爱爱医资源最新大病历住院病历模板范文.docx
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爱爱医资源-最新大病历住院病历模板范文
篇一:
完整住院病历范文
完整住院病历
姓名:
***
性别:
男
年龄:
61岁
婚姻:
已婚
职业:
火车站工作人员
出生地:
湖南省怀化市
民族:
汉
住址:
湖南怀化市火车站家属区xx栋xx单元xxx
联系电话:
1348xxxxxx
电子邮件:
无
入院日期:
20XX-12-3
记录日期:
20XX-12-4
病史叙述者:
本人
主诉:
腰痛5天
现病史:
患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,
剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。
伴腰部活动受限,无双下肢疼痛、麻木,无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛,无恶心呕吐,无大小便失禁等症状。
未予诊治,自予云南白药喷剂外用,效果不佳。
为求进一步诊治,遂于20XX-12-3日入我院就诊,门诊x检查示“L3,L5椎体压缩性骨折”,收入我科。
患者受伤以来精神,食欲及大小便正常。
既往史:
否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、
精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,曾接受过乙肝疫苗接种。
系统查询:
1、呼吸系统:
既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛。
2、循环系统:
既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥,无少尿。
3、消化系统:
既往无食欲减退,无嗳气、反酸,无腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽
困难,无呕血、黑便、便秘,无黄疸,无体重下降。
4、泌尿系统:
既往无苍白、浮肿,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无腰痛、
尿色及尿量改变。
5、血液系统:
既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无出血、黄疸,无淋巴
结及肝脾肿大,无发热,无骨骼疼痛史。
6、代谢、内分泌系统:
既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。
无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
7、神经系统:
既往无头痛、失眠、意识障碍,无昏厥、记忆力改变,无视力障
碍,无抽搐、瘫痪、精神异常等。
8、关节及运动系统:
既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、
外伤骨折、脱臼等。
个人史:
生于湖南省怀化市,久居本地,否认血吸虫疫水接种史,吸烟40余年,2包/日,
未戒烟。
婚姻生育史:
25岁结婚,有3个女儿,家人均体健。
家族史:
否认家族遗传史。
体格检查:
T36.5℃p80次/分R20次/分bp130/80mmhg
一般情况:
发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,正常面容,步态正常,查体配合。
皮肤:
全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀,弹性正常,温度正常,无皮疹、出血、蜘蛛痣,无水肿,无疤痕、溃疡。
淋巴结:
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:
头颅大小正常,无畸形,无压痛,未触及肿块。
眼眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无浮肿,睑结膜、球结膜无充血,巩膜未见黄染,
角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双眼眼球运动正常。
耳耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。
鼻鼻通气良好,无鼻中隔偏曲,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛,无脓性分泌物。
口腔无异味,唾液分泌正常,口唇红润无疱疹、溃疡,口腔黏膜无出血点、色素沉
着,牙齿32颗,无龋齿、缺齿、义齿,齿龈无肿胀出血,伸舌居中,无震颤,
咽部无充血、分泌物,扁桃体无肿大,无脓性分泌物,腮腺正常大小。
颈部:
颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管
居中,肝颈静脉回流征阴性。
胸部:
胸廓无畸形,无胸壁静脉曲张,无压痛,肋间隙正常。
无皮下捻发感。
肺:
望诊双侧呼吸运动稳定,呼吸频率、节律、深度正常。
触诊双侧呼吸运动度对称,语颤无增强,无摩擦感。
叩诊双肺叩诊清音,肺尖宽度约为5cm,左右肺下界未于腋中线第8肋间隙,
肺下界移动度为7cm。
听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。
心脏:
望诊心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。
触诊未触及细震颤,心界无扩大,无心包摩擦感。
叩诊
心的左、右界距正中线的厘米数:
右(cm)
3
2
3.5
肋间ⅡⅢⅣⅤ左(cm)2368
锁骨中线距前正中线__8___cm,心脏扩大:
否。
听诊心率80次/分,窦性心律,心音无明显增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂音,无心包摩擦音。
血管检查脉搏80次/分,双侧脉搏强度相等,无脉搏短绌。
(周围血管征:
奇脉、
水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez
双重音阴性。
腹部:
望诊腹部无畸形,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。
触诊腹部平软,无压痛、反跳痛、腹肌紧张,未触及腹部包块,无水波感,肝、脾
肋缘下未触及,肾未触及,肋脊点、肋腰点无压痛,胆囊不可触及,murphy
征阴性。
叩诊肝及肾区叩诊浊音,无移动性浊音,无叩击痛,肝浊音界正常,膀胱无充盈。
听诊肠鸣音3-5次/分,移动性浊音阴性,无震水音,无血管杂音。
肛门未见痔、瘘、脱肛。
外生殖器发育正常,无畸形、溃疡、红肿热痛,无异常尿道分泌物,睾丸及附睾大小位置
正常,阴毛分布正常。
脊柱四肢脊柱外观生理曲度存在,腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明
显受限。
四肢无畸形、压痛、强直,无肌肉萎缩、骨折,关节活动度正常,无红肿、积液、畸形,无静脉曲张,无杵状指。
神经系统肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常,脑膜刺激征阴性。
专科情况脊柱外观生理曲度存在,腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明
显受限,颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛,压颈试验阴性,臂丛牵拉试验阴性,颈椎活动正常。
四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直,无肌肉萎缩。
直腿抬高试验阴性。
辅助检查:
三大常规12月5日,检查结果正常。
生化检查12月5日,检查结果正常。
腰椎部位mRI:
12月5日,L3,L5椎体压缩性骨折,腰椎椎管狭窄,
腰椎退行性改变。
胸腰椎正侧位x片:
12月3日,1.L3、L5椎体压缩性骨折;
2.胸腰椎退行性改变。
胸正位x片:
12月5日,1.左中肺纤维增殖灶;2.主动脉粥样硬化。
摘要1.61岁,男性患者,腰痛5天入院。
患者5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤
腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。
伴腰部活动受限。
2.腰椎生理曲度存在,L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明显受限。
3.腰椎部位mRI:
12月5日:
L3,L5椎体压缩性骨折,腰椎椎管狭窄。
腰椎退行性改变。
胸腰椎正侧位x片:
12月3日:
1.L3、L5椎体压缩性骨折;2.胸腰椎退行性改变。
初步诊断:
骨质疏松症:
腰3、5椎体压缩性骨折。
医师签名:
篇二:
大病历住院病历模板范文
住院大病历
姓名:
孔维勤籍贯:
河南商丘
性别:
女民族:
汉
年龄:
40岁入院日期:
20XX-4-14
婚姻:
已婚记录日期:
20XX-4-14
职业:
无病史陈述者:
孔维勤
单位或住址:
勒马乡焦庄马老家村可靠程度:
可靠
主诉:
指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。
现病史:
既往史:
否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。
个人史:
无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史,无性病史。
月经及婚育史:
月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。
适龄结婚,g2p2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。
家族史:
无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmhg
一般情况:
发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。
皮肤、粘膜:
色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结:
耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。
头部:
头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。
头发色黑,分布均匀。
眼:
眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常,无震颤。
结膜无充血、无苍白,巩膜无黄染,角膜透明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在。
调节反射,辐辏反射存在。
耳:
耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻:
鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,各鼻窦区无压痛。
口腔:
口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。
颈部:
双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。
气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。
胸部:
胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张。
肺脏:
视诊:
双侧呼吸运动对称,肋间隙正常。
触诊:
胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:
叩诊清音,肺下界在锁骨中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。
听诊:
双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音。
语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:
心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。
触诊:
心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散。
无抬举样心尖搏动。
各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感。
听诊:
心率次/分,律齐,心音有力,A2=p2,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。
周围血管:
双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/分。
无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。
毛细血管搏动征阴性。
未闻及大血管枪击音。
腹部:
视诊:
腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。
触诊:
腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛。
剑下肋下未触及肝。
脾未及。
胆囊未及,morphy’s征阴性。
肾未及。
叩诊:
全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。
听诊:
肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。
未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器:
(未查)
脊柱四肢:
脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。
四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。
神经系统:
腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。
双侧膝腱反射及跟腱反射存在。
brudzinski征及Kernig征阴性,双侧babinski征、hoffmann征、gorden征及oppenheim征阴性。
专科检查
辅助检查
入院诊断诊疗计划(原则)
签名
篇三:
完整病历范文
内科
完整住院病历范文
内科教研室
完整住院病历
(一)
姓名:
潘××职业:
个体户
性别:
男住址:
年龄:
36岁病史叙述者;病者本人婚姻:
已婚可靠程度:
可靠
籍贯:
广州入院日期:
20XX-9-3
民族:
汉族记录日期:
20XX-9-3
主诉:
持续发热4天,伴咳嗽、咳痰2天。
现病史:
患者4天前起无明显诱因下出现发热,为低热,体温波动于37.2~37.8℃之间,持续无缓解,无伴畏寒、寒战,无明显出汗,无皮疹,无全身酸痛,无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊,予以抗生素静滴,症状无好转。
前日仍发热,并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现,阵发性,不剧烈,咳白色粘液样痰,量少,无臭味。
后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊,查胸片示“右下肺炎”,予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗,效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊,门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可,睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急,无尿痛,尿量正常,大便如常。
体重无明显变化。
既往史:
平素体健,前列腺炎病史数年;否认有肝炎、肺结核等传染病病史,否认有糖尿病、高血压病史,无手术、外伤史,否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾:
呼吸系统:
详见现病史。
循环系统:
无心悸、胸闷、胸痛史,无浮肿、晕厥史。
消化系统:
无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统:
有尿频、尿急、尿痛,无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统:
无头晕、乏力,无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿,无牙龈出血、鼻衄、骨痛史,无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢:
无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象,无烦渴、多饮、多尿,无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统:
无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统:
无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史:
原籍出生并长大,无长期外地居留史,无血吸虫病疫区、疫水接触史,无“肝炎”“结核”等传染病人接触史;无吸烟、饮酒嗜好;否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史;否认有性病史及冶游史。
婚育史:
27岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦,育有一女,体健。
家族史:
父母亲均健在,父亲患有高血压病史10余年,无兄弟姐妹,否认家族中有类似患者,否认其它家族遗传病史。
体格检查
体温38.6℃,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压118/91mmhg。
一般状况:
发育正常,营养中等,呈急性病容,自主体位,检查合作。
皮肤粘膜:
皮肤色泽正常,无潮红或苍白,无发绀,无黄染,无瘀点、紫癜瘀斑及血肿,无皮疹,无皮下结节,无肿块,无蜘蛛痣及肝掌,无水肿,无溃疡和斑痕,毛发分布正常,皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结:
耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官:
头颅:
大小正常,形态如常。
头发色黑、有光泽、分布均匀。
头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼:
眉毛正常分布,无脱落或稀疏,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡,眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道未见分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
外形正常,无鼻翼扇动,双鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,无异常分泌物,鼻窦无压痛。
口:
唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿,牙龈淡红,无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线,伸舌居中无偏斜或震颤,有较薄舌苔、色白,无溃疡,口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着,腮腺导管开口正常,咽红肿,咽反射存在,扁桃体无肿大。
颈部:
对称,无抵抗感,颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中,甲状腺不大。
胸部:
胸廓无畸形,无局部膨隆或凹陷,无胸骨压痛或叩痛,胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺:
视诊:
呼吸运动对称,无增强或减弱,腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:
胸廓扩张度对称,无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱,背部右侧第8至9肋间语颤增强,左侧无异常,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:
右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音,其余为鼓音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右侧肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,移动度为4cm。
听诊:
双肺呼吸音清晰,于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。
无胸膜摩擦音、捻发音。
心:
视诊:
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显,搏动范围直径约2厘米。
未发现异常的心脏搏动。
触诊:
触诊心尖搏动位置同视诊,无抬举性心尖搏动,无震颤,无心包摩擦感。
叩诊:
心脏浊音界正常,心浊音界如下所示
右(cm)肋间左(cm)
2.5
2.5
3Ⅱ2.5Ⅲ3.5Ⅳ7
Ⅴ8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊:
心率100次/分,律齐,心音正常,无心音分裂,A2=p2,无额外心音,心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。
桡动脉:
脉率100次/分,节律整齐,搏动有力,无脉搏短绌、奇脉,血管弹性正常。
周围血管征:
无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部:
视诊:
稍隆起,腹式呼吸为主,未见胃型、肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹,未见疝和局部隆起。
触诊:
腹软,全腹无压痛及反跳痛,无液波震颤,腹部未扪及包块,肝、脾、胆囊肋下未触及,murphy征(-),双肾未触及,季肋点、上、中输尿管点无压痛,肋脊点及肋腰点无压痛。
麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。
听诊:
肠鸣音4次/分,未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器:
无肛裂、痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄和压痛,阴毛分布正常,外阴发育正常。
脊柱四肢:
无畸形,棘突无压痛、叩痛,脊柱四肢活动度无异常,关节无红肿、无强直,无杆状指(趾),肌肉无萎缩无压痛,下肢静脉无曲张。
神经系统:
肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力5级。
角膜反射、腹壁反射正常存在。
双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称,无增强或减弱。
双侧babinski征、oppenheim征、gordon征均阴性。
脑膜刺激征Kernig征、brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
9血常规:
白细胞10.39×10/L,n0.648。
胸部x线检查:
右下肺炎
病历摘要
潘冠深,男,36岁,工人。
发热四天伴咳嗽、咳痰2天。
4天前起无明显诱因下出现持续性发热,无寒战;2天前出现咳嗽、咳痰。
咳白色粘液样痰,量少,无臭味。
后转为黄色粘痰,不易咳出,伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛,有尿频、尿急,无尿痛。
查体:
体温38.6℃,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压118/91mmhg,急性面容,无鼻翼煽动;咽红肿,胸部无压痛,背部右侧第8至9肋间语颤增强,叩诊浊音,可闻及小水泡音及管状呼吸音,心腹检查未见异常。
血常规:
白细胞10.39×109/L,n0.648;胸部x线检查:
右下肺炎。
入院诊断:
1、右下肺炎
2、高血压病?
诊断依据:
1、右下肺炎(细菌性)
诊断依据:
(1)低热4天,咳嗽、咳痰2天
(2)体温38.6℃,咽红肿,急性面容
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