外阴良性肿瘤vulvaEBEnIGnTumour.docx

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中医病名瘤。

定义及释义

女性外阴部良性肿瘤比较少见，通常分为两类，一是由上皮来源的肿瘤，有乳头状瘤、色素病和汗腺瘤；二是中胚叶来源的肿瘤，有纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤、血管瘤与淋巴管瘤等。

由于肿瘤的来源不同，其病因病理亦不相同。

临床上应依据肿瘤的外观形状及病理检查方能正确诊断。

病机探微

中医学认为，本病的发生主要是瘀血、痰饮、浊气停留于体表组织而产生的赘生物。

薛己认为：

“夫瘤者留也，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违。

”是内脏功能失调而引起的一种疾病。

病理生理学

一、乳头状瘤：

表面为增生的表皮细胞，覆盖于一个指状的疏松纤维基质之上，表皮增厚以棘细胞层和基底细胞层为主，有的地方角层向下凹陷进入肿瘤组织内，形成囊腔，腔内为角化物质，腔外围有一层鳞形上皮。

多数病例肿瘤内可见黑色素沉着。

二、色素痣：

痣细胞呈黑色，细胞呈卵圆形、半圆形或立方形，细胞膜清楚，细胞内为黑棕色细颗粒，核仁不清楚。

位于真皮深部的痣细胞常呈梭形，胞浆内无色素，表示痣细胞老化。

三、汗腺瘤：

瘤体较小，低倍镜下可看到瘤的轮廓。

因瘤体压迫周围组织，常形成纤维性包膜，四周有炎性细胞浸润。

多数为导管内乳头状腺瘤，少数可有圆柱瘤样结构。

汗管瘤镜下见真皮内有许多散在小囊状导管，管内壁被覆有两层上皮。

四、纤维瘤：

肿瘤切面为灰白色致密的纤维组织，交错排列或是漩涡状；有的瘤组织由较成熟的纤维组织构成；有的细胞丰富常发生粘液变性，纤维束交错排列。

五、脂肪瘤：

瘤外有完整的包膜，表面呈分叶状，切面呈黄色。

瘤组织几乎接近正常脂肪组织，瘤间质由纤维组织及血管构成。

如纤维组织或血管增多时，可称其为纤维脂肪瘤或血管脂肪瘤。

六、颗粒细胞性肌母细胞瘤：

瘤细胞大略呈多角形，但细胞边界不清晰，胞浆内有大量嗜酸性颗粒，核小而圆，深染，50%的病例覆盖瘤体的上皮组织呈假上皮瘤样增生。

七、平滑肌瘤：

镜下与毛发平滑肌相同，主要由相互交织的平滑肌纤维束组成，间杂有不同数量的胶原纤维束，无包膜；肌纤维胞浆丰富，着伊红色，胞核细长而两端钝。

有时与胶原纤维很难区别，此时用安尼林染色肌纤维染红色，胶原纤维染蓝色。

八、血管瘤：

镜下有两种结构，一为无数的毛细血管，另一为腔不规则扩大，壁厚薄不一的海绵状血管。

九、淋巴管瘤：

切面多呈囊状。

镜下见一群大小不同薄壁管腔衬以扁平内皮细胞，腔内为浅伊红色液体。

十、神经纤维瘤部分肿瘤可见间质有明显的粘液变性，主质中瘤细胞核细长呈波纹状、扭曲状、末端较尖，银染色有时可证实其内有神经轴突。

与神经鞘瘤不同，核不呈栅状排列。

巨检上与神经鞘瘤也不同，此瘤没有包膜。

诊断

中医诊断

辨证:

对瘤的辨证，要以局部表现和全身症状相结合，进行脉证合参，辨证论治，方能诊断准确，治疗及时，无后顾之忧。

1、肺气郁滞

主证：

局部表现为多发性皮下结节，大小不等，并呈念珠状排列，质地柔软，过大则下垂，用手指压扁，放手后又弹起，皮色不变或有色素流着，表面光滑，无痛感。

伴有胸闷气短，畏寒自汗。

舌质淡，苔薄白，脉沉弱。

分析；肺主气，由于劳倦过度，肺气损伤，卫外不固，寒邪侵袭，气结为肿；肺气不宣则胸闷气短；卫阳被寒邪所遏则畏寒肢冷；舌脉均为肺气郁滞之象。

2.血热妄行

主证：

局部表现为瘤高出皮肤，是小团块状或片状，压之褪色，松手还原，外观呈暗红或紫色，按之柔软，状如海绵，界清，无痛痒感；伴心烦失眠，多梦，小便短赤。

舌质红，苔薄黄，脉弦数。

分析；心主血脉，心火炽盛，迫血妄行，溢于脉络为肿；心火扰及神明则心烦失眠多梦；心火下移小肠则小便短赤；舌脉均为心火炽盛之象。

3.脾虚痰湿

主证；局部表现为癌自肌肉肿起，大小不等，柔软如绵，可压扁，推之可移，界清，无痛感；或基底部可推动，但与表皮粘连，瘤中心皮肤有小孔，有皮脂溢出，味臭；均伴有脘腹满闷，食欲不振，四肢困重，白带量多。

舌质淡胖，苔白腻，脉滑。

分析：

脾主肌肉，过度饮食，劳倦伤脾，脾失健运，聚湿为痰，痰气郁结为肿；痰湿中阻则脘腹满闷，湿性重浊则四肢因重，白带量多，舌脉均为脾虚湿困之象。

西医诊断

诊断：

1.外阴肿瘤多属表在性，但由于位置隐蔽，不易察觉，更不引起重视。

因此，早期诊断，早期治疗是防癌的关键。

临床检查时，应详细询问发病过程，全身主要疾病及其相互关系。

并注重视诊观测肿瘤或溃疡的部位、大小及周围边缘的形状，表面光滑、粗糙，还是凸凹不平。

皮肤或粘膜的颜色有无改变，有无分泌物及微裂等。

同时配合触诊，们清肿瘤的软硬度及基底的活动性。

双侧腹股沟淋巴结是否肿大，活动性如何。

阴道、宫颈、子宫、附件等有无病变。

2.化验及病理检查，是本病诊断的关键。

活体组织切片检查：

甲苯胺蓝（toluidine）染色试验：

清拭后用l%甲苯胺蓝溶液涂擦，待干后，再用l%醋酸溶液脱色，如有非典型增生，原位癌或浸润癌，则病区不脱色，为阳性。

说明不全角化细胞着色所致；

激晶法：

用新型的胆笛型晶液材料，粘附肿瘤部位。

根据病区体温升高的变化，呈现不同色斑，以诊断肿瘤的性质。

此法简便易行，快速，适应于表浅肿瘤，符合率达80%。

3.外阴部的平滑肌瘤诊断比较容易，但重点是排除肉瘤变，以避免误诊。

首先观察肌瘤的大小：

根据Tavqggodci的资料，肌瘤超过scm直径，肉瘤变或复发的机会就较多；其次是肌瘤轮廓是否清楚：

若肌瘤周边假包膜清楚，很容易核出，则恶变少。

相反，则恶变机会多；核分裂的频度：

细胞分裂相越多，恶变的可能也越大；富细胞的程度：

富细胞并不代表肌瘤恶变，但可表示细胞增生活跃，可以说是肉瘤变的前驱变化，必须慎重对待。

病史：

发病缓慢，不易察觉。

体征：

一、乳头状瘤：

外阴部鳞状上皮的乳头状瘤比较少见，多发生于阴唇，往往是单个性、生长缓慢，以中年以上的妇女多见。

肿瘤呈一个软的疣状增生物，表面有油脂性物质。

其大小可由数毫米至数厘米直径，呈指状突出于皮肤表面，大的乳头状瘤因反复的摩擦，表面可溃破、出血、感染，乳头状瘤一般无明显临床症状，但可有外阴瘙痒史和局部炎症史。

二、色素痣：

色素痣可表现为淡棕、深棕或黑色。

大小一般为0.1～1cm直径，表面平坦或略隆起，有的光滑，有的粗糙，有的可有毛发。

生长较缓慢。

色素痣对性激素的刺激较敏感，往往在青春期增大、变黑。

活动期或恶性变时，可表现为色素痣颜色加深，周围皮肤发红。

有渗出、出血、结痂及形成小溃疡；局部灼热、刺痒及疼痛，伴腹股沟淋巴结肿大。

三、汗腺瘤：

大汗腺瘤好发于大阴唇，多见于成年后。

肿瘤界限清楚，隆起周围皮肤的结节直径一般小于1cm。

偶可囊性变，达鸡蛋大小。

瘤与覆盖表面的薄层上皮粘着，但瘤体可被推动。

结节质地软硬不一。

生长缓慢，无症状。

有时囊内的乳头状生长可突出溃破囊壁之外，有少量出血症状，亦可发痒。

四、纤维瘤：

此瘤多数位于大阴唇，少数见于小阴唇、阴蒂及圆韧带。

临床上不常见，多发生于生育期年龄妇女。

肿瘤大体呈圆形，形状不规则，光滑，质硬，有下坠感及疼痛，可有排尿困难及性交障碍，如被覆上皮溃破，可有出血及分泌物增多。

患者可看到或触及肿物。

五、脂肪瘤：

瘤体小者无临床表现，著变大外阴部可有下坠感，溃破时则引起出血。

瘤软呈分叶状，偶见高出皮肤似皮赘。

位于皮下脂肪内者，境界清楚，可推动，位于大阴唇者，可见隆突性肿块。

六、颗粒细胞性肌母细胞瘤：

好发于大阴唇，位置可稍深，浅表者占多数。

少数可高出皮肤表面，覆盖瘤体的皮肤常色素减少。

肿瘤生长较缓，为无痛性硬结节。

当肿瘤表面有溃破时，可局部有渗出、疼痛，易误认为癌。

肿瘤直径约l～4cm，无明显包膜。

七、平滑肌瘤：

外阴平滑肌瘤直径为1～11cm，一般呈哑铃形，质地坚硬，分叶状。

多无蒂而有宽的基底，能活动。

可渐长大而使行动不便、坠感；向阴道旁生长，可使性交困难。

可有疼痛或压痛。

八、血管瘤：

常生长于大阴唇，有时可在阴阜见到，呈小红血管痣，或蓝、红海绵状肿物，柔软，边界不十分清楚。

可以发展较大。

一般无症状，但大的海绵状血管瘤会引起压迫症状和坠重感。

九、淋巴管瘤：

呈单个或多个浅红或灰白色囊性结节，小则直径6mm，大则达儿头大。

十、神经纤维瘤：

瘤体小，临床多无症状，有时它是全身性神经纤维瘤病在外阴的表现。

皮肤常伴有咖啡牛奶斑。

体检：

可有不同的体征。

活体组织切片检查：

甲苯胺蓝（toluidine）染色试验：

清拭后用l%甲苯胺蓝溶液涂擦，待干后，再用l%醋酸溶液脱色，如有非典型增生，原位癌或浸润癌，则病区不脱色，为阳性。

说明不全角化细胞着色所致；

激晶法：

用新型的胆笛型晶液材料，粘附肿瘤部位。

根据病区体温升高的变化，呈现不同色斑，以诊断肿瘤的性质。

此法简便易行，快速，适应于表浅肿瘤，符合率达80%。

鉴别诊断

1.外阴尖锐湿疣：

此病与典型乳头状瘤极为相似，组织学上也难以区分。

尖锐湿疣呈多发性，系病毒感染引起，可以消退。

2.外阴癌：

外阴癌呈浸润性生长，有痒痛感，易破溃，需作组织学检查确诊。

3.皮赘：

皮赘应与带蒂软纤维瘤鉴别，前者体积较小，可复发，后者为单发，体积稍大。

预后

汗腺瘤一般都是良性，预后良好。

治疗

中医治疗

治法与方药：

本病的中医治疗，多数是以内消为主。

根据《外科正宗·瘿瘤治法》，归纳起来为行气散结、破瘀消肿、化痰软坚三大法。

瘤内源于五脏，引起气结、血瘀、痰凝的原因各不相同，因此，要针对病变脏腑和不同病因，选方用药，灵活辩证论治。

一、辩证选方

1.肺气郁滞

治法：

宣肺调气，解郁散结。

方药：

通气散坚丸加减。

人参、桔梗、川芎、当归、花粉、黄芩、枳实、陈皮、半夏、白茯苓、胆星、贝母、海藻、香附、石菖蒲各30g。

体虚乏力者加黄芪30g；若自汗者加白术10g，防风15g。

2.血热妄行

治法：

清心凉血，散瘀消肿。

方药：

芩连二母丸加减。

黄芩、黄连、知母、贝母、当归、白芍、羚羊角、生地、熟地、蒲黄、地骨皮、川芎各30g，生甘草4.5g。

若口干、舌红少津者加沙参20g，麦冬15g，花粉25g；小便短赤者加木通15g，山栀10g。

3.脾虚痰湿

治法：

健脾宽中，解郁化痰。

方药：

十全流气饮加减。

陈皮20g，赤苓15g，乌药10g，川芎10g，当归15g，白芍15g，香附20g，甘草10g，青皮10g，木香15g，生姜10g，大枣10枚。

若肢体困重者加茯苓20g，白术15g；若胃院痞闷者加苍术15g，厚朴10g，半夏10g。

二、专方验方

1.柴胡、白芍、赤芍、茯苓、昆布、夏枯草各15g，白花蛇舌草、海藻、钩藤各25g，牡蛎50g。

水煎服。

2.巴豆3g，冰片5g，制草乌10g，生大黄、青木香、土鳖虫各15g，威灵仙30g。

脂肪瘤加草果仁18g，炒莱菔子21g，炒苍术15g；纤维瘤加白花蛇15g，细辛8g，羌活10g。

将各药研细和匀，密封备用。

用时取适量，用白醋和白酒（1:

2）调敷患处，每两天换药一次，疗程不限，病愈停药。

3.甘遂60g，甘草60g。

二味分别研粉加水熬成膏，用毛笔先蘸甘草膏涂瘤体以外四周，继用另一支毛笔蘸甘遂膏涂在瘤体上，二膏之间必须相距一线，每日涂3～4次，对体表血管瘤有效。

三、其它疗法

外治法

1.神经纤维瘤：

局部敷消瘤二反膏（甘遂、芫花、大戟、甘草、各等份，研细末用醋或姜汁调敷），如瘤体长太大而妨碍肢体活动时，可行手术切除；对头大蒂小者，可用芜花线或双套结结扎处理。

2.血管瘤：

血管瘤体积不大者，可用针穿刺抽出血液，压迫止血后，外敷清凉膏〔芙蓉叶60g，梅片少许，凡士林300g，研匀）。

并加压包扎固定，可以使瘤体消失；根蒂细者，可手术切除，并即用银烙匙烧红烙之，有止血不溃不再生之效；血管瘤误触破流血不止，可外用桃花散（白石灰0.5升，大黄片45g，先将大黄煎汁，白石灰用大黄汁发成末，再炒，以石灰变成红色为度，将石灰筛细备用）止血。

3.脂肪瘤：

瘤体过大，引起疼痛，尤其出现恶变征象时，应迅速手术切除；成形未大及根蒂小者，可用枯瘤方（白砒、硇砂、黄丹、轻粉、雄黄、乳香、没药、硼砂各3g，斑蝥20个，田螺3个）点敷，使其枯落，以敛瘤膏（血竭、轻粉、龙骨、海螵蛸、象皮、乳香各3g，鸡蛋15个煮熟用黄，熬油1小时）收功。

4.皮脂腺囊肿：

手术将囊肿摘除。

合并感染形成脓肿时，应切开引流，清除皮脂和脓液，再用棉球蘸少量稀释后的白降丹（水银、硝石、皂矾、硼砂、食盐、雄黄、朱砂）塞入腔内，化去包囊，待囊壁蚀尽后，再用生肌药收口，愈合后不易复发。

中药：

1、清肝芦荟丸：

具有清肝解郁，养血舒筋之功效。

主治火旺血燥筋挛者。

每次1丸，每日3次，宜饭前服用。

2.通气散坚丸：

具有宣肺调气，化痰散结之功效。

主治气瘤。

每次1丸，每日3次，宜饭前服用。

3.，顺气归脾丸。

具有健脾益气，宽中化痰之功效。

主治脾气郁结，气虚生痰而致肉瘤。

每次9g，每日3次，饭前温开水送服。

4.芩连二母丸：

具有清心凉血，化瘀散结之功效。

主治心火妄动、迫血沸腾之血瘤。

每次1丸，每日3次，宜饭前送服。

西医治疗

关于本病的治疗，目前仍以手术切除为主。

一、一般治疗

外阴良性肿瘤，一般以手术切除为主。

血管瘤、淋巴管瘤可用放射性同位素、深部X线或镭照射治疗。

二、对症治疗

1.乳头状瘤：

此类肿瘤约2%～3%有恶变倾向，故应手术切除为宜。

手术当时作冰冻切片检查，如标本内有恶变证据考，则应作广泛的女阴切除。

2、色素痣：

外阴色素痣容易导致恶变，宜行预防性切除术，但隆起或带毛的色素痣恶变机会就少，可不急于切除。

如伴疼痛、出血则应切除。

对于平坦的周边活跃的外阴交界痣、复合痣，尤其到青春期性激素活跃时，其恶变机会增加，应在妊娠前进行彻底切除。

3.汗腺瘤。

一般的治疗方式先作活组织检查，肯定诊断后再作局部切除。

4.纤维瘤：

手术切除，标本送病理检查。

局部切除后，一般无复发。

5、脂肪瘤：

小的脂肪瘤，一般无症状，也无多大危害，可不处理，如果肿瘤较大，则可手术切除。

6.颗粒细胞性肌母细胞瘤：

手术切除，标本送病理检查。

7.平滑肌瘤：

浅表或有蒂肌瘤，局部切除。

若肌瘤在较深部位，则可切开包膜将肌瘤剜出，这样出血较少，可以不动包膜。

但如包膜不清，周边浸润，或冰冻切片细胞分裂活跃，应作稍广泛的女阴切除。

此外，平滑肌细胞有上皮细胞样变化者，不论是局处性还是广泛性变化，也不论肌瘤的大小，都要有足够的切除，不能作肌瘤剜出，因为此肌瘤极易复发。

8.血管瘤、淋巴管瘤；浅表者可用32P、90Sr敷贴，效果良好，最好在3岁以内使用。

其次为冷冻疗法、面积不大者，也可用硬化剂，如尿脂奎宁液局部注射或分散注入损害处；或用5%鱼肝油酸钠皮损内注射。

也可用电灼、电解、电凝固、X线、激光等治疗。

面积小者亦可手术切除。

9.神经纤维瘤；此瘤极少恶变，如无症状，不一定手术，若影响生理功能者，可考虑手术切除。

其他治疗

治疗上以手术摘除比较理想，但对于多发性及不宜于手术的肿瘤，中药内外兼治可发挥一定作用，中西医结合治疗，可以提高疗效。

历史考证

《诸病源候论》说：

“瘤者，皮肉中忽肿起，初梅李大，渐长大，不痛不痒，又不结硬，言留结不散，谓之为瘤。

不治，乃至？

？

大，则不复消，不能杀人，亦慎不可辄硬。

”指出瘤是生于体表，发展缓慢，一般无自觉症状，长期不易消散的一种局限性肿块。