耳鼻喉科病历.docx
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耳鼻喉科病历.docx
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耳鼻喉科病历
第二十二节 耳鼻咽喉科病历之杨若古兰创作
-----------耳鼻咽喉科病历书写请求
(一)病史病史各项请求同普通病历,但在现病史中应按各种症状出现时间的前后,胪陈发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程,有没有急性发作史,所经医治及其后果.本病应有的症状而尚未出现者,亦应说明.
1.有没有鼻梗阻、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉妨碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状,并详记上述症状的特性.
2.有没有咽喉痛、张口困难、吞咽疼痛、知觉妨碍、异物感、言语妨碍、声音嘶哑或失音等症状,并应具体记录上述症状的性质、出现时间、与其他身分的关系.
3.有没有听力妨碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有没有恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状,留意有没有耳内胀痛或搏动感觉,有没有面部麻木或疼痛,并详记症状的性质.
4.有没有呼吸困难(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣,详记上述症状的性质和出现时间.有没有异物吸入呛咳史,有没有异物及腐蚀剂吞入史,有没有过敏体质或接触过敏物史.
(二)体格检查全身检查同内科病历请求,但须特别留意有没成心血管零碎及血液零碎疾病、胸腺肥大(小童),须要时应行X线检查.专科检查请求如下:
1.鼻部检查
(1)功能检查留意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况,说话有没有鼻音.
(2)外鼻部有没有畸形,留意皮肤的色彩、触诊鼻骨的地位及鼻翼处有没有发硬、压痛,鼻窦部位有没有肿胀、压痛.
(3)鼻前庭部皮肤有没有红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否零落、互相粘着.
(4)鼻腔用前鼻镜检查,留意鼻中隔有没有偏曲、嵴、棘突(距状突)、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及重生物;留意下鼻甲粘膜的色泽,有没有肿胀、肥厚、萎缩、溃疡,对麻黄碱收缩反应如何,中鼻甲的粘膜粘色泽、有没有肥厚、瘜肉样变性,留意各鼻道的宽窄(以中鼻道及臭裂为重点),有没有瘜肉或肿瘤,有没有分泌物,观察分泌物的量、性质、色彩、所在地位.
(5)后鼻孔通常与鼻咽部检查同时进行.检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔,留意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩,后鼻孔有没有分泌物积留,留意其所在地位,观察鼻咽顶部及后壁粘膜,有没有增殖体肥大及肿瘤,有没有溃疡面.检查侧壁时应留意咽鼓管及咽隐窝有没有淋巴组织增生及肿物.最初检查软腭反面及悬雍垂后面.
(6)鼻窦 ①观察鼻窦区有没有肿胀、压痛;②上颌窦穿刺检查;③鼻窦X线摄片检查;④鼻部内镜检查.
(1)口腔留意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的普通情况.
(2)口咽部留意硬腭、软腭、悬雍垂有没有畸形,活动如何,粘膜有没有白斑或溃疡、血肿、疱疹,舌腭弓及咽腭弓有没有充血、肿胀;观察扁桃体突出程度,概况有没有分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块,挤压扁桃体时隐窝有没有分泌物溢出;留意咽后壁及咽侧壁粘膜有没有充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大,咽侧壁有没有脓肿、肿瘤或溃疡.
(3)鼻咽部 同后鼻孔检查.
(4)喉咽部及喉部用间接喉镜检查.详察舌根有没有淋巴组织增生;注领悟厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突,杓状软骨间区、室带、声门裂、声带,前连合及声门下区等部的外形及粘膜色泽,有没有红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等,并留意声带在呼吸与发音时的活动情况.
(5)喉内部留意各软骨的外形,有没有增厚、触痛,留意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的挪动情况;留意颈部所属淋凑趣有没有肿大、压痛,能否活动;用手指摆布挪动喉部时,有没有摩擦音;须要时行颈部X线摄片检查.
(1)耳郭有没有畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿,耳屏有没有压痛,耳郭有没有压痛及牵引痛,耳四周淋凑趣有没有肿大及压痛.
(2)外耳道有没有畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭隘、异物、肿瘤.如有分泌物,应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液.
(3)鼓膜有没有充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等.如有穿孔,留意其大小、外形、地位,有没有搏动性溢液.若为大穿孔,可观察鼓室粘膜色泽,留意有没有水肿、肉芽、瘜肉、上皮化和硬化灶.
(4)乳突部有没有红肿、压痛、疤痕、瘘管.须要时,应进行X线摄片检查.
(5)听力检查有听力妨碍患者,应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查,有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干引发电位检查.
(6)前庭功能检查包含自觉性症状检查及引发性症状检查.有条件者可进行眼震电图检查.
(7)咽鼓管功能检查.
(三)X线检查
1.鼻部检查 ①鼻窦鼻颏位,即华特(Water)位,适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变.②鼻窦鼻额位即柯威(Caldwell)位,适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变.③侧位,可显示各鼻窦的侧位外形,但因两侧鼻窦互相堆叠,故经常使用于观察鼻骨有没有骨折、额窦前后壁及蝶窦情况.④上颌窦造影.⑤鼻及鼻窦CT或MRI检查.
2.乳突部检查 ①颞骨25°侧斜位,即许勒(Schüller)位:
观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突.②颞骨侧位,即劳氏(Law)位:
观察内容同许勒位.③颞骨轴位即梅耶(Mayer)位:
适于观察颞颌关节 、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等.④颞骨侧斜(35°)位,即伦氏(Runstr?
m)Ⅱ位:
观察内容同梅耶位,但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚.⑤颞骨后前斜(45°)位,即斯汀文(stenver)位:
适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖.⑥颞骨额枕位,即汤氏(Towne)位:
适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管,特别对内听道变更成心义.⑦颞骨CT或MRI检查.
3.咽部检查 ①侧位平片:
包含颅底至第七颈椎.适于观察鼻咽部肿物,鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度,和气道有没有梗阻和变形.②鼻咽部造影.
(1)侧位平片此位显示喉咽腔,声门上区似三角形,喉室呈梭形,声门下区呈四边形透明区.观察有没有声门下区狭隘及环后区异常.
(2)正位体层摄片 ①鼓气摄片:
捏鼻鼓气时摄片,声门下区充盈更好,梨状窝响应扩大,室带及声带地位与发“咿”音不异.②吸气摄片:
喉前庭显示良好,室带明显张开,声带完好外展,喉室闭合.③发“咿……咿”摄片:
喉前庭下部变窄,喉部抬高,声带闭合,室带两侧对称性向内突出,声带在正中位,声门下区呈锐利的直角.④喉部造影.⑤喉部CT或MRI检查.
(四)检验和其他检查除普通惯例检验外,局部有炎性病变者,应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定.喉部、鼻部较大手术,如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等,或须用全身麻醉的患者,应检查肝、肾功能,酌情测定血糖.酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查.
-----------耳鼻咽喉科病历举例
入院记录
赵志坚,男,39岁,已婚,浙江省奉化县人,小学教师.因双侧鼻流脓涕10年,门诊检查左鼻腔有重生物而于1992年2月11日入院.自1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性,轻度鼻梗阻.1987年春去奉化县人民病院就诊,发现双侧鼻瘜肉,经手术摘除,术后鼻塞明显改善,左鼻流粘脓涕,有时为黄脓涕,无臭.1989年2月因两鼻瘜肉复发,二次住院手术,术后脓性分泌物仍多,同年7月施行右上颌窦根治术,术后鼻梗阻改善,涕少.1990年又出现鼻梗阻、流脓涕,量多,嗅觉明显减退.今年2月门诊检查,发现左鼻腔又充满半透明的重生物而入院.左耳间断性流脓已5年.
平素身体健康,否认急、慢性传染病史.1975年4月上腹部时常隐痛,尤以饭后明显.1978年诊断为“胃溃疡”,经医治明显好转,仅偶有上腹部不适,无呕吐、呕血及黑便史.
生于浙江奉化县,从小念书,18岁介入工作.曾去甘肃居住1年.1980年前调回奉化县任教师.近年有赤足在桑地劳动史.有酒烟嗜好.30岁结婚,妻及一女孩身体健康.父因患“肝癌”,于3年前病故.
℃,脉膊68/min呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、养分中等,神志清楚,脸色天然,合作.皮肤色泽正常,无紫癜、皮疹、色素沉着,浅表淋凑趣不肿大.头颅无畸形、疮疖、疤痕,眼睑无浮肿,双瞳孔等大同圆,光反应正常.颈软,气管居中.胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无摩擦感及皮下气肿.两肺呼吸音清晰,无干、湿罗音.心率68/min,律齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音.腹平软,无压痛,无包块.外阴及肛门无异常.脊柱、四肢及神经及神经零碎未发现阳性体征.
耳鼻咽喉科情况
鼻部检查外鼻无畸形,皮肤无红肿,双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛.鼻前庭无红肿,鼻毛无零落.右边鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲充血肿胀,麻黄碱棉片收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留.左鼻腔为灰白色半透明重生物所充满,概况光滑,触之质地软、活动,无出血.鼻腔有粘脓性分泌物,无臭味,鼻中隔无偏曲.鼻咽镜顶粘膜慢性无充血,但光滑,两侧咽隐窝对称,无重生物.左边后鼻孔处见灰白色重生物梗阻.
咽喉部检查口咽部软腭、悬雍垂无畸形,活动正常.咽部粘膜稍红;扁桃体Ⅱ°突出,概况无分泌物.咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生.间接喉镜检查:
见舌根淋巴组织增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿,梨状窝无积液,两室带无肥厚.两声带概况光滑、无充血,活动好.
耳部检查耳郭及外耳道无异常.右鼓膜紧张部大穿孔,有少许粘脓性分泌物.左鼓膜紧张部边沿混浊,活动尚正常.乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕.
听力检查 示传导性耳聋.
××109/L.尿惯例无特殊.粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵.
最初诊断(1992-2-17)初步诊断
1.筛窦上颌窦炎,慢性,双1.慢性筛窦上颌窦炎,双
2.鼻瘜肉,左2.鼻瘜肉,左
3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右
4.肠钩虫病4.消化性溃疡?
5.肠蛔虫病5.肠钩虫病
6.肠蛔虫病
入院病历
姓名赵志坚工作单位职别浙江奉化县第一小学教师
性别男住址上海市新桥路19弄18号
年龄39入院日期1992-2-11
婚否已婚病史采纳日期1992-2-11
籍贯浙江奉化病史记录日期1992-2-11
民族汉病情陈述者本人
主诉 两侧鼻流涕10年,右耳间断性流脓5年.
现病史 患者于1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性涕,轻度鼻梗阻.一年后,两鼻梗阻逐步加重,并有嗅觉减退.1980年初去奉化县人民病院就诊,发现两侧鼻瘜肉,而施行双侧鼻瘜肉摘除术.手术后鼻塞明显改善.两年后两侧鼻通气又受阻,左鼻涕多,有时为粘脓性涕,有时为黄脓涕,无臭.1989年2月施行第二次两侧鼻瘜肉摘除术,术后经多次上颌窦穿刺,右边上颌窦脓涕仍多.同年7月行右上颌窦根治术,术后鼻通气好转.1990年6月又鼻梗阻,脓涕量较多,嗅觉明显减退.近半年来鼻梗阻加重,须张口呼吸,记忆力减退.今年2月经门诊检查,发现左鼻腔又充满灰白色的重生物,为进一步医治而入院.1987年右耳流脓,经滴药水暂愈,当前常有间断性流脓.
过去史 平素身体健康,年少曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病.1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈.否认其他急、慢性传染病史.近年每年接种三联菌苗一次.
零碎回顾
五官器:
无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊,无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史,无反复牙齿疼痛及张口困难史.右耳有间断性流脓史5年.
呼吸系:
无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史.
轮回系:
无意悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史.
消化系:
1975年4月上腹部时常隐痛,饭后明显;1978年诊断为“胃溃疡”,经普通医治缓解.近半年来上腹仍不适,但无呕吐、呕血及黑便史.
血液系:
无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史.
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史.
神经精神系:
无头痛、头晕、昏厥、抽搐、认识丧失及精神错乱史.
活动系:
无肌有力、肢体瘫痪及四肢活动受限,无脱位及骨折史.
内伤及手术史:
无
中毒及药物过敏史:
无
个人史 出生于浙江省奉化县.6岁上学,18岁高中结业后开始工作,曾于甘肃河西居住1年.1980年调回奉化县任教师.近年有在桑地赤足劳动史.有烟酒嗜好.30岁结婚,妻及一女均健康.
家庭史 父患“肝癌”于3年前病故,母70岁,有一妹,均健康.否认慢性传染病及遗传病史.
体格检查
℃,脉搏68/min,呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg).发育正常,养分中等,神志清楚,脸色天然,应对切题,体检合作.
皮肤色泽正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 .
淋凑趣 全身浅表淋凑趣均未触及.
头部
头颅:
无畸形,大小正常,毛发浓黑、分布均匀,无疮疖、疤痕.
眼部:
眼裂两侧对称,无尚睑下垂,眼球活动自若,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆,对光反应良好.视力无明显异常.
耳鼻咽喉:
见专科情况.
口腔:
口唇无发绀及疱疹,牙体、牙列无异常,牙龈无肿胀及出血,伸舌无偏位及震颤.口腔粘膜无溃疡及假膜.
颈部软,无异常搏动,颈静脉无怒张,气管居中,两侧颌下淋凑趣大如蚕豆,无压痛,可挪动与皮肤无粘连.
胸部
胸廓无畸形,两侧对称.胸壁无静脉曲张.
肺脏视诊:
呼吸活动对称.胸壁无静脉曲张.
触诊:
语颤两侧相等,无加强及减弱,胸壁无摩擦感及压痛.
叩诊:
两肺叩诊反响呈正常清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸挪动度2个肋间.
听诊:
两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及肋膜摩擦音,语音传导两侧相等.
心脏 视诊:
心尖搏动未见及.
触诊:
心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及,未触及细震颤及摩擦感.
叩诊:
心脏清音界大小正常,如右表.锁骨中线距前正中线10cm.
听诊:
心率68/min,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无意包摩擦音.
腹部 视诊:
两侧对称,无静脉曲张及疤痕,胸式呼吸存在,未见胃肠蠕动及其他异常搏努力.脐手下凹.
触诊:
腹壁柔软,无压痛,无肌紧张及反跳痛.肝、脾未触及,无包块.
叩诊:
呈鼓音,无挪动性清音,肝清音上界在锁骨中线第五肋间,上下长10cm.
听诊:
肠鸣音正常.未闻及血管性杂音.
右(cm)肋间左(cm)
2Ⅱ3.0
2Ⅲ4.5
3Ⅳ6.5
Ⅴ8.0
外阴及肛门外生殖器发育正常.阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现.尿道口未见分泌物溢出.肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣.
脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛,活动自若.肋脊角无叩击痛.四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张,肌张力与肌力正常.关节活动正常.下肢无浮肿及溃疡.
神经系四肢活动及感觉正常,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征阴性.
耳鼻咽喉科情况
鼻部检查
外鼻无畸形,皮肤无红肿,鼻梁无偏斜,无压痛,两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛.
鼻前庭皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无零落.
鼻腔右鼻腔粘膜呈暗红色.下鼻甲充血肿胀,收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留.全部左鼻腔为灰白色半透明重生物梗阻,概况光滑,质软,活动,无出血,无触痛;鼻腔有粘脓性分泌物.无臭味;下鼻甲及中鼻甲未能窥清;鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔,无明显偏曲.
后鼻孔间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血,但光滑,无重生物.咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称,无溃疡、出血,左边后鼻孔处可见灰白色重生物.两侧咽隐窝对称.
咽喉部检查
口咽部悬雍垂无畸形,软腭活动正常,咽峡粘膜稍红.扁桃体Ⅱ°突出,概况无渗出物.咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生.
鼻咽部 同后鼻孔检查.
喉部间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液.两室带无肿胀,两声带概况光滑,无充血,呼吸及发音时声带活动好.
耳部检查
耳郭两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛,耳屏无压痛.
外耳道两侧外耳道无狭隘、红肿、压痛、异物及分泌物.
15dB.左鼓膜紧张部边沿混浊,呈乳白色,活动尚正常.
C1右 左
WT ←
RT- +
ST< =
乳突部两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛.
听力检查 见上页表.
鼻窦X线摄片(31579)两侧慢性筛窦、上颌窦炎,左鼻腔有重生物梗阻.
乳突X线摄片两侧板障型乳突,未见骨质破坏.
检验
××109/L(5100),中性61%,淋巴37%,嗜酸2%.
尿惯例:
淡黄,透明,蛋白阴性,镜检无异常.
粪惯例:
黄,软,无黏液及血液,镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许.
小结
患者男性,39岁于1982年7月开始鼻流涕,通气稍差,当前逐步加重,嗅觉减退.前后两次施行双侧鼻瘜肉摘除术,1989年7月又行右上颌窦根治术.两年后又出现鼻梗阻、左鼻流脓涕.今年2月门诊复查发现左鼻腔有重生物.右鼻腔粘膜呈暗红色,下鼻甲肿胀,中鼻道及嗅沟少许脓涕存留.左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满,概况光滑、质软,活动,无充血.左后鼻孔处可见有一灰白色重生物.两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛.左耳鼓膜紧张部大穿孔,有少许脓样分泌物,其他无异常.血、尿惯例无特殊,粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许.
最初诊断(1992-2-17)初步诊断
1.筛窦上颌窦炎,慢性,双1.慢性筛窦上颌窦炎,双
2.鼻瘜肉,左2.鼻瘜肉,左
3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右
4.肠钩虫病4.消化性溃疡?
5.肠蛔虫病5.肠钩虫病
6.肠蛔虫病
病程记录
1992-2-11
患者男性,39岁.双鼻流涕10年,曾作过两侧鼻瘜肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次.术后症状改善.近2个月来又出现鼻梗阻,脓涕多.检查见左鼻腔塞满灰白色瘜肉样重生物,概况有少许粘脓性分泌物.
根据病史,最初症状为流清涕,随后出现鼻瘜肉,继之流脓涕,可以认为:
患者初系反常反应性鼻炎,继发鼻瘜肉,因为鼻瘜肉梗阻中鼻道,影响筛窦、上颌窦引流,而发生慢性化脓性筛窦上颌窦炎(有过敏性成分),因此导致手术后鼻瘜肉复发.医治应摘除鼻瘜肉以利引流;为防止其复发,应同时清除筛窦病灶,并给予抗过敏医治.肠道钩虫病及蛔虫病,可服丙苯咪唑医治.
钟又岚/许文敏
1992-2-12 上午10时陈主治医师巡诊病房,检查了病人,发现各种检验均正常.右鼻腔虽有少许脓性分泌物,但量不多,通气尚可,经滴药后可好转,暂不考虑手术医治,待左边鼻瘜肉医治结束后,可进行转换疗法.同意明晨施行左鼻瘜肉摘除术及筛窦刮除术,并送病理检查.目前给予鼻炎片、息斯敏内服;1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻,1.25%氯霉甘油滴右耳.
下战书向病人解释手术目的与后果,病人及家属均同意手术.
钟又岚/许文敏
手术记录
手术日期 1992年2月13日 开始8:
00结束10:
30
术前诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎,左 2.鼻瘜肉,左
术后诊断 1.慢性筛窦上颌窦炎,左 2.鼻瘜肉,左(1992-2-17)
手术名称 左鼻瘜肉摘除+筛窦刮除术
手术者 陈大英 钟又岚
麻 醉 1%丁卡因概况麻醉
麻醉者 钟又岚
手术经过 斜坡卧位,皮肤用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒,铺无菌巾单.以1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行概况麻醉,次要麻醉筛前神经、鼻后上外侧神经及蝶腭神经.5min后再更换一次丁卡因棉片,再过5min后取出棉片,用鼻瘜肉圈套器套入重生物,摘除约拇指头大小两块组织,见中鼻道及嗅沟有粘脓性分泌物,吸干净后,用筛窦刮匙,从重申泡处轻轻加压,进入筛窦内,见筛窦斗室粘膜呈瘜肉样、概况光滑、质软,均逐个刮除,并用麦粒钳钳出残留瘜肉,较完好地清除了病灶组织.再次检查无残留的瘜肉,无活动性出血,鼻腔通气改善,用凡士林纱条3根填塞鼻腔,术毕安返病房.
术中经过顺利,出血少,患者合作.术中未见完好的中鼻甲组织,仅留有少许残存边沿.左鼻腔取出组织已送病理科检查.
陈大英/钟又岚
1992-2-13 术后病程记录
上午10时在局麻下施行左鼻瘜肉摘除及筛窦刮除术.术中完好摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后,见中鼻道及嗅沟积脓,吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压,进入筛窦内,见窦腔粘膜呈瘜肉样组织,用刮匙刮除.并送病理检查.详见手术记录.
术中经过顺利,出血少,术毕患者步回病房.
钟又岚/许文敏
1992-2-14 术后第1天.普通情况良好,夜间睡眠好,左鼻腔无渗血,体温正常,如常饮食.取出填塞物后,伤口有少许渗血,经棉片压榨血止.左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素生理盐水及10%弱蛋白银液,3/d.继续观察.
钟又岚/许文敏
1992-2-17 下战书病理陈述(检验告34012,见第354页):
左鼻腔取出的组织,见粘膜下纤维组织增生,部分区域水肿,慢性炎细胞散在浸润.诊断为鼻瘜肉(纤维型).
患者原有胃溃疡史,经胃肠钡餐造影复查,未见溃疡.
钟又岚/许文敏
1992-2-18 病程小结
患者因左鼻腔重生物而入院,本月13日在局麻下施行左鼻瘜肉摘除术及筛窦刮除术.现为术后第5天.左鼻腔无断发性出血及残留的瘜肉,体温正常.鼻通气改善.病理陈述为鼻瘜肉(纤维型),鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素盐水及10%弱蛋白银液3/d,应预防鼻甲与鼻中隔粘膜间发生粘连,待症状改善后,或出院后门诊左上颌窦穿刺检查,以便进一步医治上颌窦病变.肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑医治后,经检粪未见虫卵.
钟又岚/许文敏
1992-2-19 交班记录
赵志坚,男,39岁,因两侧持续鼻流涕10年,近4年来黄脓涕多.今年2月门诊检查左鼻腔有一重生物而入院.在5年前曾行双侧鼻瘜肉摘除及右上颌窦根治术.检查:
左鼻腔有一重生物,质软,活动,不出血.右鼻腔粘膜呈暗红色,中鼻道、嗅沟及总鼻道积脓,间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一瘜肉样重生物.本月13日在局麻下行左鼻腔瘜肉摘除术.现为术后第6天,普通情况良好.病理陈述为鼻瘜肉(纤维型).待症状改善后,左鼻行上颌鼻窦穿刺检查,右耳慢性单纯型化脓性中耳炎.滴1.25%氯霉素甘油医治,分泌物已减少,胃肠钡餐造影未见溃疡.
钟又岚/许文敏
1992-2-19 接班记录
男性,39岁,因左鼻腔重生物入院.早在5年前已前后做过双侧鼻瘜肉摘除术及右上颌窦根治术.检查:
左鼻腔有一重生物,光滑,不出血,无触痛.右中鼻道及嗅沟积脓.左后鼻孔有一重生物.本月13日在局麻下施行左鼻瘜肉摘除及筛窦刮除术.术后病理证明为鼻瘜肉,纤维型.现已术后第5天.鼻腔内无活动性出血,鼻通气好转,普通情况佳.待左鼻症状改善后,行左上颌窦穿刺检查及进一步医治.待右耳停止流脓3个月后,可考虑修补鼓膜穿孔.
钟又岚/许文敏
1992-2-21 出院记录
患者赵志坚,男,39岁,小学教师,因双侧持续性鼻流涕10年,门诊发现左鼻腔有重生物,于1992年2月11日入院.患者在5年前曾施行过双侧鼻瘜肉摘除术及右上颌窦根治术.检查:
全身情况良好.左鼻腔有一灰白色肿物,光滑、质
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