不稳定性心绞痛.docx
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不稳定性心绞痛
沈阳枫嘉中医院
胸痹心痛病(不稳定性心绞痛)
中西医结合临床诊疗实施方案
用于西医诊断为不稳定性心绞痛,心绞痛分级为III级或Ⅳ级者(加拿大心血管学会心绞痛分级标准)的住院患者。
(一)适用对象。
西医诊断:
第一诊断为不稳定性心绞痛(UA)(ICD-10:
I20.0/20.1/20.9)。
中医诊断:
第一诊断为胸痹心痛病(TCD编码:
BNX020)。
(二)诊断依据。
(1)中医诊断:
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》、国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》(1995年)。
(2)西医诊断:
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定性心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)并参照2011年ACC/AHA指南建议。
(3)临床表现
1.临床发作特点:
表现为运动或自发性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现:
胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高>0.1mV,或T波倒置≥0.2mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型:
(1)初发心绞痛:
病程在1个月内新发生的心绞痛,可表现为自发性与劳力性发作并存,疼痛分级在III级以上。
(2)恶化劳力型心绞痛:
既往有心绞痛史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁,时间延长或痛阈降低(即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级,或至少达到III级)。
(3)静息心绞痛:
心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
(4)梗死后心绞痛:
指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
(5)变异型心绞痛:
休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高,多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《胸痹心痛病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)中医诊疗方案(试行)》。
胸痹心痛病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)住院患者的临床常见证候:
1、心痛发作期:
寒凝血瘀证
气滞血瘀证
2、心痛缓解期:
气虚血瘀证
气滞血瘀证
痰阻血瘀证
气阴两虚、心血瘀阻证
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)并参照2011年ACC/AHA指南建议。
1.危险度分层:
根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗:
抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.保守治疗:
对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期转上级医院行冠脉造影和血运重建治疗。
4.改善不良生活方式,控制危险因素。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、便常规+潜血;
(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质;
(3)心肌损伤标志物(肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白、肌红蛋白);
(4)凝血功能检查;
(5)血压、脉搏、心率;
(6)心电图;
(7)胸部X线片;
(8)心脏彩色多普勒超声;
(9)24小时动态心电图。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如24小时动态血压、甲状腺功能、B型尿钠肽(BNP)、超敏CRP、同型半胱氨酸、血尿酸、冠脉CTA、经颅多普勒超声、冠状动脉造影、心电图运动负荷试验、静息心肌核素显像+负荷心肌核素显像、腹部超声等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
(1)心痛发作期:
①寒凝血瘀证:
活血散寒止痛。
②气滞血瘀证:
理气活血止痛。
(2)心痛缓解期:
①气虚血瘀证:
益气活血化瘀。
②气滞血瘀证:
理气活血化瘀。
③痰阻血瘀证:
祛痰活血化瘀。
④气阴两虚,心血瘀阻证:
益气养阴、活血化瘀。
⑤热毒血瘀证:
解毒活血化瘀。
2.辨证选择静脉滴注中药注射液。
3.针灸治疗。
4.穴位贴敷。
5.其他适宜疗法。
6.辨证施护。
(九)出院标准
1.病情稳定,心痛、胸闷、气短等主要症状明显改善或消失,心绞痛分级属于I级或II级者。
2.没有需要住院治疗的并发症。
3.制定具有中医特色的个体化冠心病治疗及二级预防方案。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有急性脑血管疾病、内分泌疾病、肿瘤等其他系统疾病者,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.出现急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死等严重心血管并发症,退出本路径。
4.患者及其家属在路径实施过程中发生异议,导致该路径无法正常实施,退出本路径。
(一)基础治疗方案:
1:
症状典型者:
应卧床休息,消除紧张情绪和顾虑,保持环境安静。
低盐低脂饮食,低流量吸氧(时间根据患者病情定),静脉应用硝酸甘油5mg-20mg+NS/5%GS250ml(推荐一般剂量为10mg)8-10滴/分ivggt,qd。
(糖尿病患者用盐代)。
口服药物:
单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg晚1次口服。
琥珀酸美托洛尔23.75-47.5mg日1次口服(基础心率控制在60次/分以上),拜阿司匹灵100mg日1次口服,辛伐他汀10mg晚1次口服。
马来酸依那普利5mg日1次口服或10mg日2次口服。
2、症状不典型者:
静点:
舒血宁注射液20ml+NS/5%GS250ml ivggt,qd(贵)。
或丹参注射液20ml+NS/5%GS250ml ivggt,qd(便宜)。
口服药物同上。
3、余其它可选药物:
静点:
左卡尼汀2.0+NS/5%GS100ml(糖尿病患者用盐代)ivggt,qd。
口服:
复方丹参滴丸:
10丸日3次口服,速效救心丸4-6丸日3次舌下含服。
4、对患者进行冠心病二级预防教育:
ABCDE方案:
A:
抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI;B:
β受体拮抗剂预防心律失常,减轻心脏负荷等;控制血压;C:
控制血脂和戒烟;D:
控制饮食和糖尿病治疗;E:
健康教育和运动。
注:
同时应了解常用药物的禁忌症、适应症及不良反应。
出院前复查心电图。
(二)合并其它疾病用药:
1、合并高血压患者:
结合患者既往用药及血压水平应用降压药物,如苯磺酸氨氯地平5mg日1次口服,或硝苯地平缓释片20mg日2次口服,或硝苯地平控释片30mg日1次口服。
或厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片日1次口服。
以上视患者病情可单用或联合。
但基础治疗方案中硝酸酯类、美托洛尔、依那普利均有降压作用,一定要监测血压,酌情给药。
血压不稳控制不理想者,应予监测血压。
2、合并糖尿病者:
患者平素所用降糖药物,血糖控制不理想应予调整药物和胰岛素。
监测血糖。
注:
我院部分患者不典型,用药种类可因病情选择(酌减),药品所占比例应<20%。
(三)、理疗项目:
可选针灸、塌渍、药浴、中药熏蒸、雷火灸、拔罐、PCI术后禁用电频治疗。
二、胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医临床路径标准住院表单
适用对象:
第一诊断为胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)(TCD编码:
BNX020、ICD-10编码:
120.805),心绞痛分级为Ⅲ级或Ⅳ级的患者。
患者姓名:
性别:
年龄:
岁门诊号:
住院号:
发病时间:
年月日住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日≤14天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2—3天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□采集中医四诊信息
□中医证候诊断
□危险性评估
□拟定初步中医诊疗方案
□完成病历书写和病程记录
□开展辅助检查
□密切观察病情,必要时监护
□进行健康宣教
□与家属沟通,交代病情及注意事项
□上级医师查房
□病重患者继续重症监护
□完善中医四诊信息
□完善中医证候诊断
□完善中医诊疗方案
□完成病程记录‘
□完善入院检查
□进行健康宣教
重
点
医
嘱
长期医嘱
□胸痹病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□病情较重者可重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□内科基础治疗(按照西医指南进行)
临时医嘱
□必查项目:
□血常规+血型、尿常规、便常规+潜血
□肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质
□心肌损伤标志物
□凝血检查
□动态血压
□动态心电图
□心电图
□胸部X线透视或胸部X线片
□心脏超声
□其他根据病情需要而定的项目
长期医嘱
口完善中医辨证选择中药汤剂或中成药或静
脉注射液
口完善内科基础治疗
临时医嘱
口完善入院检查
口据病情选择可选择的检查项目:
口甲状腺功能
口B型尿钠肽
口超敏CRP
口血尿酸
口同型半胱氨酸
口冠脉CTA
口冠脉造影
口腹部超声
口经颅多普勒超声
主
要
护
理
工
作
□护理常规
□完成护理记录
□分级护理
□观察并记录病情变化及治疗过程
□配合监护和急救治疗
□静脉抽血
□范护理方案
□根据病情和危险性,实行分级护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
时间
年月日
(第4—7天)
年月日
(第8—13天)
年月日
(第14天)
主
要
诊
疗
工
作
□采集中医四诊信息
□进行中医证候诊断
□分析检测结果,明确诊断
□必要时进行病例讨论
□根据病情,组织专业会诊
□评价治疗效果,优化治疗方案
□评估危险性和预后
□进行健康宣教
□采集中医四诊信息
□进行中医证候诊断
□诊疗评估,明确是否近期
可出院
□根据复查检查结果,完善
相关诊断
□初步形成冠心病治疗和二
级预防方案
□进行健康宣教
□制定冠心病治疗和二级预
防方案
□交代出院后注意事项和随
访方案
□完成出院总结
□预后和出院评估
□通知出院
重
点
医
嘱
□长期医嘱
□病情平稳者开展针灸、穴
位贴敷等特色疗法
□根据病情危险分层,优化
治疗方案
□根据会诊意见,调整治疗
方案
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化随时进行中医辨
证治疗
长期医嘱
□进一步完善和优化中医诊
疗方案
□继续开展中医特色疗法
临时医嘱
□病情变化随时进行中医辨
证
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□配合健康宣教
□配合治疗
□生活与心理护理
□配合健康宣教
□协助患者办理出院手续
□出院指导
□健康宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
一、不稳定性心绞痛临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为不稳定性心绞痛(UA)(ICD-10:
I20.0/20.1/20.9)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定性心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)并参照2011年ACC/AHA指南建议。
1.临床发作特点:
表现为运动或自发性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现:
胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高>0.1mV,或T波倒置≥0.2mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型:
(1)初发心绞痛:
病程在1个月内新发生的心绞痛,可表现为自发性与劳力性发作并存,疼痛分级在III级以上。
(2)恶化劳力型心绞痛:
既往有心绞痛史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁,时间延长或痛阈降低(即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级,或至少达到III级)。
(3)静息心绞痛:
心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
(4)梗死后心绞痛:
指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
(5)变异型心绞痛:
休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高,多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)并参照2011年ACC/AHA指南建议。
1.危险度分层:
根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗:
抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.保守治疗:
对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期转上级医院行冠脉造影和血运重建治疗。
4.改善不良生活方式,控制危险因素。
(四)标准住院日为:
7-14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码;
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病
3.当患者同时具有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断的临床路径流程实施,可以进入路径。
(六)就诊当天进行的检查检验。
1.必需的检查项目:
(1)血常规+血型;
(2)凝血功能、肌红蛋白、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂;
(3)心肌损伤标志物(肌钙蛋白)(如6小时内阴性,应在症状发作后8-12小时复查);
(4)心电图。
2.根据患者具体情况可查:
(1)D-二聚体、N末端脑利钠肽原(NT-proBNP);
(2)尿、便常规+潜血;
(3)血气分析;
(4)胸部X光片、超声心动图。
(5)冠脉CTA(疑诊急性冠脉综合症患者,心电图和心肌标志物测定正常)。
(七)选择用药。
1.抗心肌缺血药物:
(1)硝酸酯类药物:
可考虑选择
硝酸异山梨酯10-20mg,每日三次口服;
单硝酸异山梨酯20-40mg,每日一次口服;
(2)β受体阻滞剂:
可考虑选择
美托洛尔6.25-50mg,每日两次口服;
比索洛尔2.5-10mg,每日一次口服;
(3)钙离子拮抗剂:
可考虑选择
地尔硫卓15-30mg,6-8小时一次口服;
地尔硫卓缓释胶囊90mg,每日一次口服。
2.抗血小板药物:
常规联用阿司匹林+氯吡格雷。
(1)阿司匹林:
0.1g,每日一次口服;
(2)氯吡格雷:
75mg,每日一次口服;
(3)有高危特征的急性冠脉综合症患者可考虑静脉应用血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
3.抗凝药物:
(1)普通肝素;
(2)低分子肝素:
按照患者体重使用适宜剂量:
2500单位(体重<50kg)、5000单位(50kg≤体重≤65kg)、7500单位(体重>65kg),12小时一次脐周皮下注射;
4.调脂药物:
(1)早期应用他汀类药物:
可考虑选用
阿托伐他汀20mg,每晚一次口服;
氟伐他汀40-80mg,每晚一次口服;
洛伐他汀20-40mg,每晚一次口服;
辛伐他汀10-20mg,每晚一次口服;
(2)可考虑联合使用以下一种药物:
贝特类:
可选非诺贝特(微粒型)200mg,每日一次口服;苯扎贝特(缓释型)400mg,每日一次口服;
烟酸类:
可选阿西莫司250mg,每日一次口服。
5.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):
(1)可考虑使用:
卡托普利6.25-50mg,每日3次口服;
依那普利2.5-10mg,每日2次口服;
贝那普利2.5-10mg,每日,2次口服;
(2)用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。
如无禁忌症或低血压,应在24小时内口服。
(3)不能耐受者可选用ARB(如缬沙坦胶囊40-80mg,每日一次口服)治疗。
6.镇静止痛药:
硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。
7.抗心律失常药物;
8.其他药物:
伴随疾病的治疗药物等。
(八)出院标准
1.生命体征平稳;
2.血液动力学稳定;
3.心电稳定;
4.心功能稳定;
5.心肌缺血症状得到有效控制。
6.无其他需要继续住院处理的并发症。
(九)有无变异及原因分析。
1.有合并症、病情危重不能转出CCU和出院;
2.转上级医院PCI;
3.患者拒绝出院。
(十)参考费用标准:
3000-6000元。
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