二级甲等综合医院复评实施方案.docx
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二级甲等综合医院复评实施方案
2022年二级甲等综合医院复评实施方案
各科室:
为深化医药卫生改革,促进医院建设,保证医疗安全,持续改进服务质量,提高医院管理水平和服务效率,切实促进我院的发展,根据《___省医院等级评审(复审)工作方案》文件要求,结合我院实际,从即日起正式启动创建二级甲等综合医院工作,并将向上级卫生行政主管部门提出创建二级甲等综合医院的申请。
为此,医院要求全院职工积极行动起来,围绕创建二级甲等综合医院这个中心目标,统一思想、统一认识、统一行动,团结一心,把各项工作做细、做实、做严、做好。
为保证创建二级甲等综合医院工作的顺利实施,特制定如下实施方案。
一、指导思想
以《二级综合医院评审标准(___年版)实施细则》为标准,以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心,以创建二级甲等综合医院工作为动力,进一步加强医院管理,强化科室建设及整体内涵建设,提升医院综合水平。
通过二级甲等综合医院的创建及评审活动,进一步完善医院科学管理的长效机制,提升医院的综合实力,促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针,通过系统、规范、深入的自查整改工作,不断加强医院自身建设,全面规范医院管理,推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。
力争___年___月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的验收。
三、___领导
(一)成立二级甲等综合医院创建领导小组组长:
副组长:
成员:
(二)创建领导小组下设办公室(二甲办)
主任:
副主任:
成员:
各职能科室负责人
(三)领导小组下设五个小组
1、管理组
(1)、管理组一组(行政管理组)组长:
成员:
各职能科室负责人
(2)、管理组二组(医政管理组)组长:
成员:
各临床科室主任
(3)、管理组三组(院感管理组)
2
各职能部门要克服畏难情绪,加强___领导,明确责任分工,根据医院实施方案,及时进行工作布置、落实,认真___学习培训,加大督促指导、检查考核,做好资料的建册归档工作。
各小组在组长的具体负责下,责任到人,有计划、有步骤地完成创建工作。
四、实施步骤与要求
(一)第一阶段:
学习动员阶段(年月—年月)
1、医院召开全院职工动员大会,宣讲创建工作的重要性,布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求,调动全院每一个职工的积极性,齐心协力,通力合作,扎扎实实地做好工作。
2、二甲办根据《二级综合医院评审标准实施细则》(___年版)的要求和我院实际情况,分解任务,落实到科室部门和责任人。
3、各临床科室应紧密联系工作实际,认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》(___年版),按照要求,逐条落实,做好本科室创建工作计划,落实工作措施,召开工作会议,做好宣传发动工作。
4、根据医院阶段性工作重点,利用网络、宣传栏、医院信息等多种形式广泛宣传、层层动员。
营造“人人参与、事事关系”的浓厚氛围。
(二)第二阶段。
自查整改阶段(年月--年月)。
1、各职能部门及科室,根据本部门、科室的工作情况,按照评审标准的要求,逐条对照检查,对没有做到位的工作及时完善。
各职能部门及科室工作要衔接,各种资料要相互对应,努力做到能得到的分坚决不能丢。
2、医院统一___模拟评审检查方式,针对普遍问题、薄弱环节,
4
五、工作要求
(一)统一思想,加强领导。
医院等级创建工作,是进一步深化医药卫生体制改革,强化医院内涵建设,提升医院综合实力的重要推力。
是医院一项长期工作,密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。
全院干部职工要高度重视,充分认识创建工作的重要性、紧迫性和艰巨性,切实加强___领导,明确责任分工,各科室要按照标准要求理顺各自管理工作并形成常态,重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。
全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作,确保创建二级甲等综合医院顺利通过。
(二)精心___,狠抓落实。
各责任科室要按照创建工作实施方案总体安排,统筹规划,认真___对《二级综合医院评审标准(___年版)实施细则》的学习和培训,并严格按照评审标准___自查,对自查工作中发现的问题,客观对待,及时整改。
(三)广泛宣传,及时总结。
通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道,广泛发动,层层动员,营造“创建在我心,落实在我行”的浓厚创建氛围,及时报道创建工作的进展和取得的阶段性成绩,加强经验交流,互相学习和借鉴好的工作思路和做法,确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。
(四)定期督查,严肃纪律。
2022年二级甲等综合医院复评实施方案范文
(初稿)
我院经过八年的发展,已初步具备申报国家二级综合医院的条件,经医院董事会研究决定:
为提高我院综合实力,从___年___月___日起,正式启动创建国家二级甲等综合医院(以下简称二甲)的工作。
医院等级评审是卫生行政部门对医院依法执业、医疗质量和安全、技术水平、人才队伍、教育科研、文化建设、医疗服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行综合评价。
为促进医院内涵建设,提高医疗质量,保障医疗安全,优化服务环境,提高医院管理水平和服务效率,更好地满足广大群众看病就医需求,根据《二级综合医院评审标准(___部___版)》等文件要求,结合我院实际,制定本方案。
一、指导思想
紧密围绕医院能力建设,加强环节管理,全院动员,提高各项工作质量,推进医院科学建设,构建和谐医院,全面达到二级甲等医院评审标准要求。
通过二级医院的创建达标,进一步完善医院管理长效机制,提高医院整体实力,促进医院可持续发展。
二、目标任务我院计划参加___年度二级综合医院等级评审,争创二级甲等医院,全面规范医院管理,建立一支医德医风良好,技术精湛,服务优良的职工队伍和合理的人才梯队。
医院整体实力和技术水平进入同级医院水平,促进医院全面协调、可持续发展,使医院管理规范化、信息化、科学化。
力争在___年___月底以前通过省级评审委员会对我院二甲的评审验收。
三、评审内容
根据《二级综合医院评审标准(___部___版)》,二级综合医院评审指标有以下内容:
1、评审的重点主要有医院的依法执业,医院功能定位,医疗质量和安全,技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医院服务、财务管理、医院绩效、医德医风、群众满意度及其它执业活动进行综合评价。
2、评审标准及指标:
二级综合医院评审标准分六个部分,总分为___分,有___余项指标,___余项子指标。
其中:
医院管理___分,医疗质量与医疗安全管理___分,医院感染管理与持续改进___分,护理管理与质量持续改进___分,医技科室管理___分,核心统计指标___分。
评审总分≥___分的定为甲等,评审总分≥___分定为乙等,评审总分≥___分定为丙等。
3、多以进行现场考核为主:
(1)___全院中层以上干部参加有关法律法规管理和相关知识的考试(包括科主任、护士长)参加人员不少于___人。
(2)___医务人员对“规章制度、操作规程、三基三严”进行考核。
(3)对医务人员进行问卷、面试提问考核,对患者及其家属进行问卷调查。
(4)查看医__文件、病案等相关资料,包括文字、图片、视频资料等。
(5)对医院设施,设备等情况进行实地查看。
(6)临时通知受检医院接受急诊、会诊演练。
(7)首先听取医院汇报,分组检查(管理组,临床Ⅰ、Ⅱ组,护理组)进入科室听取科主任汇报并实地察看。
四、成立___、明确职责
为加强对医院创建二级综合医院工作的___领导,经领导班子会议研究,决定成立“富源阳光医院创建二级综合医院工作领导小组”,全面负责创建二级综合医院工作的领导指挥、___实施工作。
1、成立创建工作领导小组组长:
肖雄副组长:
__俊
成员:
王维礼、张金--___、赵英、彭朝玉创建二级综合医院领导小组下设创建等级医院办公室(简称创等办),办公室设在王维礼副院长办公室。
主任:
王维礼副主任:
张金--___
成员。
李小荞、李方、彭朝玉、林青、肖泽、韩丽。
2、创建二级综合医院领导小组职责:
(1)、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓,职能部门及各科室各负其责的工作责任制。
(2)、创建二级综合医院领导小组,全面负责我院创建二级综合医院工作的领导、___及指挥工作,做好创建过程中各项工作的督导协调,考核、自评、初评、报评、迎检等工作。
(3)、创等办在医院创建领导小组的领导下,负责创建二级综合医院的具体工作,制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求,督促指导、检查考核创建工作,、汇总分析各类资料信息,作好上下反馈,完成创建所需的各种相关资料。
创等办根据工作需要随时可抽调相关工作人员。
(4)、各职能部门、各科室要克服畏难情绪,加强___领导,明确责任分工,根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求,及时进行布置、落实,认真___学习培训,深刻领会其精神实质,加大督促指导、检查考核力度,作好资料的、建册归档工作。
(5)、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下,成立创建工作小组,在科主任和护士长的具体负责下,责任到人,有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
(6)、根据医院阶段性工作重点,利用宣传栏、网络、电视、___等各种形式广泛宣传,层层动员,营造“人人参与创建,事事关系评审”的创建二级综合医院的浓厚氛围。
(7)、创建领导小组、创等办及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况,适时召开各种会议,研究分析重大事项,制定工作策略。
(8)、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报我院创建二级综合医院的进展情况,以便获得上级部门的支持和帮助。
3、分设创建工作小组
根据考核标准共计七章节指标,每章设立工作小组,负责完成该章评审任务。
(1)第一小组由王维礼负责。
成员:
张金--___、赵英、李小荞、李方。
评审内容:
医院功能与任务。
(2)第二小组由张金--___负责。
成员:
李方、林青、陈丹桥、肖泽。
评审内容:
医院服务。
(3)第三小组由王俊负责。
成员:
彭朝玉、李方、瞿聪、韩丽。
评审内容:
患者安全目标。
(4)第四小组由肖雄负责。
成员。
王俊、彭朝玉、瞿聪、王立明、唐世华、杨斌、李方、王浩、张富华、孙娅丽、韩丽。
评审内容。
医疗质量安全管理与持续改进。
(5)第五小组由彭朝玉负责。
成员:
谢玲、朱霞、李芳芳、朱菜芬、韩丽。
评审内容:
护理管理与质量持续改进。
(6)第六小组由张金--___负责。
成员:
王维礼、李小荞、林青、肖泽。
评审内容:
医院管理。
(7)第七小组由赵英负责。
成员:
林青、李方、李小荞、韩丽、杨春丽、赵晨。
评审内容:
医院运行、医疗质量与安全监测指标。
3、各科室创建工作小组急诊科组长:
李方副组长:
朱菜芬
成员:
全科职工
内科组长:
唐世华副组长:
朱霞
成员:
全科职工外科(含皮肤科)组长:
瞿聪副组长:
__立明、谢玲
成员:
全科职工
妇产科组长:
彭朝玉
成员:
胡惠、李稳莲、陈燕
儿科组长:
(暂缺)
成员:
(暂缺)
眼耳鼻喉科组长:
(暂缺)
成员:
(暂缺)
口腔科组长:
(暂缺)
成员:
(暂缺)
传染科(未设,与县人民医院合作)康复理疗科组长:
杨斌
成员:
李芳芳、代玲、高富强、张梦
中医科组长:
杨斌
成员:
陈世明、代玲、张梦、李芳芳
预防保健科组长:
(暂缺)
成员:
中西医结合科组长:
(暂缺)
成员:
麻醉(范本)科组长:
韩丽
成员:
王浩、王猛飞、章发灿、张泽锦功能科组长:
孙娅丽
成员:
丁华、贺杨桃、黄倩、丁现华
检验科组长:
周波
成员:
田松梅、窦贤彪、田小君、杨英
影像科组长:
张富华
成员:
孙娅丽、朱乔生、孙志坚、丁华
药剂科组长:
杨春丽
成员:
黄艳芳、孙梅、叶锐
职责:
按照《二级综合医院评审标准(___部___版)》,各科室创建工作小组负责本科室二级甲等医院评审工作的落实,严把病历、医疗文书质量关,建立健全各项规章制度,开展“三基三严”(“三基”即:
基本理论、基本知识、基本技能。
“三严”即:
严格要求、严谨态度、严肃作风)培训,严格执行诊疗操作规程,完善各项登记(登记),实施好二级甲等医院评审工作中本科室各项内容。
4、明确分工,责任到人
(1)《二级综合医院评审标准(___部___版)》各项考核指标,分别指定专人负责,责任到人,每位责任人要按照评审标准要求___实施,完善必备资料,并装订归档,以备检查。
(2)每个科室选出一名创“二甲”工作信息员,负责评审联络工作,负责收集、编写整理二甲评审所需的必备资料。
(3)住院部每位医师筛选、完善___份规范病历,以备评审抽查。
(4)每个临床科室选定___名医生,___名护士作好现场考核准备工作,负责到时接受现场操作考核,回答提问。
五、实施步骤
结合我院创建工作实际,向市卫生局申请设置二级医院时间拟定在___年___月前。
申报评审医院等级时间拟定在___年___月前,创建工作采取分阶段按计划___实施。
第一阶段。
宣传动员、健全___。
___年___月___日~___年___月___日
1、制定创建国家二级甲等医院的实施方案,医院成立创二甲工作领导小组,组建创二甲办公室及相关工作机构,分解、落实工作责任范围。
2、召开全院创建二级甲等医院的动员大会,宣讲创建二级甲等医院对我院生存和发展的重要意义,布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求,调动全院每一位职工的积极性,步调一致、上下齐心、通力合作,扎扎实实地做好创建工作。
3、___各职能、临床、医技科室的工作人员认真学习,深刻领会《二级综合医院评审标准(___部___版)》等标准办法细则的精神实质及目的要求。
依据标准办法细则,结合工作实际,逐条对照,找出差距,切实做好本职工作。
4、全院各科室按照医院的实施方案、各阶段的工作安排和要求,结合科室的实际情况,成立科室创建小组,制定创建工作计划、月工作安排和落实措施。
5、___创二甲相关___机构负责人到先进二甲医院参观、学习先进经验,以提升管理水平和能力。
第二阶段。
分解指标、下达任务、___实施。
___年___月___日~___年___月___日
1、在原有的日常工作的基础上,制定创建工作进度时间表,进一步明确工作重点,将任务、指标分解细化到科室,各科室根据院实施方案制订出具体实施计划,成立以科室主任为科室第一责任人,制定并___本科室创建工作。
抓好各项工作的落实。
2、对照《二级综合医院评审标准(___部___版)》及各创建___的责任分工要求,各创建工作组及各科室进行全面的自查、自我评价、自我评分,找出差距和不足,结合实际,制定达标整改方案,狠抓落实,有计划、限期完成。
3、各创建工作小组及各科室,必须按照本科室制定的达标整改方案,结合实际,逐项落实,做到每月有工作重点,每月进行检查考核,对检查中出现的问题和不足,及时提出整改措施。
4、医院创建领导小组,根据《二级综合医院评审标准(___部___版)》,定期(每___月一次)进行全面检查,并将检查结果及时反馈给各科室,督促其限期整改。
第三阶段。
院内自查自评阶段。
___年___月___日~___年___月___日
1、本阶段,医院创二甲领导小组对各科室各项创建工作进行逐条、逐项、检查、梳理、评定,提出整改措施。
各创建工作组和各科室根据达标工作的实施情况,要有计划地进行自查,不断地查漏补缺。
2、各项必备资料归档完毕,邀请市内有关专家来院检查、指导,针对存在问题及薄弱环节,对我院创建工作进行全面的评估,加强技术指导,强化工作落实,针对存在问题限时整改。
医院创建领导小组将模拟省市医院评审委员会的评审方式,进行一次全院性的达标自查,对全院的达标工作进行全面的考评验收。
根据自查考评验收的情况,进一步查漏补缺。
3、创等办收集、整理全套备查资料,上报医院创建二级甲等医院工作领导小组审阅。
第四阶段。
迎检验收。
___年___月___日后
1、根据自查情况,医院写出自评报告,填写好二级甲等医院申报材料呈报省市等级医院评审委员会。
2、对没有达标的项目采取有效措施,迅速全面整改,明确整改时限。
3、各项工作准备就绪,进入迎检状态。
全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术,迎接省市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。
六、工作要求
1、综合医院等级评审标准,旨在建立医院科学的长效管理机制,促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进,推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高,最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。
各科室要按照二级甲等医院评审标准的要求,继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行、持续改进工作中的不足。
通过创建二甲医院,按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理并形成常态,促进医院各方面工作的可持续发展。
2、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理,加大考核奖惩力度,各科室要严格管理,杜绝一票否决项目和准入项目的情况发生。
各分管领导、各职能科室根据创建工作计划方案和实施步骤,加大管理与创建力度,及时进行布置、落实、指导,每周有督查考核,了解掌握创建二甲工作中的专项内容与进展情况。
对全院职工及中层干部在创建工作中的表现,及时进行记录,对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人,按有关规定进行严肃处理。
创建“二甲”工作结束后,医院将对创建“二甲”工作中成绩突出的___和个人予以表彰奖励,也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职的重要依据。
医院建立三十万元创“二甲”奖励基金,凡完成所分解任务总分值的___%以上的工作组,可获得该奖励基金___万元奖励(其中奖励组长___元),超过一个百分点增加___元。
3、创建“二甲”工作坚持“谁主管,谁负责”的工作责任制,各职能部门及各科室主任是本部门和本科室创建“二甲”工作的第一责任人,要求各级各类人员要在创建工作中切实履行好职责,真抓实干,不走过场,保证政令畅通和工作落实,全院小组长以上干部在创建“二甲”工作中要起模范带头作用。
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