药物临床试验报送资料列表.docx

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药物临床试验报送资料列表

药物临床试验报送资料列表

临床试验保存文件（报临床研究中心）

份数

1

报送资料目录

1

2

药物临床试验申请表（附件2）

1

3

临床试验相关委托书（申办者对CRO的委托书（如适用）、申办者/CRO对监察员的授权委托书等）

1

4

试验方案及其修正案（已签字）

1

5

知情同意书

1

6

病例报告表

1

7

申办企业/CRO三证

8

研究者手册（包括产品说明书等相关研究参考资料）

1

9

主要研究者个人简历、培训证明及课题组成员说明、签名样表（附件6）等相关文件

1

10

监查员履历及相关资质文件

11

受试者招募广告（如采用）

1

12

其他相关资料（如必要请自行提交）

1

注：

以上文件需提交电子版（word）与纸质版（加盖申办方公章）各一份

药物临床试验申请表

机构受理号：

填表日期：

年月日

项目名称

中文药名：

英文药名：

商品名：

注册分类

临床分期

试验预计起始时间

年月~年月

受试病种

用法用量

剂型、剂量、规格

申办者

CRO（如适用）

资助单位

进药方式

□免费赠送□其他（请注明）

试验目的

组长单位

主要负责人

参加单位

主要负责人

主要负责人

主要负责人

主要负责人

主要负责人

主要负责人

主要负责人

主要负责人

主要负责人

主要负责人

主要负责人

项目联系人

联系电话

资助方联系人

联系电话

临床研究中心意见：

签名：

（公章）

年月日

非注册类临床试验声明

本次申请的临床试验项目，其目的不是申请CFDA注册，试验数据不提交CFDA或药监部门，特此声明。

声明人姓名（正楷）：

签名：

年月日

临床试验费用支付申请

费用支付说明

范例说明：

由于“康柏西普安全性与有效性试验”的四期临床研究项目50例已顺利完成出组，现拟对本研究的检查费（见下表明细）及临床观察费进行结算。

望领导批准并请财务协助办理。

项目名称

发放科室/人员

单价

次数

例数

合计

负责人签字

检查费

检查明细

科室名

检查明细

科室名

检查明细

科室名

检查明细

科室名

检查明细

科室名

检查明细

科室名

临床

观察费

研究者

例数

受试者劳务费

受试者

例数

设备费

具体事由

数量

实验材料

具体事由

科研业务

具体事由

国际交流与合作

具体事由

共计

（按需填写，不涉及部分可删除）

项目经办人：

主要研究者：

部门负责人：

主管院领导：

院长：

临床研究中心

年月日

临床科研基金项目进展报告

项目

项目来源

主要研究者

一、受试者信息

合同研究总例数

已入组例数

完成观察例数

二、研究进展情况

1.研究尚未启动

2.正在招募受试者

3.正在实施研究

4.受试者的试验干预已经完成

5.后期数据处理阶段

请按情况选择：

三、是否存在影响研究

进行的情况

□否□是

如选是请在此说明：

四、研究计划进度

简要说明研究是否按计划进行，如有调整，请详述并注明原因：

五、已取得的研究工作成果

请叙述已开展的研究工作：

六、存在的问题

对项目实施中存在的问题，需实事求是的反映并提出解决措施:

七、经费使用情况

格式：

序号支出项目金额（元）

八、其他

如有其它问题可在此补充：

主要研究者签字：

日期：

年月日

药物临床试验项目组成员

项目名称：

药物类别：

临床分期：

申办者：

项目启动时间：

研究组主要成员

姓名

研究分工

科室

职称

是否参加过GCP培训

签名

主要研究者签字确认：

药物临床试验归档登记表

归档编号/编号

新药类别

申办者

负责单位

存档位置

新药名称

临床期别

主要研究者及

研究人员

临床试验保存文件

目录号

页码/盒数

1

研究者手册

2

试验方案及其修正案（已签名）原件

3

病例报告表（样表）

4

知情同意书（包括译文）及其它的书面材料（原件）

5

受试者招募广告（如采用）

6

保险声明（如必要）

7

多方协议（已签名）（研究者、申办者、合同研究组织）

8

伦理委员会批件（原件）

9

伦理委员会成员表（原件）

10

临床试验申请书

11

国家食品药品监督管理局批件

12

研究员履历及相关文件

13

临床试验有关地实验室检测正常值范围

14

医学或实验室操作的质控证明

15

试验用药品的标签

16

试验用药品与试验相关物资的运货单

17

试验用药品的药检证明

18

设盲试验与破盲程序

19

随机总表

20

监察报告（初期、中期、最终）

21

研究者手册的更新

22

其它文件（方案、病例报告表、知情同意书、书面情况通知、招募广告）的更新

23

已签名的知情同意书（原件）

另存

24

病例报告表（已填写、签名、注明日期）（原件）

另存

25

原始医疗文件（原件）

另存

26

研究者致申办者的严重不良事件报告（原件）

27

申办者致药品监督管理局、伦理委员会的未预期的严重药物不良反应报告

28

中期或年度报告

29

完成试验受试者编码目录

30

受试者筛选表与入选表

31

受试者鉴认编码表

32

稽查证明件

33

试验用药登记表

34

试验用药销毁证明

35

完成试验受试者编码目录

36

治疗分配与破盲证明

37

试验完成报告（致伦理委员会、国家食品药品监督管理局）

38

总结报告

临床试验保存文件

存档份数

缺份登记

页码/盒数

知情同意书

病例报告表

原始病历

归档人签名：

归档时间：

管理员签名：

时间：

结题证明

我单位与天津医科大学眼科医院于年月日签订的“”技术合同，现天津医科大学眼科医院已完全按合同约定全面履行完毕，我单位同意该项目结题，没有任何经济与法律纠纷。

特此证明

单位（公章）

年月日

以下由该项目负责人填写：

该项目负责人

所在科室

经费账号