医院感染管理持续质量改进第二季度反馈.docx

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医院感染管理持续质量改进第二季度反馈

医院医院感管理

第二季度反馈

时间：

2014.04.01-2014.06.30

根据《医院感染管理规范》和《医院感染管理监测规范》，本季度对各科室空气、物体表面、医护人员手卫生、使用中消毒液、胃镜、肠镜细菌数进行了采样，现将监测情况反馈结果如下：

一、空气、物体表面、手卫生、呼吸机管道等采样监测

科室

名称

采样份数

监测结果

合格份数

不合格份数

合格率

ICU

物体表面

24

22份≤5cfu/m2

2份≤10cfu/m2

22

2

91.6%

医护人员手

5

4份≤10cfu/m2

1份≤11cfu/m2

4

1

80%

呼吸机管道

2

2份≤20/件

2

100%

使用中消毒液

2

2份≤100cfu/ml

2

100%

使用中皮肤黏膜消毒液

2

2份≤10cfu/ml

2

100%

空气

6

6份≤4cfu（30min.直径9cm平皿）

6

100%

使用中氧气湿化液

1

1份≤5cfu/ml

1

100%

氧气湿化瓶

1

1份≤20/件

1

100%

内二

空气

1

1份≤4cfu（5min.直径9cm平皿）

1

100%

外二、肛肠

使用中皮肤黏膜消毒液

1

1份≤10cfu/ml

1

100%

康复科

空气

2

2份≤4cfu（5min.直径9cm平皿）

2

100%

消毒物品拔火罐刮痧板

2

2份≤20/件

2

100%

口腔科门诊

医护人员手

1

1份≤10cfu/m2

1

100%

空气

1

1份≤4cfu（5min.直径9cm平皿）

1

100%

手术室

物体表面

17

16份≤5cfu/m2

1份9cfu/m2

16

1

94.1%

医护外科洗手

7

7份≤9cfu/m2

7

100%

麻醉机管道

1

1份≤0cfu/件

1

100%

使用中皮肤黏膜消毒液

2

2份≤10cfu/ml

2

100%

高压灭菌包

2

2份≤0cfu/件

2

100%

低温等离子包

2

2份≤0cfu/件

2

100%

空气

17

17份≤4cfu（30min.直径9cm平皿）

1份≤10cfu（30min.直径9cm平

皿）

16

1

94.1%

消毒物品麻醉机管道

1

1份≤5cfu/件

1

100%

皮肤科

空气

2

2份≤4cfu（5min.直径9cm平皿）

2

100%

产、儿科

使用中皮肤黏膜消毒液

2

2份≤10cfu/ml

2

100%

医护人员手卫生

3

2份≤10cfu/m2

1份≤15cfu/m2

2

1

66.7%

产科暖箱水槽

1

1份≤5cfu/m2

1

100%

新生儿黄疸治疗箱

1

1份≤5cfu/m2

1

100%

物体表面

4

4份≤5cfu/m2

4

100%

空气

3

2≤4cfu（15min.直径9cm平皿）

1≤4cfu（5min.直径9cm平皿）

3

100%

皮肤科

空气

2

2份≤4cfu（5min.直径9cm平皿）

2

100%

急诊科

空气

4

4份≤4cfu（5min.直径9cm平皿）

4

100%

供应室

空气

3

3份≤4cfu（15min.直径9cm平皿）

3

100%

物体表面

1

1份≤5cfu/m2

1

100%

疼痛科

空气

2

2份≤4cfu（5min.直径9cm平皿）

2

100%

内二

空气

1

1份≤4cfu（5min.直径9cm平皿）

1

100%

针灸科

空气

2

2份≤4cfu（5min.直径9cm平皿）

2

100%

康复科

空气

2

2份≤4cfu（5min.直径9cm平皿）

2

100%

消毒物品拔火罐

1

1份≤10/件

1

100%

消毒物刮痧板

1

1份≤10/件

1

100%

外二、肛肠

使用中皮肤黏膜消毒液

1

1份≤10cfu/ml

1

100%

物体表面

1

1份≤5cfu/m2

1

100%

内镜室

肠镜管道

1

1份≤20/件

1

100%

胃镜管道

1

1份≤20/件

1

100%

胃镜室空气

1

1份≤4cfu（5min.直径9cm平皿）

1

100%

全院空气含菌量监测46份，合格45份，合格率为97.8%，物体表面47份，合格44份，合格率为93.6%；医护人员手细菌数监测9份，合格8份，合格率为88.9%；使用中皮肤黏膜消毒剂监测8份，合格8份，合格率为100%；胃镜肠镜监测2份，合格2份，合格率为100%；火罐、刮痧板监测4份，合格4份，合格率为100%；使用中消毒液监测2份，合格2份，合格率为100%；无菌包监测4份，合格4份，合格率为100%；新生儿黄疸治疗箱监测1份，合格1份，合格率100%；呼吸机管道监测2份，合格2份，合格率100%；使用中氧气湿化液监测1份，合格1份，合格率为100%；消毒氧气湿化瓶监测1份，合格1份，合格率为100%；医护外科洗手监测7份，合格7份，合格率为100%；麻醉机管道监测2份，合格2份，合格率为100%；产科婴儿暖箱水槽用水监测1份，合格1份，合格率为100%。

对于监测不合格的项目已经电话通知科室，查找原因，写出整改措施进行整改。

二、同期抗菌药物使用与微生物标本送检情况：

科室

出院人数

使用抗生素病例人次

抗生

素使

用率（%）

痰

血

中段尿

皮肤创面分泌物

脓肿

咽拭子

穿刺液

支原体

大便

其它

送

检

例

次

送

检

率（%）

内一

391

135

34.5

43

3

5

1

52

38.5

内二

545

210

38．5

38

13

1

3

55

26．2

内三

368

19

5.2

1

1

2

10.5

皮肤科

284

38

13．4

1

4

12

1

18

47.4

ICU

39

17

43.6

15

8

12

1

6

42

100

产科

295

62

21

1

1

1

3

4.8

儿科

247

141

57.1

2

2

1.4

妇科

205

87

42.4

1

1

84

1

87

100

骨一

143

58

40.6

2

2

4

6.9

骨二

128

69

53.9

2

2

4

9

17

24.6

呼吸肿瘤科

216

176

81.5

59

6

4

4

1

74

42

疼痛科

364

17

4.7

2

4

6

35.3

针灸科

303

3

1

1

1

1

11

14

100

外一

152

96

63.2

4

2

1

7

7.3

外二

265

244

92

10

76

1

3

2

92

37．7

肛肠科

132

56

42.4

4

3

4

1

12

21.4

康复科

117

3

2.6

3

8

1

1

13

100

全院

4194

1431

34.1

161

65

118

11

5

4

31

84

5

16

500

34．9

第二季度出院人数4194人，抗菌药物使用人次1431人，抗菌药物使用率34.1%，送检人次488人，微生物标本送检率为34.1%。

其中微生物标本送检较高的科室有ICU、妇科、针灸科、康复科，送检率达到100%。

各科室对微生物送检意识逐渐提高，我院抗菌药物与微生物标本送检率达到二甲评审标准大于30%。

希望各科室主任、质控医师加强微生物标本的送检。

力争在第三季度达到国家2014年国家卫生计生委抗菌药物使用原则及黔卫计办函【2014】39号文件新的抗菌药物使用标准：

二甲医院Ⅰ类手术切口患者预防抗菌药物比例不超过60%，住院患者抗菌药物使用前送检率大于10%，住院患者限制抗菌药物使用前送检率大于30%，住院患者特殊限制类抗菌药物使用前送检率大于60%。

三、多重耐药菌感染病例反馈

科室

床号

年龄

病人姓名

耐药菌名称

检出日期

内一

38

61

张兴吉

大肠埃希菌

2014.6.13

内二

2

67

段寿珍

大肠埃希菌

2014.4.14

内二

46

65

何开珍

肺炎克雷伯菌

2014.4.24

ICU

7

48

程绑发

粪肠球菌

2014.5.8

ICU

3

59

田应斌

铜绿假单胞菌

2014.6.11

ICU

6

57

王国民

铜绿假单胞菌

2014.4.16

外二科

4

42

白明玉

溶血葡萄球菌

2014.5.13

外二科

6

39

王良琴

大肠埃希氏菌

2014.5.27

外二科

20

82

刘的志

大肠埃希氏菌

2014.6.18

外二科

21

68

李光源

溶血葡萄球菌

2014.6.22

外二科

14

44

孙永会

肺炎克雷伯菌

2014.6.25

康复科

44

44

廖泽林

大肠埃希氏菌

2014.4.25

呼吸肿瘤科

15

54

张明欣

大肠埃希氏菌

2014.5.3

呼吸肿瘤科

20

80

杨泽民

鲍曼不动杆菌

2014.5.24

我院第二季度多重耐药菌病人14人，比去年同期增加76.4%，其中内一科1例、内二科2例、ICU3例、外二科5例、康复科1例、呼吸肿瘤科2例。

耐药菌主要有大肠埃希氏菌6例、铜绿假单胞菌2例、肺炎克雷伯菌2例、溶血葡萄球菌2例、鲍曼不动杆菌1例、肺炎克雷伯菌1例。

请各科室医师按规范使用抗菌药物，严格执行多重耐药菌病人防控措施，提高手卫生依从性。

主任、护士长加强督导。

四、临床医护人员手卫生小结

我院医师和护士手卫生进行了监测，监测结果合格率为77.7%，未达到二甲标准，医师护士在接触患者血液、体液后执行手卫生较高，但在手卫生时机上相对较低。

手卫生是控制医院感染最简单、最有效的措施之一。

今后各科室主任、护士长需注意加强手卫生时机的培训和监督。

更好地控制医院感染的发生。

五、医疗废物反馈

医疗废物方面主要存在科室登记数量与暂存点不相同，在新院区和老院区二楼走廊B超室门边生活垃圾兜里面放有使用后的棉签，请各科室加强对医疗废物的登记和分类管理和监督，管好自己的区域。

在今后的检查中，如果发现哪个科室的区域发现医疗废物，科室将承担医疗废物的全部罚款。

六、职业暴露反馈

本季度发生职业暴露两例，一例为针刺伤，一例在手术过程中刺伤。

已经按职业暴露处理。

各科室加强职业暴露的培训学习，做好职业防护。

七、ICU三管监测情况反馈

ICU是危重病人集中治疗的场所，各种侵入性操作等危险因素较多，医院感染发病率明显高于其他科室。

我院主要针对使用呼吸机患者和2种导管留置患者实施全程干预管理。

对三管监测汇总如下：

使用呼吸机人数14人，使用率为28.5%，无呼吸机相关性肺炎感染，中心静脉插管人数21人，使用率为53.8%，感染率为0，导尿管插管人数45人，使用率为100%，感染率为0。

ICU本季度未发生相关感染，这与ICU主任和护士长的管理密切相关。

八、2014年第二季度医疗质量（院感部分）检查及汇总

科室

得分

存在问题、持续改进、效果评价

整改建议

内

一

科

95

存在问题：

1、治疗前后未及时洗手，扣3分

2、医疗废物登记不及时，扣2分。

持续改进（效果评价）：

1.上一季度存在问题已经整改

2.科室院感管理工作有待加强。

1.科室加强手卫生培训。

2.质控小组平时加强医疗废物的管理。

内

二

科

95

存在问题：

1．无考核记录，扣3分

2．布局不合理，扣2分

持续改进（效果评价）：

上一季度存在问题已经整改。

整改建议：

科主任、护士长加强科室医院感染考核记录。

皮

肤

科

96

存在问题：

配药的一次性注射器重复使用，扣4分。

持续改进（效果评价）：

第一季度存在问题已经改进。

整改建议：

质控小组加强一次性用品管理。

ICU

97

存在问题：

1.个别医师未严格带帽子，扣1分。

2.吸痰器有时候有污染未及时清洗，扣2分。

持续改进（效果评价）：

第一季度存在问题已经整改。

整改建议：

科室质控小组加强院感管理。

手

术

室

96

存在问题：

空气培养不合格扣4分

持续改进（效果评价）：

第一季度存在问题已经整改。

整改建议：

查找原因，及时整改。

疼

痛

科

96

存在问题：

1.学习无记录，扣1分

2.出院病人未进行终末消毒，扣2分

3.治疗病人前未执行手卫生，扣1分

持续改进（效果评价）：

第一季度存在问题已经整改。

整改建议：

质控小组加强院感管理

急

诊

科

97

存在问题：

1.手卫生依从性差，扣3分。

持续改进（效果评价）：

手卫生的管理有待加强。

整改建议：

科室质控小组加强手卫生的管理。

口

腔

门

诊

95

存在问题：

8.4消毒液浓度监测无记录，扣5分。

持续改进（效果评价）：

上一季度存在问题已经整改。

整改建议：

加强管理，建立消毒液监测登记记录。

胃

镜

室

90

存在问题：

1.布局不合理，扣2分。

2.胃镜、肠镜清洗、消毒、灭菌用同一个消毒灭菌机，扣8分。

持续改进（效果评价）：

质控小组院感质量管理有待加强。

整改建议：

1.胃镜、肠镜清洗、消毒、灭菌不能用同一个消毒灭菌机。

护士长加强督导。

2.等待新的内镜室修完后布局合理。

产

儿

科

98

存在问题：

1.考核无整改记录，扣1分。

2.无隔离病房，扣1分。

整改建议：

1.考核后对存在问题立即写出整改措施。

2.把待产室对面那间病房改为隔离病房。

骨一

呼呼吸瘤科

95

存在问题：

1.未写开瓶日期，扣3分。

2.湿化瓶灭菌用水未更换，扣2分。

整改建议：

1.规范医师、护士在开瓶后及时写上开瓶日期。

2.湿化瓶灭菌用水每日更换。

骨二五官科

97

存在问题：

医师查房时未执行手卫生，扣3分。

整改建议：

主任、护士长加强手卫生管理。

外一妇科科

96

存在问题：

医师诊疗时未洗手，扣4分。

整改建议：

主任、护士长加强手卫生管理。

外二肛肠科

95

存在问题：

医师诊疗时未洗手，扣5分。

整改建议：

主任、护士长加强手卫生管理。

内

三

科

95

存在问题：

抢救室床有体液时未及时消毒，扣5分。

整改建议：

护士长加强管理。

针

灸

科

98

存在问题：

医师接触病人后未洗手，扣2分。

整改建议：

主任加强手卫生管理。

康

复

科

98.5

存在问题：

未用一床一套一消毒，扣1.5分。

整改建议：

质控小组加强管理。

遵义县中医院医院感染管理科

反馈时间：

2014-07-29