重整一级医院标准3.docx

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重整一级医院标准3

附件1：

郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动

督导检查标准

二〇一〇年十二月

郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准

医疗组

单位名称：

日期：

2010年月日

重点要求

检查方法与检查内容（188分）

扣分依据

实得分

（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗服务的安全性和有效性（130分）

1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。

（100分）

1.1核心制度知晓情况（20分）:

抽查外科、内科系统各1个病区负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。

核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分

1.2首诊负责制（10分）

（1）（3分）了解急诊内科、外科各2位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。

不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分

（2）（3分）了解急诊外科2名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分

（3）（4分）了解外科、内科系统各1个病区各2位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。

对转科、转院流程不掌握的每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分

1.3查房制度（10分）：

抽查外科、内科系统各1个病区，每个病区2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院7～10天左右病历），共查4份病历，查看查房制度落实情况：

入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师（副主任医师）首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主治医师（副主任医师）每周查房少于2次，发现1次扣1分

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位

（100分）

1.4疑难病例讨论制度（10分）：

抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2010年8、9、10月疑难病例讨论制度执行情况：

无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有二级以上医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分

1.5危重患者抢救制度（10分）：

查看放射科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。

现场检查抢救室抢救设备、药品的齐备情况：

辅助科室无危重患者抢救预案的，每科室扣2分；抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分/科

1.6会诊制度（10分）：

抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。

了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各1个病区各1份运行病历中会诊执行情况：

急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

1.7术前讨论制度（10分）：

查看外科系统1个病区中等难度以上手术的运行病历2份。

中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每项扣1分

1.8死亡病例讨论制度（10分）：

（1）（5分）通过病案检索死亡病例，抽查内科、外科系统各一个科室，调阅住院一周以上的死亡病历各1份：

未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分

（2）（5分）查看内、外科系统各1个病区的死亡病例讨论本：

病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分

1.9交接班制度（10分）：

查阅1个病区早交班情况：

早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分

抽查内、外科系统各1病区的交接班记录本和病历：

无交接班本的，每病区扣3分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

1.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

（20分）

1.2.1（4分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣4分；

1.2.2（4分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣4分；

1.2.3（6分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣3分；

1.2.4（6分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。

1.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱

（13分）

1.3.1（3分）医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）

1.3.2（2分）建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）

1.3.3（4分）建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其它重要检验（包括医技科室其它检查）结果的制度和程序（检查文件）

以上每项缺少扣2分

1.3.4（4分）随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分

1.4严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（20分）

1.4.1（6分）医院建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度（检查文件，缺少扣3分），抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分

1.4.2（6分）实施手术安全核查与手术风险评估（抽查当日1例手术的医师、麻醉、护士检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分）

1.4.3（8分）抽查外科2个病房各2份术后运行（归档）病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣2分）

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

3.加强重点科室管理

（35分）

3.1加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。

加强对各病区抢救室的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治（35分）

3.1.1（8分）急诊科（室）是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。

每一项不合格扣2分

3.1.2（5分）随机抽查2010年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发现1人扣1分

3.1.3（6分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。

每1人不合格扣2分

3.1.4（6分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态（3分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况（3分）

3.1.5（6分）检验科、医学影像（放射、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。

每一个部门不符合要求扣2分

3.1.6（4分）抢救室有无完整的管理制度；抢救室的人员、设备、设施配备情况；抢救室患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。

发现一处不符合要求扣2分

督查人：

郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准

管理组

单位名称：

日期：

2010年月日

重点要求

检查方法与检查内容（180分）

扣分依据

实得分

开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。

（30分）

2.1开展医疗质量管理与控制工作（20分）

2.1.1医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。

以上每项不合格，扣5分。

2.2组织实施临床路径相关工作（10分）

2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的，扣2分；

2.2.2（5分）制定本机构常见病种的临床路径。

综合医院制定常见病种的临床路径数不少于4个，专科医院不少于2个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；

2.2.3（3分）抽查1个科室临床路径的实施情况。

科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。

（二）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。

（43分）

1.开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。

（6分）

1.1（3分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。

未开展的扣3分；

1.2（3分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。

未开展的扣3分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

2.优化门急诊服务（14分）

2.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。

无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分；

2.2（5分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣5分；

2.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：

门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。

3.优化入、出院服务。

（12分）

3.1（6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；

3.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分；

3.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。

4.检查结果查询服务。

（11分）

4.1（5分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣5分；

4.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，未开展的，扣6分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

（三）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关重点科室建设。

（22分）

落实患者安全目标。

1.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（12分）

1.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分；

1.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；

1.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；

1.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

2.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。

（10分）

2.1（2分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无“院务公开领导小组”，扣2分；

2.2（2分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的，扣2分；

2.3（2分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：

宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的，扣2分；

2.4（2分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的，扣2分；

2.5（2分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的，扣2分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

（四）加强医疗技术临床应用管理。

（85分）

贯彻落实卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全；建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对各种诊疗技术的临床应用管理。

（85分）

1、（5分）制定本机构医疗技术准入管理制度：

无制度扣5分

2、（10分）建立医疗技术管理档案：

无医疗技术档案扣10分；档案不健全扣5分

3、（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：

未建目录扣10分；建立目录，未审核扣5分

4、（5分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，未梳理扣5分

5、（10分）清理并停止开展以下3类医疗技术：

一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。

未组织清理扣10分，每发现1项违规技术扣10分

6、（15分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的扣15分。

7、（20分）对本机构手术医师进行手术准入管理和动态管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣10分，未实行动态管理扣10分。

（根据风险性和难易程度，按照四级的手术分级，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在审核其专业能力后授予相应的手术权限，并建立定期能力评价与再授权机制）

一级手术：

过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术：

过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：

过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：

风险高、过程复杂、难度大的重大手术

8、（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施：

无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分

督查人：

郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准

护理组

单位名称：

日期：

2010年月日

重点要求

检查方法与检查内容（147分）

扣分依据

实得分

开展优质护理服务。

（17分）

5.1（10分）医疗机构为落实卫生部《关于开展“优质护理服务示范工程”活动》的文件精神，已制定优质护理服务工作计划，并有切实可行的工作措施及具体进度安排。

没有相关内容或计划扣10分

5.2（7分）医疗机构开展优质护理服务项目，有相关优质护理服务手册或相关内容与措施。

没有扣10分。

落实患者安全目标。

1.5防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生（15分）：

1.5.1（8分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施（检查文件，缺少1项扣4分）

1.5.2（4分）检查床位使用率前2位的2个科室的落实情况，一个科室不合格扣2分

1.5.3（3分）检查2010年1月以来护理部的监管及记录情况，监管及记录不合格扣3分

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

（六）加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。

（115分）

1.贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。

（40分）

1.1（4分）根据医院功能，建立完善的护理管理组织体系并有明确的职责分工，未建立组织体系的或工作职责不明确的，扣4分；抽查1位护理部工作人员对医院护理管理组织体系建设和职责分工的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；

1.2（4分）医院领导应定期召开会议，研究和协调解决护理工作方面的问题，检查2010年以来的院长办公会议记录，没有相应会议记录的，扣4分；抽查1名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣2分/人；

1.3（4分）医院有护理工作发展的规划和年度工作计划，抽查近3年的护理工作发展规划和年度工作计划，无发展规划或工作计划，扣4分；抽查2位护理部工作人员对医院护理工作发展规划和年度工作计划情况的掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；

1.4（4分）抽查外科、内科系统各1个病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现1处扣4分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，发现1处扣2分；

1.5（4分）抽查外科、内科系统各1个病房，护士长1人，护士2人科室护士岗位责任制、护士岗位职责、工作标准，岗位管理等情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；

1.6（4分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床护士进行合理配置和调配。

检查方法：

查看全院护士颁布情况一览表，并实际抽查2个病房。

全院病房护士与实际病床总数比低于0.4：

1，扣4分。

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

1.贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。

（40分）

1.7（4分）抽查2010年4月1日－11月30日的医院护士工资、奖金情况一览表，未实现护士项薪酬分配合理和实现同工同酬的，扣4分；

1.8（4分）制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专科岗位护士的培训情况。

检查近2年的护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣2分；抽查医院2名护士对医院护士在职培训的了解情况，不了解或了解不清，扣1分/人；

1.9（4分）医院定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。

抽查2010年4月1日－11月30日期间患者调查问卷和医院对患者投诉的调查处理记录，未定期进行患者满意度调查，扣5分；开展了患者满意度调查，但没有针对患者投诉的调查和处理或没有进行相应记录的，每发现1处，扣2分；

1.10（4分）有护理不良事件报告制度，并进行分析和改进。

抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣4分；有记录但没有相应分析和改进措施的，每发现1处，扣1分。

2.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。

（53分）

2.1（5分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。

无细化分级护理标准，扣5分；抽查医院1个病房护理分级的公示情况，发现1处未公示，扣1分；

2.2（5分）病房实行责任护士或责任小组包干负责一定数量患者的责任制分工方式，为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。

抽查1个病房，病房护士长、护士各1人对责任制分工方式的掌握情况，不掌握或掌握不清，每人扣1分；

2.3（5分）病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，合理排班。

抽查2010年4月1日－11月30日内科、外科系统各1个病房的护士排班表，存在夜班1人值全夜班等不合理现象，每发现1处，扣4分；

2.4（10分）责任护士掌握所负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力等情况，并能够与主管医师相配合。

对照病历，抽查1个病房，病房责任护士1人对所负责患者情况的掌握程度，不掌握或掌握不清，每人扣2分；

重点要求

检查方法与检查内容

扣分依据

实得分

2.病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。

（53分）

2.5（6分）患者的护理级别与病情、自理能力相符。

对照病历和护理记录，实地检查内科、外科系统各1个病房的1名患者，护理级别与病情、自理能力不相符，每发现1处，扣3分；

2.6（6分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。

抽查内科、外科系统各1个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，无响应落实措施，每发现1处，扣2分；

2.7（6分）了解患者对护理工作的反映。

检查方法：

召开康复期患者座谈会，患者有投诉、意见的扣5分。

2.8（10分）护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要求，对护士进行绩效考核，并有激励措施。

抽查医院2个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无绩效考核制度和激励措施，扣10分；有绩效考核制度和激励措施，但未落实，每发现1处，扣3分。

3.加强对急危重症患者的护理。

主要检查急诊抢救、留观室。

（14分）

3.1（8分）急诊抢救室的各种抢救物品和药品处于完好备用状态，每发现1处不合格，扣2分；

3.2（6分）急诊留观室，护士能够规范地实施对患者的安全管理、病情观察和治疗等工作。

检查方法：

抽查2名急诊留观室护士对患者的护理情况，每发现1处不合格，扣2分。

4.医院对临床一线的支持系统。

（8分）

4.1（6分）医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务，并登记齐全，不合格扣6分；暂时未建消毒供应室的单位，护理人员应对消毒物品进行登记，检查人员应查看相关证件及使用物品的合格证，保证所有无菌物品的安全使用。

（不合格扣3分）

4.2（2分）病房使用的口服药品由医院药房统一发放，由护士监督服药到口，不符合要求扣1分。

督查人：

郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准

检验组

单位名称：

日期：

2010年月日

重点要求

检查方法与检查内容（25分）

扣分依据

实得分

3.加强重点科室管理

3.2贯彻落实《输血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）加强临床用血管理，推进合理用血。

（25分）

3.2.1医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血