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流脑的早期诊断及治疗
流脑的早期诊断及治疗
临床表现:
(一)潜伏期一般为2~3天,最短1天,最长7天。
(二)临床分期
1.上呼吸道感染期:
鼻炎、咽炎、或鼻咽炎,极少数患儿以结膜炎为主要体征。
2.败血症期:
起病急,突发高热,恶心呕吐,头痛及全身痛,惊厥,精神极度萎靡,面色苍白或发绀,四肢厥冷,脉搏细速,皮肤粘膜出现出血点并呈红色针尖大,迅速增多,扩大,互相融合成片,常见于肩、肘、臀等皮肤受压部位和口腔粘膜或眼结膜。
病重时出血点可在数小时遍布全身,并融合成大片瘀斑,其中央呈紫黑色坏死。
3.脑膜脑炎期:
多数患儿发病24小时左右即出现颈项强直、克氏征和布氏征等脑膜刺激征,剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安或嗜睡,重者昏迷。
此期仍有高热和出血点,脑脊液呈典型的化脓性改变。
由Nm引起的混合性败血症-脑膜脑炎较单纯性脑膜脑炎更常见,临床上既表现为败血症症状,又表现为脑膜脑炎症状。
4.免疫反应期:
由免疫复合物反应所引起的一些临床表现。
多见于病后7~14天,以关节炎较明显,多侵犯膝、腕、肘或踝关节,可同时出现发热,亦可伴有心包炎。
关节积液或心包积液多为无菌性,关节积液有时可检出IgM、C3或Nm抗原。
(三)临床分型
流脑病人病情轻重程度明显不同,临床症状亦轻重悬殊,可分为以下几种临床类型。
1.普通型此型约占发病者的90%。
起病急、寒战、高热、头痛、全身痛和呕吐,皮肤粘膜出现出血点,脑膜刺激征阳性。
婴幼儿表现多不典型,常表现为烦躁、啼哭不安、惊厥、拒食、前卤隆起而无颈项强直。
2.暴发型少数病儿发病更急剧,病情变化迅速,病势险恶,病死率高。
此型又可分为以下三个型:
(1)暴发型败血症型(休克型)严重中毒症状,急起寒战、高热、头痛、惊厥,面色苍白、唇周与肢端轻度紫绀,皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促。
若抢救不及时,病情可急速恶化,出现重症休克,周围循环衰竭症状加重,血压显著下降,甚至测不出。
尿量减少,甚至会出现无尿,神志昏迷。
瘀点迅速增多,且可融合成片,但还应注意有的病儿休克严重,瘀点或瘀斑并不多,常无脑膜刺激征,脑脊液亦无显著异常,大多澄清。
(2)脑膜脑炎型出现一系列颅内压增高症状,病情变化快,突出表现为剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、惊厥、肌张力增强,四肢强直,重者角弓反张。
神志恍惚,急速转入昏迷。
面色苍白,血压升高。
瞳孔改变,呼吸变慢,甚至会出现中枢性呼吸衰竭症状。
部分病人可发生脑疝。
(3)混合型可先后或同时出现败血症型和脑膜脑炎型的症状。
3.慢性型临床上并不多见,成人患者较多,病程可迁延数周甚至数月之久。
常表现为间歇性发冷、发热,每次发热历时12小时后缓解,相隔1~4天再次发作。
每次发作后常成批出现皮疹,以红色斑丘疹最为常见,常伴有关节痛、脾大、血液白细胞增多,血液培养Nm可为阳性。
诊断
凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐,伴神志改变,体检发现皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑,脑膜刺激征阳性者,即可作出初步临床诊断。
脑脊液检查可进一步明确诊断,确诊有赖于细菌学检查。
免疫学检查有利于早期诊断。
病例定义:
若从其血液、脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌,则为确诊病例(confirmedcase);若只能从其未污染血液或体液中检出革兰阴性双球菌,则为推定病例(presumptivecase);抗原试验阳性、但培养阴性的病人,则为可能病例(probablecase)。
鉴别诊断
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克①肺炎链球菌感染多见于成年人,大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤。
②流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿。
③金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染。
④铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后。
⑤革兰氏阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。
此外,上述细菌感染的发病均无明显季节性,以散发为主,无皮肤瘀点、瘀斑。
确诊有赖于细菌性检查。
2.结核性脑膜炎多有结核病史或密切接触史,起病缓慢,病程较长,有低热、盗汗、消瘦等症状,神经系统症状出现晚,无瘀点、瘀斑,以及脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主,蛋白质增加,糖和氯化物减少,脑脊液涂片抗酸染色可检查抗酸染色阳性杆菌,容易与流脑鉴别。
治疗
(一)普通型
1.一般治疗强调早期诊断,就地住院隔离治疗,密切监护,及时发现病情变化。
做好护理,预防并发症。
保证足够液体量及电解质平衡。
2.病原治疗尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。
近年来脑膜炎球菌已出现耐药菌株,应引起注意。
常选用以下抗菌药物。
(1)青霉素:
至目前,青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物,尚未出现明显的耐药。
虽然青霉素不易透过血脑屏障,即使在脑膜炎时也仅为血中的10%~30%,但加大剂量能在脑脊液中达到治疗有效浓度,治疗效果满意。
剂量成人20万U/kg,儿童20万~40万U/kg,分次置5%葡萄糖液内静滴,疗程5~7d。
(2)头孢菌素:
第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强,易透过血脑屏障,且毒性低。
头孢噻肟剂量,成人2g,儿童50mg/kg,每6h静滴1次;头孢曲松成人2g,儿童50~100mg/kg,每12h静滴1次。
疗程7d。
(3)氯霉素:
易透过血脑屏障,脑脊液浓度为血浓度的30%~50%,除对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性外,对肺炎球菌和流感杆菌也敏感,但需警惕其对骨髓造血功能的抑制,故用于不能使用青霉素或病原不明患者。
剂量成人2~3g,儿童50mg/kg,分次加入葡萄糖液内静滴,症状好转后改为肌注或口服,疗程7d。
(4)磺胺药:
磺胺嘧啶或复方磺胺甲噁唑,由于耐药菌株增加,现已少用或不用。
3.对症治疗高热时物理降温及应用退热药物;如有颅内压升高,可用20%甘露醇1~2g/kg,儿童每次0.25g/kg,脱水降颅压,每4~6h一次,静脉快速滴注。
(二)暴发型
1.休克型
(1)应尽早使用有效抗菌药物:
青霉素每日20~40万U/kg,用法同前。
(2)迅速纠正休克:
在纠正血容量和酸中毒的基础上,如休克仍无明显好转,应选用血管活性药物。
首选副作用较小的山莨菪碱(654-2),每次0.3~0.5mg/kg,重者可用1mg/kg,每10~15min静注1次,见面色转红,四肢温暖,血压上升后,减少剂量,延长给药时间而逐渐停药。
阿托品可替代山莨菪碱。
亦可使用多巴胺,剂量每分钟2~6ug/kg,根据治疗反应调整浓度和速度。
如休克仍未纠正,且中心静脉压反有升高,或肺底出现湿罗音等瘀血体征时可考虑应用酚妥拉明(苄胺唑啉)治疗,剂量5~10mg/次,以葡萄糖液500~1000ml稀释后静滴,开始宜慢,以后根据治疗反应调整滴速。
(3)肾上腺皮质激素:
短期应用,减轻毒血症,稳定溶酶体,也可解痉、增强心肌收缩力及抑制血小板凝聚,有利于抗休克。
氢化可的松成人每日100~500mg,儿童8~10mg/kg,休克纠正即停用,一般应用不超过3d。
(4)抗DIC治疗:
如皮肤瘀点、瘀斑不断增加,且融合成片,并有血小板明显减少者,应及早应用肝素治疗,剂量每次0.5~1mg/kg加入10%葡萄糖100ml内静脉滴注,4~6h可重复一次,多数病人应用1~2次即可见效而停用。
高凝状态纠正后,应输入新鲜血液、血浆及应用维生素K,以补充被消耗的凝血因子。
(5)保护重要脏器功能:
如心率明显增快时用强心剂。
2.脑膜脑炎型
(1)应尽早使用有效抗菌药物:
用法同休克型。
(2)减轻脑水肿及防止脑疝:
本型病人治疗的关键是早期发现颅压升高,及时脱水治疗,防止脑疝及呼吸衰竭。
用20%甘露醇,用法同前。
如症状严重,可交替加用50%葡萄糖静脉推注,直到颅内高压症状好转,同时注意补充电解质。
(3)肾上腺皮质激素:
除上述作用外,并有减轻脑水肿降颅压作用,常用地塞米松,成人每日10~20mg,儿童0.2~0.5mg/kg,分1~2次静脉滴注。
(4)防治呼吸衰竭:
对呼吸衰竭病人,予以吸痰、保持呼吸道通畅,并吸氧。
在应用脱水剂同时,应用山梗菜碱、回苏林等呼吸兴奋剂。
如呼吸衰竭症状仍不见好转反而加重,甚至呼吸停止,则应尽早气管切开及应用人工呼吸器。
并应进行血气分析监测。
(5)对症治疗:
有高热及惊厥者应用物理及药物降温。
并应尽早应用镇静剂,必要时行亚冬眠疗法。
(一)潜伏期一般为2~3天,最短1天,最长7天。
(二)临床分期
1.上呼吸道感染期:
鼻炎、咽炎、或鼻咽炎,极少数患儿以结膜炎为主要体征。
2.败血症期:
起病急,突发高热,恶心呕吐,头痛及全身痛,惊厥,精神极度萎靡,面色苍白或发绀,四肢厥冷,脉搏细速,皮肤粘膜出现出血点并呈红色针尖大,迅速增多,扩大,互相融合成片,常见于肩、肘、臀等皮肤受压部位和口腔粘膜或眼结膜。
病重时出血点可在数小时遍布全身,并融合成大片瘀斑,其中央呈紫黑色坏死。
3.脑膜脑炎期:
多数患儿发病24小时左右即出现颈项强直、克氏征和布氏征等脑膜刺激征,剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安或嗜睡,重者昏迷。
此期仍有高热和出血点,脑脊液呈典型的化脓性改变。
由Nm引起的混合性败血症-脑膜脑炎较单纯性脑膜脑炎更常见,临床上既表现为败血症症状,又表现为脑膜脑炎症状。
4.免疫反应期:
由免疫复合物反应所引起的一些临床表现。
多见于病后7~14天,以关节炎较明显,多侵犯膝、腕、肘或踝关节,可同时出现发热,亦可伴有心包炎。
关节积液或心包积液多为无菌性,关节积液有时可检出IgM、C3或Nm抗原。
(三)临床分型
流脑病人病情轻重程度明显不同,临床症状亦轻重悬殊,可分为以下几种临床类型。
1.普通型此型约占发病者的90%。
起病急、寒战、高热、头痛、全身痛和呕吐,皮肤粘膜出现出血点,脑膜刺激征阳性。
婴幼儿表现多不典型,常表现为烦躁、啼哭不安、惊厥、拒食、前卤隆起而无颈项强直。
2.暴发型少数病儿发病更急剧,病情变化迅速,病势险恶,病死率高。
此型又可分为以下三个型:
(1)暴发型败血症型(休克型)严重中毒症状,急起寒战、高热、头痛、惊厥,面色苍白、唇周与肢端轻度紫绀,皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促。
若抢救不及时,病情可急速恶化,出现重症休克,周围循环衰竭症状加重,血压显著下降,甚至测不出。
尿量减少,甚至会出现无尿,神志昏迷。
瘀点迅速增多,且可融合成片,但还应注意有的病儿休克严重,瘀点或瘀斑并不多,常无脑膜刺激征,脑脊液亦无显著异常,大多澄清。
(2)脑膜脑炎型出现一系列颅内压增高症状,病情变化快,突出表现为剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、惊厥、肌张力增强,四肢强直,重者角弓反张。
神志恍惚,急速转入昏迷。
面色苍白,血压升高。
瞳孔改变,呼吸变慢,甚至会出现中枢性呼吸衰竭症状。
部分病人可发生脑疝。
(3)混合型可先后或同时出现败血症型和脑膜脑炎型的症状。
3.慢性型临床上并不多见,成人患者较多,病程可迁延数周甚至数月之久。
常表现为间歇性发冷、发热,每次发热历时12小时后缓解,相隔1~4天再次发作。
每次发作后常成批出现皮疹,以红色斑丘疹最为常见,常伴有关节痛、脾大、血液白细胞增多,血液培养Nm可为阳性。
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