肛肠科常见疾病及诊疗方案.docx

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肛肠科常见疾病及诊疗方案

肛肠科常见疾病及诊疗方案

痔是直肠末端黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛屈曲和扩张而形成的柔软静脉团。

是发生在肛门内外的常见病、多发病。

任何年龄均可发病，以20～40岁多见，大多数病人随年龄增长而加重。

有关痔的发病机制目前尚无定论，多数学者认为是“血管性肛管垫”，是正常解剖的一部分，只有合并出血、肛脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。

症状与体征：

①便血：

无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见的症状。

便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛，引起扩张血管破裂出血。

轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。

这对诊断有重要意义。

便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。

若长期反复出血，可出现贫血，临床并不少见，应与出血性疾病相鉴别。

②痔块脱垂：

常是晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。

轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，以至咳嗽，行走等腹压稍增时，痔状就能脱出，回复困难，无法参加劳动。

有少数病人诉述脱垂是首发症状。

③疼痛：

单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿，感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。

④瘙痒：

晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为不适。

临床分期或分度：

根据内痔病变程度可分为：

Ⅰ度：

齿状线上仅可见有半球状以下隆起（早期内痔）。

Ⅱ度：

齿状线上有半球状内痔结节，但无痔脱出（初期内痔）。

Ⅲ度：

内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外，可以自然还纳（中期内痔）。

Ⅳ度：

内痔扩张到齿状线以下的肛管部分，大便时内痔脱出，需手法复法（后期内痔）。

检查方法：

1.直肠指诊 内痔无血栓形成或纤维化时，不易扪出，较大内痔可在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。

血栓外痔在痔体中心可触及卵圆的血栓，质硬、可活动、有压痛。

此外通过直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，特别是除外直肠癌及息肉。

2.肛门镜检查 先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿状线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其部位、大小、数目和形态。

原发内痔一般有右前、右后与左中，继发内痔的位置常有变异。

以往认为原发性内痔好发于右前、右后、左中与直肠上动脉主要分支，与直肠右前、右后和左中部有关。

现代研究认为主要是肛垫呈“Y”字型裂沟分为3块，位于右前、右后和左外的原因。

3.吸引器检查 对中、晚期有痔脱出史者，可用吸引器将痔体吸引于肛门外观察，也可嘱病人排便后不要复位进行观察。

治疗

1.非手术治疗

无症状的痔不需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治疗为主。

（1）一般治疗 适用于绝大部分的痔，包括血栓性和嵌顿性痔的初期。

注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。

对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。

避免久坐久立，进行适当运动，睡前温热水（可含高锰酸钾）坐浴等。

（2）局部用药治疗 已被广泛采用，药物包括栓剂、膏剂和洗剂，多数含有中药成分。

（3）口服药物治疗 一般采用治疗静脉曲张的药物。

（4）注射疗法 对Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔效果较好；将硬化剂注射于黏膜下层静脉丛周围，使引起炎症反应及纤维化，从而压闭曲张的静脉；1月后可重复治疗，避免将硬化剂注入黏膜层造成坏死。

（5）物理疗法 激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗，较少用。

（6）胶圈套扎 套扎痔根部，阻断其血供以使痔脱落坏死；适用于II、III度内痔，对于巨大的内痔及纤维化内痔更适合。

2.手术治疗

（1）手术指征 保守治疗无效，痔脱出严重，较大纤维化内痔、注射等治疗不佳，合并肛裂、肛瘘等；

（2）手术原则 通过手术使脱垂肛垫复位，尽可能保留肛垫的结构，从而术后尽可能少地影响精细控便能力；

（3）术前准备 内痔表面有溃疡、感染时，先行通便、温热水坐浴保守治疗，溃疡愈合后再手术；做肠道准备。

（4）手术方式①血栓性外痔剥离术 适用于血栓性外痔保守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者。

②传统痔切除术，即外剥内扎术。

③痔环切术（Whitehead术） 教科书上的经典术式，易导致肛门狭窄，目前临床很少应用。

④PPH手术 吻合器痔上直肠黏膜环切钉合术。

为意大利Longo医生所创，1998年开始推广，主要适用于脱垂型III-IV度混合痔、环形痔，以及部分出血严重的II度内痔。

PPH治疗脱垂痔的机理：

环形切除直肠下端2～3厘米黏膜和黏膜下组织，恢复正常解剖结构，即肛垫回位；黏膜下组织的切除，阻断了痔上动脉对痔区的血液供应，使术后痔体萎缩。

PPH手术与传统痔切除术相比，手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少，但器械的价格较昂贵。

（5）术后处理 观察有无并发症发生，注意饮食，保持大便通畅。

肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。

内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个，经久不愈或间歇性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。

病因：

大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤上。

由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。

瘘管由反应性的致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。

肛瘘的分类方法很多，简单介绍下面两种：

1．按瘘管位置高低分类

（1）低位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以下。

可分为低位单纯性肛瘘（只有1个瘘管）和低位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。

（2）高位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以上。

可分为高位单纯性肛瘘（只有1个瘘管）和高位复杂性肛瘘（有多个瘘口和瘘管）。

此种分类方法，临床较为常用。

2．按瘘管与括约肌的关系分类

（1）肛管括约肌间型 约占肛瘘的70%，多因肛管周围脓肿引起。

瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近，为低位肛瘘。

（2）经肛管括约肌型 约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，可为低位或高位肛瘘。

瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤上。

（3）肛管括约肌上型 为高位肛瘘，较为少见，约占4%，瘘管在括约肌间向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。

（4）肛管括约肌外型 最少见，仅占1%。

多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果。

瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直肠。

这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。

临床表现：

瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。

较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。

由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。

当外口愈合，瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状，脓肿穿破或切开引流后，症状缓解。

上述症状的反复发作是瘘管的临床特点。

检查：

确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。

肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可扪到硬结样内口及索样瘘管。

肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能，宜用软质探针。

以上方法不能肯定内口时，还可自外口注入亚甲蓝溶液1~2ml，观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置；碘油瘘管造影是临床常规检查方法。

治疗：

肛瘘不能自愈。

不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿，因此必须手术治疗。

治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。

手术方式很多，手术应根据内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌的关系来选择。

手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免肛瘘的复发。

1．瘘管切开术

是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。

适用于低位肛瘘，因瘘管在外括约肌深部以下，切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部，不会出现术后肛门失禁。

2．挂线疗法

是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。

此法还具有操作简单、出血少、换药方便，在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口黏合等优点。

3．肛瘘切除术

切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合；若创面较大，可部分缝合，部分敞开，填入油纱布，使创面由底向外生长至愈合。

适用于低位单纯性肛瘘。

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。

方向与肛管纵轴平行，长0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。

多见于青、中年人，绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。

若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病或肿瘤的可能。

病因：

肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。

长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。

肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、坚硬，此区域血供亦差；肛管与直肠成角相延续，排便时，肛管后壁承受压力最大，故后正中线处易受损伤。

肛管内原有病变，如肛窦炎、肛乳头炎、直肠炎、结核等均可引发肛管溃疡，形成肛裂。

近来研究认为肛门内括约肌压力在静息期增高与肛裂发生关系密切。

临床表现：

肛裂患者有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。

疼痛多剧烈，有典型的周期性。

排便时由于肛门内神经末梢受刺激，患者会立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛；便后数分钟可缓解，称为间歇期；随后因肛门括约肌收缩痉挛，再次剧痛，此期可持续半到数小时，临床称为括约肌挛缩痛。

括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，但再次排便时又发生疼痛。

以上称为肛裂疼痛周期。

患者因害怕疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干硬，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。

排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹或滴鲜血，大量出血少见。

检查：

局部检查发现肛管后正中或前正中部位的肛裂“三联征”（肛裂、前哨痔、肛乳头肥大），则诊断明确。

急性肛裂可见裂口边缘整齐，创面浅，呈红色并有弹性，无瘢痕形成。

慢性肛裂因反复发作，边缘变硬纤维化，创面深而不整齐，肉芽灰白。

裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”。

裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头。

鉴别诊断：

依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂“三联征”，不难做出诊断。

应注意与其他疾病引起的肛管溃疡相鉴别，如Crohn病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疳等引起的肛周溃疡相鉴别，可以取活组织做病理检查以明确诊断。

肛裂行肛门检查时，常会引起剧烈疼痛，有时需在局麻下进行。

治疗：

急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法，慢性肛裂可用坐浴、润便加扩肛的方法；经久不愈、保守治疗无效且症状较重者可采用手术治疗。

1.一般治疗

非手术治疗原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部创面愈合。

具体措施如下：

排便后用1：

5000高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁；口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑；增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通畅；肛裂局部麻醉后，患者侧卧位，先用示指扩肛后，逐渐伸入两中指，维持扩张5分钟。

扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进裂口愈合。

但此法复发率高，可并发出血、肛周脓肿、大便失禁等。

2.手术治疗

（1）肛裂切除术即切除全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。

缺点为愈合较慢。

（2）肛管内括约肌切断术肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。

手术方法是在肛管一侧距肛缘1～1.5cm做小切口达内括约肌下缘，确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，剪断内括约肌，然后扩张至4指，电灼或压迫止血后缝合切口，可一并切除肥大肛乳头、前哨痔，肛裂在数周后自行愈合。

该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。

肛周脓肿是肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿。

其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。

是常见的肛管直肠疾病。

常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。

肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。

病因：

引起肛周脓肿的病因较多，主要原因有以下几个方面：

1.感染性因素

现代医学认为，感染是引起本病的主要原因。

2.医源性因素

临床上属医源性引起的肛门直肠周围脓肿也不少见。

如因操作不当或药剂不洁感染形成黏膜下脓肿；直肠周围注射化学药物刺激，引起组织坏死，造成直肠周围脓肿；乙状结肠镜检查，造成腹膜穿孔感染，引起直肠后间隙脓肿等。

3.手术后因素

临床上亦可见到肛门直肠手术引起感染，而形成的直肠周围脓肿，以及尿道术后感染、会阴部术后感染、产后会阴破裂缝合后感染、尾骶骨骨髓炎术后感染等引起的脓肿。

4.其他

直肠内异物损伤后感染，放线菌病，直肠憩室炎感染，肛管直肠癌破溃或波及深部的感染，及身体虚弱，抵抗力低下，或患有慢性消耗性疾病，或营养不良，都是肛门直肠周围脓肿的发病原因。

分类：

1.按感染病菌分类

（1）非特异性肛周脓肿 由大肠埃希杆菌、厌氧菌等混合感染引起；

（2）特异性感染 临床较为少见，以结核性脓肿为主。

2.按脓肿部位分类

（1）肛提肌下脓肿（低位脓肿） 包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、低位马蹄形脓肿等；

（2）肛提肌上脓肿（高位脓肿） 包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位马蹄形脓肿等。

3.按脓肿的最后结局分类

瘘管性脓肿及非瘘管性脓肿2大类。

（1）非瘘管性脓肿 凡与肛窦、肛腺无关，最终不残留肛瘘者，均属非瘘管性脓肿；

（2）瘘管性脓肿 即为经肛窦、肛腺感染而致，最后遗留肛瘘者。

临床表现：

先感到肛门周围出现小硬块或肿块，继而疼痛加剧、红肿发热、坠胀不适、坐卧不宁、夜不能眠、大便秘结、排尿不畅成里急后重等直肠刺激症状。

并随之出现全身不适、精神疲惫乏力、体温升高、食欲减退、寒战高热等全身中毒症状。

一般在1周左右可形成脓肿，在肛门周围成直肠内指诊可摸到柔软、压痛、有波动的肿物，用注射器穿刺可抽出脓汁。

若自行溃破或切开排脓后疼痛缓解或消失，体温下降，全身情况好转。

但流脓的伤口却不易愈合或暂时愈合后又复发流脓，经久不愈，就成为肛瘘。

由于脓肿发生的位置不同，症状也不同。

检查：

1.B超可测及脓腔。

2.血白细胞及中性粒细胞计数增多。

3.肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动。

位于肛提肌以上的脓肿，直肠指检可触及压痛性肿块，直肠内穿刺可抽出脓液。

治疗：

少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，手术有两种方式。

1.单纯性脓肿的治疗

可在截石位或侧卧下，用局麻或腰麻，在脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入示指探查脓腔大小，分开其间隔。

必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。

2.脓腔与肛瘘相通的脓肿

可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。

如内口较深，瘘管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法。

以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。

但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。

二期手术优点是效果准确，治愈率较高。