临床常用四种穿刺术.docx

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临床常用四种穿刺术

临床常用四种穿刺术

胸腔穿刺术

[适应症]

1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。

2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。

3．胸腔内注射药物或人工气胸治疗。

[禁忌症]

出血性疾病及体质衰弱，病情危重者，难于耐受操作者应慎用。

[准备工作]

1．向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。

2．有药物过敏者，需做普鲁卡因皮肤试验。

3．器械准备：

胸穿包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂。

如需胸腔内注药，应准备好所需药品。

[操作方法]

1．病人体位：

患者反向坐在椅子上，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。

2．穿刺点定位：

胸腔穿刺抽液：

穿刺部位宜取叩诊实音处。

一般选择：

A.在肩胛下角线7～9肋间。

B.腋后线7～8肋间。

C.腋中线6～7肋间。

D.腋前线5～6肋间穿刺。

包裹性积液者，应根据叩诊实音区、X线或超声波检查定位穿刺。

气胸抽气减压：

穿刺部位一般选择患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。

3．消毒：

分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15。

解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。

4．局部麻醉：

以2注射器抽取2%普鲁卡因2，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。

5．穿刺：

选用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管。

进针应沿麻醉部位经下一根肋骨上缘缓慢刺入。

当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接上注射器，放开夹位胶管的止血钳后即可抽液。

注射器卸离乳胶管时，应将管子夹闭，以防空气进入。

6．术后处理：

抽液结束后拔出针头，覆盖无菌纱布，以胶布固定。

[注意事项]

1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过600，以后每次一般不超过1000。

2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。

夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。

3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。

4.抽液后应嘱患者静卧休息。

观察术后反应，注意有无并发症，如气胸、肺水肿等。

必要时复查胸透。

腹膜腔穿刺术

[适应症]

１．抽液作作化验和病理检查，明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。

２．适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。

３．行人工气腹作为诊断和治疗手段。

４．向腹膜腔内注入药物。

５．进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

[禁忌症]

１．严重肠胀气。

２．妊娠。

３．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。

４．躁动、不能合作或肝性脑病先兆。

[准备工作]

器械准备：

腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。

[操作方法]

１．穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。

腹穿一般无特殊不良反应。

２．穿刺时根据病人情况采取适当体位，如平卧位、斜坡卧位、侧卧位。

如放腹水，背部先垫好腹带。

３．根据体位选择适宜穿刺点。

穿刺点可选择以下三处。

（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方，偏左或有1～1.5cm，此处无重要器官，穿刺较安全。

（2）左下腹部穿刺点：

脐与左髂前上棘连线的外1/3和中1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。

（3）侧卧位穿刺点：

脐平面与腋前线或腋中线交点处。

此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。

４．穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用1～2％普鲁卡因逐层麻醉至腹膜臂壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。

５．检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅1.5～2.0），放开血管钳腹水即可流出。

若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过3000，放液速度不可过快。

６．放液完毕，拔出针头，复盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。

[注意事项]

（1）对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。

但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。

（2）定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。

（3）进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。

进针深度视病人具体情况而定。

（4）放腹水速度不宜过快，量不宜过大。

初次放腹水者，一般不要超过3000m1（但有腹水浓缩回输设备者不限此量），并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。

（5）注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。

（6）术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。

腰椎穿刺术

[适应症]

1．脑和脊髓炎症性病变的诊断。

2．脑和脊髓血管性病变的诊断。

3．区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变。

4．气脑造影和脊髓腔碘油造影。

5．早期颅高压的诊断穿刺。

6．鞘内注射药物

7．蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。

[禁忌症]

1．颅内占位性病，尤其是后颅窝占位性病变。

2．脑疝或疑有脑疝者。

3．腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。

[准备工作]

器械准备：

腰穿包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。

如需作培养者，准备培养基。

[操作方法]

1．嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2．确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3－4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3．常规消毒皮肤后戴无菌手套，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。

4．术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6,儿童则为2-4。

当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。

此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。

5．在放液前先接上测压管测量压力。

正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.76或40－50滴／。

若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做试验。

即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。

若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。

凡颅内压增高者，禁作此试验。

6．撤去测压管，收集脑脊液2-5送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。

7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

8．术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4－6h,以免引起术后低颅压头痛。

[注意事项]

1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。

凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。

2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。

骨髓穿刺术

[适应症]

1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。

2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。

3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。

[禁忌症]

血友病患者禁作骨髓穿刺。

准备工作]

器械准备：

骨髓穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药等）。

如需作细菌培养者准备培养基。

[操作方法]

1.穿刺部位选择①髂前上棘:

常取髂前上棘后上方1～2处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②前后上棘:

位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:

此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:

位于腰椎棘突突出处，极少选用。

2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。

髂后上棘穿刺时应取侧卧位。

腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。

3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。

4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

5.用干燥的20注射器，将内栓退出1，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。

6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3注入培养液内。

7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。

8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。

[注意事项]

1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。

2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。

4.骨髓液抽取后应立即涂片。

5.多次干抽时应进行骨髓活检。