原发性高血压临床路径新.docx
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原发性高血压临床路径新
原发性高血压临床路径标准住院流程
一、原发性高血压基本诊疗路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为原发性高血压(ICD-10:
I1011)
(二)诊断依据
根据《中国高血压防治指南(2010年版)》、《实用内科学(第12版)》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社)、《内科学(第七版)》(陆再英钟南山主编,人民卫生出版社)。
原发性高血压简称高血压
1.高血压诊断标准
在未用抗高血压药的情况下,非同日3次血压测量,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,可诊断为高血压。
规范的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。
2.特殊高血压
(1).高血压急症和高血压亚急症
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和明显升高(一般超过180/120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
高血压亚急症是指血压明显升高但不伴靶器官损害。
患者可以有血压明显升高造成的症状如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。
(2).难治性高血压
在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压(或顽固性高血压)。
3.高血压水平分级
(1).1级高血压:
收缩压140-159mmHg和(或)舒张压90-99mmHg;
(2).2级高血压:
收缩压160-179mmHg和(或)舒张压100-109mmHg;
(3).3级高血压:
收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg。
若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的级别为准。
4.简化的高血压危险分层
(1).影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况
①.危险因素指年龄男性>55岁、女性>65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖(BMI≥28kg/m2);
②.靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损;
③.临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。
《中国高血压防治指南(2010年版)》。
(2).根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。
分为:
其他危险因素和病史
高血压
1级
2级
3级
无
低危
中危
高危
1-2个危险因素
中危
中危
很高危
≥3个危险因素或靶器官损害
高危
高危
很高危
临床并发症或合并糖尿病
很高危
很高危
很高危
5.鉴别诊断
高血压应鉴别继发性高血压(由某些疾病引起的血压增高),常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。
(三).进入路径标准
1.第一诊断原发性高血压(疾病编码ICD-10:
I1011),3级高血压或须要住院的1-2级高血压患者。
2.除外儿童与青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(四).治疗原则
1.个体化治疗,采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药。
2.根据国家基本药物制度,降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。
(五).治疗方案的选择及依据
根据《中国高血压防治指南(2010年版)》,《国家基本药物处方集》(2009年版基层部分),《国家基本药物临床应用指南》(2009年版基层部分)等。
1.治疗目标
(1).一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下;
(2).老年≥65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下;
(3).年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。
如能耐受,以上全部患者的血压水平还可进一步降低,建议尽可能降至120/80mmHg以下。
舒张压低于60mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。
2.治疗方案
(1).根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。
(2).非药物治疗:
高血压患者,立即采取治疗性生活方式干预。
改善不良生活方式,控制危险因素。
(3).药物治疗
①.钙拮抗剂:
长效制剂硝苯地平控释片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平缓释片;短效制剂硝苯地片、尼群地平。
②.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):
卡托普利、依那普利、赖诺普利、贝那普利。
③.血管紧张素受体拮抗剂(ARB):
厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦。
④.利尿剂(噻嗪类):
氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶、吲达帕胺。
。
⑤.β受体阻滞剂:
酒石酸美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔。
⑥.α受体阻滞剂:
哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。
⑦.固定复方制剂:
复方利血平口服常释剂型、复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型、珍菊降压片。
新型复方制剂:
赖诺普利氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片。
(六).标准住院日为7-14天
(七).住院期间检查项目
入院后1-3天
1.必需的检查项目
(1).基本检查:
血常规、尿常规、大便常规+潜血。
(2).常规血生化检查:
肝功能、肾功能、血脂、血尿酸、血糖、电解质、凝血功能。
(3).心电图、胸片、超声心动图、踝肱动脉指数、24小时动态血压、眼底检查。
2.根据患者具体情况可查:
(1).NT-proBNP、心肌酶三联、24小时尿蛋白定量、24小时尿钾。
(2).头颅CT、肾脏、肾上腺、颈动脉和肾动脉超声、CT、MRI。
(八).出院标准
1.血压达标。
2.症状改善。
(九).变异及原因分析
1.血压难以控制,考虑难治性高血压。
2.考虑继发性高血压,需进转院一步检查明确诊断。
3.治疗过程出现并发症,需要转科或延长住院时间。
原发性高血压临床路径表单
适用对象:
第一诊断为原发性高血压ICD10:
I11
患者姓名:
性别:
年龄:
岁住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7-14天
日期
住院第1天
主要
诊疗
工作
□询问病史和体格检查
□完善常规检查
□完成病历书写
□与继发性高血压鉴别
□监测血压,心电,血氧饱和度
□高血压常规治疗
重点医嘱
长期医嘱
□心内科护理常规
□□一级护理□二级护理□三级护理
□□病重□病危
□戒烟
□低盐低脂饮食
□监护□持续心电监测□血压监测□血氧饱和度监测
□吸氧□间断□持续
□□低流量、□中流量、□高流量)
□体位□卧床□坐位□半卧位□平卧位
□记录24小时出入量
□利尿剂□口服□静脉
□排钾利尿剂:
□呋塞米□布美他尼□氢氯噻嗪□吲达帕胺
□保钾利尿剂:
氨苯喋啶□螺内酯
□ACEI,□卡托普利□依那普利□贝那普利□福辛普利
□β受体阻滞剂□琥珀酸美托洛尔□酒石酸美托洛尔□比索洛尔□卡维地洛
□ARB□缬沙坦□氯沙坦□厄贝沙坦□替米沙坦□坎地沙坦
□钙拮抗剂□硝苯地平控释片□苯磺酸左旋氨氯地平片□苯磺酸氨氯地平片□非洛地平缓释片□贝尼地平片□拉西地平片□尼群地平。
□α受体阻滞剂:
□哌唑嗪□多沙唑嗪□特拉唑嗪。
□固定复方制剂:
□复方利血平口服常释剂型□复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型□珍菊降压片□厄贝沙坦氢氯噻嗪□氯沙坦钾氢氯噻嗪片□替米沙坦氢氯噻嗪片□缬沙坦氢氯噻嗪片
□□合并高脂血症者或动脉粥样硬化□他汀类药物□辛伐他汀□阿托伐他汀钙□瑞舒伐他汀钙
□抗凝和抗血小板药物(必要时)□阿司匹林□氯吡格雷□低分子肝素□华法林
□合并糖尿病□降糖药物
临时医嘱
□血、尿、大便常规+隐血
□肝功能□肾功能□血脂□电解质□空腹血糖□餐后2小时血糖□CRP□凝血功能□血同型半胱氨酸
□心电图□UCG□眼底检查□尿蛋白定量□尿微量白蛋白
□双肾超声□颈动脉超声□肾动脉超声□肾上腺□头颅CT或MRI
重点观察内容
□T℃□P次/分□R次/分□HR次/分SpO2%
□血压□左上肢血压mmHg□右上肢血压mmHg□左下肢血压mmHg□下肢血压mmHg
□身高cm□体重kg□体重指数□腹围cm
□尿量ml□出量ml□入量ml
□症状及并发症(□减轻□加重)
□体征
□心界大小,有无心包积液,积液量增多或减少,心率及心律(正常、异常)
□双肺呼吸音及肺部罗音,胸腔积液量增减情况
□颈静脉充盈或怒张情况□肝颈静脉回流征阳性
□腹部体征,如腹胀、肝脾大小和腹水等
□外周水肿情况如下肢和骶部水肿(□减轻□加重)
□神经系统体征
□饮食、精神、大便情况(有无便血、是否通畅)等。
□NYHA心功能分级□1级□2级□3级□4级
心血管危险因素
□高血压1级□高血压2级□高血压3级
□男性>55岁□女性>65岁
□吸烟
□糖耐量受损
□餐后2小时血糖7.8~11.0mmol/L□空腹血糖受损(6.1~6.9mmol/L)
□血脂异常
□TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或□LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或□HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)
□早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄男性、<55岁,女性<65岁)
□腹型肥胖(腰围:
男性≥90cm,女性≥85cm或肥胖(BMI≥28kg/m2)
□血同型半胱氨酸升高(≥10μmol/L)
靶器官损害
□左心室肥厚
□心电图:
□超声心动图□X线
□动脉壁增厚
□颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块或□颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s
□血清肌酐轻度升高:
□男性115~133μmol/L(1.3~1.5mg/dl)□女性107~124μmol/L(1.2~1.4mg/dl)
□微量白蛋白尿:
30~300mg/24h或□白蛋白/肌酐比:
≥30mg/g(3.5mg//mmol)
临床疾患
□脑血管病
□脑出血□缺血性脑卒中□短暂性脑缺血发作
□心脏疾病
□心肌梗死史□心绞痛□冠状动脉血运重建史□慢性心力衰竭
□肾脏疾病
□糖尿病肾病□肾功能受损,血肌酐男性≥133μmol/L(1.5mg/dl),女性≥124μmol/L(1.4mg/dl)□蛋白尿(≥300mg/24h)
□外周血管疾病
□视网膜病变
□出血或渗出□视乳头水肿
□糖尿病
□空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)□餐后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)□糖化血红蛋白≥6.5%
注:
TC:
总胆固醇;LDL-C:
低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:
高密度脂蛋白胆固醇;BMI:
体质指数;IMT:
颈动脉内中膜厚度
病程
记录
□上级医师查房意见
□检验结果有无异常
□检验结果异常分析
□病情交代告知情况,及时记录病程。
病情变异是否退出临床路径□是□否
如果退出临床路径,请选择退出临床路径理由:
□血压难以控制,考虑难治性高血压。
□.考虑继发性高血压,需进转院一步检查明确诊断。
□治疗过程出现并发症,需要转科或延长住院时间。
医师
签名
原发性高血压临床路径表单
适用对象:
第一诊断为原发性高血压ICD10:
I11
患者姓名:
性别:
年龄:
岁住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7-14天
日期
住院第2天
主要
诊疗
工作
□二级医师查房:
危险性分层、治疗效果评估,下一步诊疗计划
□完善辅助检查
□监测血压
□完成二级医师查房纪录
□高血压常规治疗
重点医嘱
长期医嘱
□心内科护理常规(根据病情变化调整护理级别)
□□一级护理□二级护理□三级护理
□□病重□病危
□戒烟
□低盐低脂饮食
□监护□持续心电监测□血压监测□血氧饱和度监测
□吸氧□间断□持续
□□低流量、□中流量、□高流量)
□体位□卧床□坐位□半卧位□平卧位
□记录24小时出入量
□继续降压等治疗(根据上级医师查房调整治疗方案)
□利尿剂□口服□静脉
□排钾利尿剂:
□呋塞米□布美他尼□氢氯噻嗪□吲达帕胺
□保钾利尿剂:
氨苯喋啶□螺内酯
□ACEI,□卡托普利□依那普利□贝那普利□福辛普利
□β受体阻滞剂□琥珀酸美托洛尔□酒石酸美托洛尔□比索洛尔□卡维地洛
□ARB□缬沙坦□氯沙坦□厄贝沙坦□替米沙坦□坎地沙坦
□钙拮抗剂□硝苯地平控释片□苯磺酸左旋氨氯地平片□苯磺酸氨氯地平片□非洛地平缓释片□贝尼地平片□拉西地平片□尼群地平。
□α受体阻滞剂:
□哌唑嗪□多沙唑嗪□特拉唑嗪。
□固定复方制剂:
□复方利血平口服常释剂型□复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型□珍菊降压片□厄贝沙坦氢氯噻嗪□氯沙坦钾氢氯噻嗪片□替米沙坦氢氯噻嗪片□缬沙坦氢氯噻嗪片
□□合并高脂血症者或动脉粥样硬化□他汀类药物□辛伐他汀□阿托伐他汀钙□瑞舒伐他汀钙
□抗凝和抗血小板药物(必要时)□阿司匹林□氯吡格雷□低分子肝素□华法林
□合并糖尿病□降糖药物
临时医嘱
□异常检查复查
□完善未完成辅助检查
重点观察内容
□根据检查结果进行危险性分层
□制定血压目标值/mmHg
□血压mmHgSpO2%
□尿量ml□出量ml□入量ml
□症状及并发症(□减轻□加重)
□体征
□心界大小,有无心包积液,积液量增多或减少,心率及心律(正常、异常)
□双肺呼吸音及肺部罗音,胸腔积液量增减情况
□颈静脉充盈或怒张情况□肝颈静脉回流征阳性
□腹部体征,如腹胀、肝脾大小和腹水等
□外周水肿情况如下肢和骶部水肿(□减轻□加重)
□神经系统体征
□饮食、精神、大便情况(有无便血、是否通畅)等。
□NYHA心功能分级□1级□2级□3级□4级
心血管危险因素
□高血压1级□高血压2级□高血压3级
□男性>55岁□女性>65岁
□吸烟
□糖耐量受损
□餐后2小时血糖7.8~11.0mmol/L□空腹血糖受损(6.1~6.9mmol/L)
□血脂异常
□TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或□LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或□HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)
□早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄男性、<55岁,女性<65岁)
□腹型肥胖(腰围:
男性≥90cm,女性≥85cm或肥胖(BMI≥28kg/m2)
□血同型半胱氨酸升高(≥10μmol/L)
靶器官损害
□左心室肥厚
□心电图:
□超声心动图□X线
□动脉壁增厚
□颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块或□颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s
□血清肌酐轻度升高:
□男性115~133μmol/L(1.3~1.5mg/dl)□女性107~124μmol/L(1.2~1.4mg/dl)
□微量白蛋白尿:
30~300mg/24h或□白蛋白/肌酐比:
≥30mg/g(3.5mg//mmol)
临床疾患
□脑血管病
□脑出血□缺血性脑卒中□短暂性脑缺血发作
□心脏疾病
□心肌梗死史□心绞痛□冠状动脉血运重建史□慢性心力衰竭
□肾脏疾病
□糖尿病肾病□肾功能受损,血肌酐男性≥133μmol/L(1.5mg/dl),女性≥124μmol/L(1.4mg/dl)□蛋白尿(≥300mg/24h)
□外周血管疾病
□视网膜病变
□出血或渗出□视乳头水肿
□糖尿病
□空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)□餐后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)□糖化血红蛋白≥6.5%
注:
TC:
总胆固醇;LDL-C:
低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:
高密度脂蛋白胆固醇;BMI:
体质指数;IMT:
颈动脉内中膜厚度
病程
记录
□上级医师查房意见
□检验结果有无异常
□检验结果异常分析
□病情交代告知情况,及时记录病程。
病情变异是否退出临床路径□是□否
如果退出临床路径,请选择退出临床路径理由:
□血压难以控制,考虑难治性高血压。
□.考虑继发性高血压,需进转院一步检查明确诊断。
□治疗过程出现并发症,需要转科或延长住院时间。
医师
签名
原发性高血压临床路径表单
适用对象:
第一诊断为原发性高血压ICD10:
I11
患者姓名:
性别:
年龄:
岁住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7-14天
日期
住院第3天
主要
诊疗
工作
□三级医师查房:
危险性分层、疗效果评估,下一步诊疗计划
□完善辅助检查
□监测血压(重症患者是否可以转出CCU)
□完成三级医师查房纪录
□高血压常规治疗
重点医嘱
长期医嘱
□心内科护理常规(根据病情变化调整护理级别)
□□一级护理□二级护理□三级护理
□继续降压等治疗(根据上级医师查房调整治疗方案)
□利尿剂□口服□静脉
□排钾利尿剂:
□呋塞米□布美他尼□氢氯噻嗪□吲达帕胺
□保钾利尿剂:
氨苯喋啶□螺内酯
□ACEI,□卡托普利□依那普利□贝那普利□福辛普利
□β受体阻滞剂□琥珀酸美托洛尔□酒石酸美托洛尔□比索洛尔□卡维地洛
□ARB□缬沙坦□氯沙坦□厄贝沙坦□替米沙坦□坎地沙坦
□钙拮抗剂□硝苯地平控释片□苯磺酸左旋氨氯地平片□苯磺酸氨氯地平片□非洛地平缓释片□贝尼地平片□拉西地平片□尼群地平。
□α受体阻滞剂:
□哌唑嗪□多沙唑嗪□特拉唑嗪。
□固定复方制剂:
□复方利血平口服常释剂型□复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型□珍菊降压片□厄贝沙坦氢氯噻嗪□氯沙坦钾氢氯噻嗪片□替米沙坦氢氯噻嗪片□缬沙坦氢氯噻嗪片
□□合并高脂血症者或动脉粥样硬化□他汀类药物□辛伐他汀□阿托伐他汀钙□瑞舒伐他汀钙
□抗凝和抗血小板药物(必要时)□阿司匹林□氯吡格雷□低分子肝素□华法林
□合并糖尿病□降糖药物
临时医嘱
□异常检查复查
□完善未完成辅助检查
重点观察内容
□根据检查结果进行危险性分层
□根据检查结果进行危险性分层
□制定血压目标值/mmHg
□血压mmHgSpO2%
□症状及并发症(□减轻□加重)
□体征
□心率及心律(正常、异常)
□双肺呼吸音及肺部罗音,
□外周水肿情况如下肢和骶部水肿
□NYHA心功能分级□1级□2级□3级□4级
病程
记录
□上级医师查房意见
□检验结果有无异常
□检验结果异常分析
□病情交代告知情况,及时记录病程。
病情变异是否退出临床路径□是□否
如果退出临床路径,请选择退出临床路径理由:
□血压难以控制,考虑难治性高血压。
□.考虑继发性高血压,需进转院一步检查明确诊断。
□治疗过程出现并发症,需要转科或延长住院时间。
医师
签名
原发性高血压临床路径表单
适用对象:
第一诊断为原发性高血压ICD10:
I11
患者姓名:
性别:
年龄:
岁住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7-14天
日期
住院第4-6天
主要
诊疗
工作
□二级医师查房:
危险性分层、治疗效果评估,下一步诊疗计划
□完善辅助检查
□监测血压
□完成二级医师查房纪录
□高血压常规治疗
重点医嘱
长期医嘱
□心内科护理常规(根据病情变化调整护理级别)
□□一级护理□二级护理□三级护理
□□病重□病危
□戒烟
□低盐低脂饮食
□监护□持续心电监测□血压监测□血氧饱和度监测
□吸氧□间断□持续
□□低流量、□中流量、□高流量)
□体位□卧床□坐位□半卧位□平卧位
□记录24小时出入量
□继续降压等治疗(根据上级医师查房调整治疗方案)
□利尿剂□口服□静脉
□排钾利尿剂:
□呋塞米□布美他尼□氢氯噻嗪□吲达帕胺
□保钾利尿剂:
氨苯喋啶□螺内酯
□ACEI,□卡托普利□依那普利□贝那普利□福辛普利
□β受体阻滞剂□琥珀酸美托洛尔□酒石酸美托洛尔□比索洛尔□卡维地洛
□ARB□缬沙坦□氯沙坦□厄贝沙坦□替米沙坦□坎地沙坦
□钙拮抗剂□硝苯地平控释片□苯磺酸左旋氨氯地平片□苯磺酸氨氯地平片□非洛地平缓释片□贝尼地平片□拉西地平片□尼群地平。
□α受体阻滞剂:
□哌唑嗪□多沙唑嗪□特拉唑嗪。
□固定复方制剂:
□复方利血平口服常释剂型□复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型□珍菊降压片□厄贝沙坦氢氯噻嗪□氯沙坦钾氢氯噻嗪片□替米沙坦氢氯噻嗪片□缬沙坦氢氯噻嗪片
□□合并高脂血症者或动脉粥样硬化□他汀类药物□辛伐他汀□阿托伐他汀钙□瑞舒伐他汀钙
□抗凝和抗血小板药物(必要时)□阿司匹林□氯吡格雷□低分子肝素□华法林
□合并糖尿病□降糖药物
临时医嘱
□异常检查复查
□完善未完成辅助检查
重点观察内容
□根据检查结果进行危险性分层
□生命体征、、血流动力学血氧饱和度
T℃,P次/分,R次/分,HR次/分血压mmHgSpO2%
□尿量ml□出量ml□入量ml
□症状及并发症(□减轻□加重)
□体征
□心界大小,有无心包积液,积液量增多或减少,心率及心律(正常、异常)
□双肺呼吸音及肺部罗音,胸腔积液量增减情况
□颈静脉充盈或怒张情况□肝颈静脉回流征阳性
□腹部体征,如腹胀、肝脾大小和腹水等
□外周水肿情况如下肢和骶部水肿(□减轻□加重)
□神经系统体征
□饮食、精神、大便情况(有无便血、是否通畅)等。
□NYHA心功能分级□1级□2级□3级□4级
心血管危险因素
□高血压1级□高血压2级□高血压3级
□男性>55岁□女性>65岁
□吸烟
□糖耐量受损
□餐后2小时血糖7.8~11.0mmol/L□空腹血糖受损(6.1~6.9mmol/L)
□血脂异常
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