随访医生签名
填表说明
1.一般健康状况:
对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。
2.血压:
如有必要,测量产妇血压,填写具体数值。
3.乳房、恶露、子宫、伤口:
对产妇进行检查,若有异常,具体描述。
4.分类:
根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况。
5.指导:
做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
6.处理:
若产妇已恢复,则结案。
若有需转诊的情况,具体填写。
7.随访医生签名:
随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
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- 关 键 词:
- 新生儿 家庭 访视 记录