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股骨粗隆间骨折临床路径学习资料
股骨粗隆间骨折临床路径
股骨粗隆间骨折临床路径
(一)适用对象:
第一诊断为股骨粗隆间骨折(ICD-10S72.101)
行股骨粗隆间骨折内固定术(ICD-10S72.10)
(二)诊断依据:
根据《外科学下册》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社,2005年8月第1版)
1.病史:
外伤史
2.体检有明确体征:
患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢缩短外旋畸形,反常活动;
3.髋关节X片:
股骨粗隆间骨折
(三)分型
根据《实用骨科学》第三版(胥少汀主编,人民军医出版社,2008年),采用Evans分型系统分型:
Ⅰ型:
顺粗隆间骨折,无骨折移位,为稳定型骨折。
Ⅱ型:
骨折线至小粗隆上缘,该处骨皮质可压陷或否,骨折移位呈内翻畸形。
ⅢA型:
粗隆间骨折+小粗隆骨折,内翻畸形。
ⅢB型:
粗隆间骨折+大粗隆骨折,成为单独骨折块。
Ⅳ型:
粗隆间骨折+大小粗隆骨折,亦可粉碎骨折。
Ⅴ型:
反粗隆骨折,即骨折线自小粗隆至大粗隆下。
(四)选择治疗方案的依据:
根据《外科学下册》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民
卫生出版社,2005年8月第1版)
1.骨折按Evans分型有手术指征
2.无严重的内科并发症,无手术禁忌症
3.术前生活质量及活动水平较好
4.征得患者及家属的同意
(五)标准住院日12-21天
(六)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10S72.101股骨粗隆间骨折疾病编码;
2.保守治疗预期效果差,需要进行手术治疗;
3.除外合并其他部位的需要首先处理的骨折和损伤;
4.除外对股骨粗隆间骨折手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾病);
5.除病理性骨折。
(七)术前准备1-7天所必须的检查项目:
1、必须的检查项目。
(1)血常规、尿常规、大便常规、血型、血交叉试验、电解质检查、肝肾功能、血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(2)胸部X光片,心电图;
(3)髋关节正侧位X线检查,必要时CT检查;
2、其他根据病情需要而定的项目:
(1)患侧粗隆部CT平扫+三维重建,患髋MRI;
(2)血气分析、肺功能、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声;
(3)有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
(八)选择用药:
A、预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药;
2.预防性用药时间为术前30分钟;
3.手术超时3小时加用一次;
4.术中出血量大于1500ml时加用一次;
5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。
B、预防静脉血栓栓塞症处理:
参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》
C、老年病人术后可抗骨质疏松治疗:
《骨质疏松骨折诊疗指南》。
(九)手术日为入院第3-7天
1.麻醉方式:
椎管内麻醉或全麻
2.手术方式:
切开复位内固定术;
3.手术内固定物:
第一类:
髓内固定物,如PFNA、带锁髓内钉等;
第二类:
滑动加压螺钉加侧方钢板,如DHS;
术中用药:
麻醉常规用药、切皮前30分钟使用抗生素、术后镇痛泵(必要时)
4.输血:
根据术中出血情况定(出血量>600ml输血)
(十)术后住院恢复5-14天
1.必须复查的项目:
血常规、术后患侧粗隆部正侧位X光检查;
2.必要时复查的项目:
凝血功能检查、肝肾功能、电解质、双下肢深静脉彩超;
3.术后用药:
(1)抗菌药物:
按《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
(2)其他对症药物:
消肿、止痛、抗骨质疏松治疗等。
(3)预防下肢静脉血栓形成药物;
4.术后定期换药、术后10—14天拆线,部分病人可酌情延长拆线日期。
5.保护性功能锻炼。
(十一)出院标准:
(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)
1.体温正常、常规化验无明显异常;
2.X光片证实复位固定符合标准;
3.伤口愈合良好:
引流管拔除,伤口无感染征象;
4.无与本病相关的其他并发症。
(十二)有无变异及原因分析:
1.围手术期并发症:
脂肪栓塞、深静脉血栓形成、血肿形成、切口感染、复位丧失、复位不良,固定物松动,等因素可影响整个住院时间与费用;
2.合并症:
老年人本身有许多合并症,如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病、肺内感染等,骨折后这些疾病可能加重,需同时治疗,从而延长治疗时间;
3.内固定物选择:
根据骨折类型选择适当的内固定物,可导致住院费用存在差异。
二、股骨粗隆间骨折临床路径表单
适适用对象:
第一诊断为股骨粗隆间骨折(ICD-10S72.101)行股骨粗隆间骨折内固定术(ICD-10S72.10)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日10-21天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-7天(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□完善术前检查
□患肢牵引或丁字鞋固定
□上级医师查房
□继续完成术前化验检查
□完成必要的相关科室会诊
□上级医师查房,术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
要
医
嘱
长期医嘱:
□骨科护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢牵引或丁字鞋固定
□术前抗凝
□术前补液
临时医嘱:
□三常规、血型、凝血、肝肾功、血糖、电解质、感染性疾病筛查、胸片、心电图
□髋关节正侧位片
□根据病情:
肺功能、超声心动、双下肢血管彩超、24h动态心电图、血气分析
长期医嘱:
□骨科护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢牵引或丁字鞋固定
□术前抗凝
□术前补液
□患者既往内科基础疾病用药
□抗骨质疏松(必要时)
临时医嘱:
□根据会诊科室要求安排检查和化验单
□镇痛等对症处理
长期医嘱:
同前
临时医嘱:
□术前医嘱:
□准备明日在◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位加内固定术
□术前禁食水
□术前用抗生素皮试
□术晨留置导尿管(必要时)
□术区备皮
□术前灌肠(必要时)
□备血
□其它特殊医嘱
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施设备
□入院护理评估
□防止皮肤压疮护理
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情变异记录
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3-7天
(手术日)
住院第8天
(术后第1日)
住院第9天
(术后第2日)
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房、麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量(若有引流)、体温、生命体征情况等并作出相应处理。
□上级医师查房
□完成病程记录
□拔除引流管,伤口换药
□指导患者功能锻炼
□复查X线
重
要
医
嘱
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并计引流量
□抗生素
□术后抗凝
□抗骨质疏松(必要时)
□其它特殊医嘱
临时医嘱:
□今日在◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位加内固定术
□心电监护、吸氧
□补液
□胃粘膜保护剂
□止吐、止痛等对症处理
□急查血常规(必要时)
□输血(根据病情需要)
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并计引流量(若有引流管)
□抗生素
□术后抗凝
□抗骨质疏松(必要时)
□其它特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规(根据病情需要)
□输血及或补晶体、胶体液(根据病情需要)
□换药(根据情况)
□止痛等对症处理
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并计引流量
□抗生素
□术后抗凝
□抗骨质疏松(必要时)
□其它特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规等(必要时)
□输血及或补晶体、胶体液(必要时)
□换药,拔引流管
□止痛等对症处理
□复查X线
主要护理
工作
□观察患者病情变化并及时报告医生
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录。
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情变异记录
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
护士
签名
医师
签名
时间
住院第10天
(术后第3日)
住院11天
(术后第4日)
住院第12-21天
(术后第5-14日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药(必要时)
□指导患者功能锻炼
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药(必要时)
□指导患者功能锻炼
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如:
复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重
要
医
嘱
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗生素
□术后抗凝
□抗骨质疏松(必要时)
□其它特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血尿常规、生化(必要时)
□输血及或补晶体、胶体液(必要时)
□换药(必要时)
□止痛等对症处理
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗生素:
如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗生素治疗。
□术后抗凝
□抗骨质疏松(必要时)
□其它特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血尿常规、生化(必要时)
□输血及或补晶体、胶体液(必要时)
□换药(必要时)
□止痛等对症处理
出院医嘱:
□出院带药
□日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约拆线时间)
□一月门诊复查
□如有不适,随时来诊
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
护士
签名
医师
签名
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