伤害险核保业务规范及作业手册.docx
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伤害险核保业务规范及作业手册
新安東京海上產物保險股份有限公司
傷害暨健康險核保作業準則
訂定單位:
傷害暨健康保險部原始訂立日期:
2008.11.20
核決單位:
總經理本次施行日期:
2013.09.16
規章編號:
傷保管10-13
第1章傷害暨健康險通則
第一節基本規定
第一條適用商品
本作業準則及規定所適用之商品如下:
個人傷害險、個人責任險附加個人傷害險、團體傷害險、雇主責任險附加團體傷害險、旅行綜合保險、旅行平安險、初次罹患癌症保險、重大疾病健康保險及上述商品所附加之各型附約、專案核准之商品。
第二條名詞定義
累計一般死殘保額:
係指同一被保險人在本公司所有承保(含個人型保單及團體型保單)之有效傷害險一般死殘累計保額(不含旅行平安險)。
累計總死殘保額:
係指同一被保險人在本公司累計一般死殘保額以及各項特定意外事故死殘保額之總合計值(不含旅行平安險),但水陸大眾運輸事故與空中大眾運輸事故之死殘保額僅取其較大值合計之。
累計重大傷害保額:
係指同一被保險人在本公司所有承保(含個人型保單及團體型保單)之有效傷害險重大燒燙傷,燒燙傷皮膚移植手術,以及看護費用保額之累計保額(不含旅行平安險)。
累計舊MR保額:
係指同一被保險人在本公司所有承保(含個人型保單及團體型保單)之實支實付醫療給付累計保額(不含旅行平安險附加之實支實付型附約)。
累計新MR保額:
係指同一被保險人在本公司所有承保(含個人型保單及團體型保單)之選擇型實支實付醫療附約累計保額(不含旅行平安險附加之實支實付型附約)。
累計傷害險一般住院日額:
係指同一被保險人在本公司所有承保(含個人型傷害險保單及團體型傷害險保單)之一般住院日額之累計保額。
累計癌症險保額:
係指同一被保險人在本公司所有承保初次罹患癌症保險之累計保額。
累計重大疾病保額:
係指同一被保險人在本公司所有承保重大疾病健康保險之累計保額。
第三條要保文件受理應注意事項
一、要保文件係指由要保人、被保險人所填寫之契約相關文件。
(例如:
要保書、健康告知書、各種疾病問卷及契約補充告知書、財務問卷、保險費付款授權書、團體保險被保人投保名冊、批改申請書、及聲明事項等相關文件。
)
二、業務員受理準保戶的要保文件時,需確認準保戶的基本資料及告知事項是否填寫或勾選、相關文件是否齊全、要保人及被保險人是否親自簽名、繳費方式等,且於招攬程序中應遵守以下程序,以有效控管風險:
1.向要保人或被保險人確認要保人與被保險人及被保險人與受益人之關係。
2.考量要保人及被保險人之保險需求,不得僅以理財、節稅作為招攬之主要訴求。
3.確認保單適合度、保險費、保險金額與保障需求間之適當性。
4.瞭解要保人及被保險人之投保動機及財務狀況。
三、業務員受理要保書後,需於業務員簽名欄位簽名及填寫登錄字號(同身分證號),若是由合作之保經代公司進件者,除需有該保險經紀人或代理人之簽署人簽署外,招攬該業務之保險業務員亦須於要保書上親自簽名及填寫登錄字號(同身分證號)。
四、業務員招攬業務成交後,須填寫業務員報告書併同要保書及相關文件送核保單位審核,但屬下列情況者,可免填業務員報告書(但仍須確認要保人、被保險人及受益人之身分,並於要保書或相關文件中載明要保人與被保險人之關係、被保險人與受益人之關係):
1.由要保單位付費之團體保險。
2.投保前款團體保險後,再由同一要保單位付費投保之個人或團體旅行平安保險。
3.保險金額未異動、降低或縮減承保範圍之續保件。
由團體成員自行全額負擔保費之團體保險及團體旅行平安保險及保險金額新臺幣五百萬元(含)以下之旅行平安險集體彙繳件招攬時,得以要保人(單位)為主填報一份即可。
五、業務員於受理要保文件後,應立即送交各地核保受理窗口,以維保戶權益。
六、業務員於接洽客戶時,知悉為利害關係人之保險報價交易,需告知核保人員。
第四條文件鍵檔及公會查詢應注意事項
一、鍵檔人員依要保書內容鍵檔,包括:
要被保險人之基本資料、投保內容、被保險人健康告知內容、受益人姓名等,並執行系統所設定之程式,自動查詢每位準被保險人之同業通報投保記錄,並列印出檢核表送交核保人員核保。
二、鍵檔人員須依據核保檢核表所列示的鍵檔內容逐一校對鍵檔資料的正確性,若鍵檔之要被保險人的基本資料有誤,須進系統修改並重印檢核表後,送交核保人員核保。
三、鍵檔人員須確實執行查詢同業通報之投保記錄,若遇有查詢功能異常或公會網路擁塞斷線之情況,應立即反映傷害暨健康保險部處理,以確保每位準被保險人於投保前皆經過公會查詢後,始能送交核保人員核保通過後出單。
四、鍵檔人員依要保書內容鍵檔,出單系統逐單檢核要保人及被保險人的統編,與維護系統之利害關係人資料庫進行比對,系統檢核發現為利害關係人者,於執行時系統自動顯示警語,提醒鍵檔人員及核保人員:
「請注意本保單為利砉關係人交易,務必要準備下列文件:
1.利害關係人交易檢覆表2.檢附不優於其他同類對象條件之交易資料或相關證明文件,以確保出單系統逐單進行檢核控管。
第五條核保作業應注意事項
一、要保人與被保險人是否具有保險利益。
要保人對被保險人須具有保險利益,要保人對下列個人之生命或身體具有保險利益,即可以下列之個人為被保險人向本公司提出要保:
1.本人或其家屬:
家屬關係限為配偶、子女、父母、祖父母及孫子女,以祖父母或孫子女為要被保險人關係,需祖父母與孫子女為同一戶籍,且需提供戶籍影本。
非上述之家屬關係,其家屬需在同一戶籍且有扶養之事實始受理。
2.債務人:
保額以不超過債權額度為限,且投保時需提供經法院公證之債務債權證明。
以此保險利益投保者,須經險部核保科級(含)以上主管同意。
3.生活費或教育費所仰給之人:
需提供生活費或教育費之給付證明文件。
4.為本人管理財產或利益之人:
原則上僅受理法人(公司行號)為員工投保之關係。
二、被保險人的工作性質或職業是否在可承保的職業範圍內。
三、被保險人若為外籍人士,須提供居留證影本,以居留證上之統一證號為外籍人士身分證號,無居留證者,始能提供護照影本。
四、身故受益人若非家屬則需照會確認指定該受益人之原因。
1.受益人為法定繼承人或家屬關係,只需填寫受益人姓名及與被保險人關係;非家屬關係,則應加以說明,並註明受益人身分證號碼及指定該受益人之原因或加填〝指定非親屬受益人聲明書〞。
2.指定受益人並無人數的限制,個人型傷害險之受益人不限於自然人,法人亦可被指定為受益人,但僅限於依法登錄之公益團體才受理。
3.殘廢保險金、傷害醫療保險金、初次罹癌保險金及重大疾病保險金之受益人為被保險人本人。
五、同業投保資訊是否異常或密集投保
六、在本公司是否有相關理賠記錄
七、是否為異常承保之黑名單
八、單張傷害險保單死殘投保金額達新台幣1000萬或累計在本公司投保金額超過新台幣1000萬以上者,需請保戶填寫財務問卷。
九、被保險人累計一般死殘保額以不超過其年收入20倍為限。
十、對於主動來店(電)投保者,營業受理同仁須深入了解其投保動機,不可直接同意承保,須請客戶填寫「自行投保問卷」,並須先通知核保單位查核,若查無道德危險之虞,一般死殘投保金額最高限新台幣200萬,其餘附約或附加條款依第八條~第十五條傷害險承保限額辦理,若有道德風險之虞者,請直接婉拒。
十一、被保險人之健康告知事項是否明確與完整。
十二、核保人員須注意保單費率之正確性、繳費方式或流程是否不當,且招攬費用之支付方式僅限支票或匯款,不得以現金方式處理。
十三、未簽署自律公約的保經代公司,不得與其有業務合作之行為。
十四、核保人員須注意佣金支付對象是否為要保書上所列之保險業務員或保險經紀人或保險代理人公司,不得支付佣金予與要保書所載不符之對象。
十五、政府招標案須以得標金額入帳,且招標公告及得標單須併保險單單底存檔,且不得另為支付招攬佣金。
十六、核保單位須定期檢視是否依財團法人保險事業發展中心所定統計規程分拆危險分類報送資料。
十七、除上述應注意事項外,核保人員應依要保書或財務問卷等相關資料評估及瞭解保戶保險需求及適合度,且應本諸核保專業,考量公司之風險承擔能力,就要保人及被保險人的投保動機、保險利益、財務及健康狀況等各項核保因素綜合加以評估,並注意保件有無道德危險等情形,以公正超然的立場進行核保,經評估合理正常者,才可核保通過。
十八、利害關係人保險交易之作業控管:
1.新件報價時,核保人員對其要保人或被保險人做初步審核。
得知為利害關係人,應準備下列文件:
(1)填寫利害關係人交易檢覆表(基本資料)
(2)檢附不優於其他同類對象條件之交易資料或相關證明文件
2.續保件報價時,由系統先行檢核是否為利害關係人,並於列印續保要保書或通知書時自動顯示”本件為利害關係人交易”字樣,以利核保人員辨明辦理,並應準備下列文件:
(1)填寫利害關係人交易檢覆表(基本資料)
(2)檢附不優於其他同類對象條件之交易資料或相關證明文件
3.每月應於出單系統中,產製「利害關係人出單之檢核報表」,進行逐案查核是否落實執行利害關係人之保險交易規定,並覆查其文件.同時建立檔案資料管理並存查文件,包括:
(1)利害關係人交易檢覈表
(2)檢附不優於其他同類對象條件之交易資料或相關證明文件
十九、消費者保護規範
依據金融消費者保護法,訂定以下規範,核保人員、業務員及相關作業人員務必遵守。
(一)商品或服務適合度:
1.與金融消費者訂立契約時,須有適當之單位或人員審核簽約程序及金融消費者所提供資訊之完整性後,始得辦理。
2.在提供金融消費者訂立保險契約或相關服務前,應充分瞭解金融消費者,其內容至少應包括下列事項:
(1)金融消費者基本資料
要保人及被保險人之基本資料。
要保人與被保險人及被保險人與受益人之關係。
其他主管機關規定之基本資料。
(2)接受金融消費者原則:
應訂定金融消費者投保之條件。
(3)瞭解金融消費者審查原則:
應瞭解金融消費者之投保目的及需求程度,並進行相關核保程序。
前述所定基本資料,至少應包括姓名、性別、出生年月日、身分證字號及聯絡方式;金融消費者為法人時,為法人之名稱、代表人、地址、聯絡電話等。
3.在提供金融消費者財產保險及非投資型保險商品或服務前,應考量之適合度事項如下:
(1)金融消費者是否確實瞭解其所交保險費係用以購買保險商品。
(2)金融消費者投保險種、保險金及保險費支出與其實際需求是否相當。
(3)金融消費者如係購買以外幣收付之非投資型保險商品時,應瞭解客戶對匯率風險之承受能力。
(二)有關廣告業務招攬及營業促銷活動、商品或服務前契約重要內容說明及風險揭露等事項,請遵循「內部控制作業規範」辦理。
二十、核保作業不得有以下情事:
1.未具核保人員之資格執行核保簽署作業。
2.未依保險商品內容予以評估並簽署承保。
3.對特定承保對象,或僅因被保險人為身心障礙者而有不公平待遇。
但訂立保險契約時,係以保險精算及統計資料作為危險估計之基礎者,不在此限。
4.以保單追溯生效方式承保。
但依國際慣例、政府採購法採購或招標之契約或法律另有規定者,不在此限。
5.未確實審閱要保人或被保險人及保險業招攬人員之簽章、簽署或填報內容。
保險代理人公司或保險經紀人公司之業務,係由其所屬保險業務員招攬者,保險業務員未於要保書上簽章或未由合格保險代理人或保險經紀人簽署。
6.未落實要保人財務核保程序、保險通報機制或適合度政策。
7.其他損害保戶權益之情事。
二十一、佣金支付標準
1.個人型商品或專案件之商品,須依佣金計劃簽呈核發,並於系統中設定佣金率。
2.非專案件之團傷件,核保人員得依其授權標準,並依個別保件之業務性質、保險費率水準、保險條件等因素決定支付標準。
若有超過其授權標準者,須經險部核保主管或部門經理級(含)以上主管同意。
3.前項佣金給付授權標準之訂定與修改,須經商品群級主管核定。
二十二其他事項:
1.聘用核保人員之資格、職掌範圍、在職訓練及獎懲依〝傷害暨健康保險核保、理賠人員任用及獎懲辦法〞辦理。
2.再保險作業的安排,依〝傷害暨健康保險再保作業辦法〞辦理。
3.受理要保書至同意承保出單之程序及流程圖請參考附件一
第六條異常狀況或財務核保應遵循準則
一、超過本公司累計總死殘承保限額者請婉拒或通知營業同仁協商客戶降低保額。
二、投保同業累計家數、或保額達以下第1點~第4點情形之一者,需請客戶填寫財務問卷或提出財務證明,送險部核保科級(含)以上主管覆核同意後始可承保。
但保額未增加的續保件及團體傷害險可不受以下的情形限制,授權核保人員可依實際風險狀況在授權範圍內決定承保與否。
1.同一被保險人累計其他同業投保金額(含本申請案)超過被保險人家庭年收入之20倍(若被保險人係未成年人或學生身份,則考量被保險人父母或法定代理人之年收入)。
2.同一被保險人於三個月內密集向三家公司(含本申請案)以上投保者,應婉拒承保,如仍欲投保,應填寫財務問卷或提供財務證明。
3.要保人或被保險人有異常投保,或業務員有不當招攬之紀錄者。
4.未滿十五足歲之未成年人,累計產、壽險同業之殘廢保險金投保限額,達新臺幣二百萬元以上者。
5.同一被保險人累計投保產壽險業有效家數達5家者(生效日超過2年(含)以上之壽險同業之承保記錄,可不列入累計有效家數之計算)
6.同一被保險人於三個月內密集向二家公司(含本申請案)以上投保者,需請營業人員電訪或面訪並製成報告書,經核保人員審查無道德危險之顧慮後,始得承保。
三、財務核保作業程序除可依要保人或被保險人之收入或財產證明、請要保人或被保險人填答財務資料相關問卷並簽名確認外(若屬一定期間重複多次購買旅行平安保險之商務旅客,僅須於第一次購買時填寫)。
亦可以電訪或親自訪視要保人或被保險人等方式進行之,其內容應至少詢問被保險人之收入及仍有效之保單狀況,以利核保人員審核判斷。
四、發現異常投保或異常理賠狀況之客戶者,請通知傷害暨健康保險部列入黑名單註記。
第二節核保授權規定
第七條傷害險暨健康險各險種之核保授權人員授權額度如下:
授權人員
險種
營服部授權人員
A&H授權核保人員
A&H部門核保科級主管
A&H部門經理
A&H部門群級協理
個傷專案件、
500萬(含)
續保件:
1000萬(含)
500萬(含)
續保件:
1000萬(含)
1000萬(含)
1500萬(含)
2000萬(含)
一般個傷件
新件:
500萬(含)
續保件:
1000萬(含)
新件:
500萬(含)
續保件:
1000萬(含)
1000萬(含)
1500萬(含)
2000萬(含)
團傷件
平均每位被保險人保額300萬(含)
平均每位被保險人保額300萬(含)
平均每位被保險人保額500萬(含)
平均每位被保險人保額800萬(含)
平均每位被保險人保額1000萬(含)
初次罹癌保險(IC)
不授權
標準體
150萬
標準體
200萬
標準體
250萬
標準體
250萬以上
重大疾病保險(IS)
不授權
標準體
50萬
標準體100萬及次標準體
標準體125萬及次標準體
標準體125萬以上及次標準體
一、傷害險授權額度係僅指累計一般死殘保額,不包含特定意外事故死殘保額。
二、超過各營服部授權額度者,請送傷害暨健康保險部覆核。
三、有健康告知之核保件或列入特殊客戶名單(黑名單)件者,請送傷害暨健康保險部覆核。
四、要保書或核保檢核表上之〝核保"欄位,應由公司授權核定之核保人員簽署後始得出單。
五、要保書或核保檢核表上之"複核"欄位,應由各級主管依本條之授權金額規定簽核後始得出單。
第二章傷害險作業準則
第一節傷害險承保限額
第八條累計傷害險一般死殘保額承保限額(不含高保額計劃)
職業類別
年齡最高保額
第一類
第二類
第三類
第四類
第五類
第六類
滿15足歲至未滿21歲(學生)
300萬
滿21歲(正常工作者非學生)至未滿66歲
2,000萬
2,000萬
1,000萬
500萬
200萬
200萬
滿66歲至未滿71歲
200萬
15足歲以下
殘廢保險金額
200萬(殘廢保險金額)
第九條特定意外事故死殘保額承保限額
險種
承保限額
累計一般傷害險死殘保額200萬以下
累計一般傷害險死殘保額200萬(含)以上
水陸大眾運輸
以1000萬為限
以2000萬為限
空中大眾運輸
以1000萬為限
以2000萬為限
國內非大眾運輸
以300萬為限
以500萬為限
海外意外身故
以300萬為限
以500萬為限
假日保障身故
以500萬為限
以1000萬為限
特定天災事故給付(地震、閃電或雷擊)
以500萬為限
以1000萬為限
颱風、洪水事故給付
以500萬為限
以1000萬為限
註:
未滿15足歲者,不受理承保上述附加條款
第十條累計傷害險總死殘保額承保限額(不含高保額計劃)
一、個人傷害險單一保單:
總死殘保額(含特定意外事故保額)最高以2,500萬為限。
二、每一被保險人:
總死殘保額(含特定意外事故保額)最高以3,000萬為限。
第十一條重大傷害保額承保限額
承保限額
險種
累計傷害險一般死殘保額200萬以下
累計傷害險一般死殘保額200萬(含)以上
重大燒燙傷給付
以100萬為限
以200萬為限
燒燙傷皮膚移植
以100萬為限
以200萬為限
看護費用保險金
以100萬為限
以200萬為限
第十二條累計實支實付醫療保額承保限額
累計一般死殘保額
險種限額
100萬以下
101~300萬
301~1000萬
1001~2000萬
累計舊MR保額
3萬
5萬
10萬
10萬
累計新MR保額
3萬
5萬
10萬
10萬
第十三條累計住院日額承保限額
累計一般死殘保額
險種限額
100萬以下
101~300萬
301~1000萬
1001~2000萬
累計一般傷害險住院日額
1000元
2000元
3000元
5000元
第十四條特定醫療保額承保限額
加護病房保險金
1.不得超過累計一般傷害險住院日額
2.累計總住院日額最高以6000元為限
燒燙病房保險金
1.不得超過累計一般傷害險住院日額
2.累計總住院日額最高以6000元為限
住院慰問保險金
不得超過累計一般傷害險住院日額的2倍,且最高以6000元為限
緊急醫療救護費用
不得超過累計一般傷害險住院日額的2倍,且最高以6000元為限
特定交通意外事故骨折給付
1.最高累計承保金額為30萬元
2.60歲(含)以上,最高承保金額限10萬元
3.選擇附加此附加條款者,累計其附加傷害險住院日額不得超過1000元
第十五條承保限額之其他規定
一、單張保單一般住院日額,除受累計住院日額承保限額限制外,每張不得超過2000元。
二、專案核准之商品,其承保限額可依各專案作業準則辦理。
第二節特殊身份及肢體殘障人士之投保規定
第十六條特殊身份及特定狀況之承保規定
一、特殊身份人員包括家管、學生、退休人員、無業(失業者)、外籍勞工、外籍專業人士或管理幹部、懷孕者、長居國外、大陸地區台商幹部或其親屬、外籍新娘等承保規定分列如下表。
特殊身份
累計傷害險一般死殘限額
備註
家管
300萬
學生(15足歲以上)
300萬
退休人員
300萬
無業(失業者)
不受理
外籍勞工
100萬
限投保團體傷害險,且MR以3萬元為限
一般住院日額以1000元為限
外籍專業人士或管理幹部(在台工作白領)
投保限額比照本國籍人士
1.需在本國工作累計3個月以上
2.需提供居留證影本或護照影本
3.需提供工作證明影本
懷孕者
懷孕者28週(含)以上者,需於產後一個月再受理投保。
長居國外(經商或就學一年內累計長住6個月以上)
1.限15足歲~65歲
2.限業務員之親友
3.須填寫業務員報告書
大陸地區台商幹部及其親屬
1.每次出境不超過半年者,比照本國籍一般投保規定
2.每次出境超過半年者,比照長居國外視個案而定
3.限15足歲~65歲
外籍新娘(指大陸或東南亞籍配偶)
100萬
1.需結婚滿1年以上且累計居住在台灣滿1年以上或已有生育小孩者。
2.須提供相關證明影本,如:
居留證影本、結婚證明影本或戶籍證明影本。
3.業務員須填寫業務員報告書。
4.被保險人配偶須有壽險或傷害險有效保額,且累計保額須大於被保險人投保金額。
5.被保險人在本公司投保之附加條款限額如下:
特定意外事故限最高增額100萬,選擇型實支實付最高5萬元(不受理舊MR),住院日額最高2000元,重大傷害險種(看護費用保險金、重大燒燙傷給付、燒燙傷皮膚移植手術保險金)保額個別最高100萬,特定醫療保額(加護病房保險金、燒燙傷病房保險金、住院慰問保險金、緊急醫療救護費用)依本作業準則第14條之規定辦理。
6.專案件限一般死殘保額100萬的計劃別,其餘附加條款之承保,以該計劃別所規劃的承保項目及保額為限。
二、特殊身份人員例外承保個案須經險部核保科級(含)以上主管同意。
三、特定狀況係針對高齡、重病、高額、主動投保、被保險人為未成年人及受益人與被保險人非關係人等可能有異常情形之保件規範如下表。
特殊狀況
核保規定
決行層次(授權)
說明
高齡者
70足歲以上~未滿75足歲,經評估體況可承保者,以續保件為限,並以原保額為限承保。
年齡超過75足歲,且經評估體況可承保者,可投保老來保個人傷害保險,其保額以100萬為限。
依本作業準則第七條之授權規定辦理
重病者
經評估為重症者不受理任何險種承保,但痊癒無後遺症者,可提供病歷資料送險部重新審核。
依本作業準則第七條之授權規定辦理
高額者
單張傷害險保單死殘投保金額達新台幣1000萬或累計在本公司投保金額超過新台幣1000萬以上者,需請保戶填寫財務問卷。
(高保額專案者,請依本作業準則第26條~31條之規定辦理)
依本作業準則第七條之授權規定辦理
主動投保者
1.對於主動來店(電)投保者,營業受理同仁須深入了解其投保動機,不可直接同意承保,須請客戶填寫「自行投保問卷」或財務問卷,並須先通知核保單位查核,若查無道德危險之虞,傷害險一般死殘投保金額最高限新台幣200萬,其餘附約或附加條款依第八條~第十五條傷害險承保限額辦理。
若有道德風險之虞者,請直接婉拒。
2.癌症險須額外檢附由合格醫療院所所開立之文件.說明如下:
(1)未滿30足歲者,可不提供健康檢查報告,但最高可受理之投保金額為100萬元。
(2)30足歲以上或未滿30足歲欲投保超過前項所訂之限額者,須自行提供下表的健康檢查報告:
年齡
所須提供之健檢報告
5足歲(含)以下
兒童健康手冊影本
5足歲以上
~20足歲(含)
三個月內與健保局合作之醫院或診所之以下檢查報告:
1.一般體檢報告
2.血液常規檢查報告
20足歲以上
~30足歲(含)
三個月內與健保局合作之醫院或診所之以下檢查報告:
1.一般體檢報告
2.血液常規檢查報告
3.血液化學檢查報告
30足歲以上
三個月內與健保局合作之醫院或診所之以下檢查報告:
1.一般體檢報告
2.血液常規檢查報告
3.血液化學檢查報告
4.AFP(甲型胎兒蛋白)
5.CEA癌胚抗原)
6.耳鼻喉科醫師理學檢查報告
若
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 伤害 险核保 业务 规范 作业 手册
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