护师考试辅导内科护理学之神经系统疾病病人的护理.docx
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护师考试辅导内科护理学之神经系统疾病病人的护理
神经系统疾病病人的护理
常见症状护理
头痛的护理
病因
颅内因素
感染、血管病变、占位性病变、脑外伤
颅外因素
颅脑附近器官或组织病变
全身疾病
高血压、高热、缺氧、中毒、肾衰、神经衰弱
临床表现
疼痛性质
搏动性跳痛
高血压、发热性头痛;偏头痛
剧烈头痛
蛛网膜下腔出血
电击样剧痛
三叉神经痛
浅表性头痛
眼、鼻、鼻窦、牙齿等部位
续表
临床表现
疼痛时间
高血压头痛
晨起重
眼病性头痛
午后加重
颅内压增高
夜间加重
颅内占位
晨间加剧+进行性加重镇痛无效
影响因素
体位变化加重
腰穿后、外伤性、颅内压增高性头痛
休息后减轻
劳累和精神紧张性头痛
伴随症状
伴呕吐
脑膜刺激性头痛、偏头痛和颅内压增高
护理措施
环境护理
保持安静,光线暗淡,温度适宜及精神安慰
病情观察
头痛性质、强度的变化,如有呕吐、视力下降,抽搐、瘫痪,及时通知医生
脑疝
颅内压升高病人出现瞳孔不等大、意识变化、呼吸不规律等,及时20%甘露醇降颅压
脑梗死
头部禁用冷敷及冰袋(影响供血)
脑出血
头部降温(减少耗氧、减轻水肿)
药物护理
颅内压升高禁止灌肠,予开塞露润滑剂,偏头痛口服麦角胺制剂
感觉障碍的护理
病因
感染、脑血管病、脑外伤、药物及中毒、肿瘤等
临床表现
(各种感觉障碍)
末梢型
四肢远端呈手套或袜套型
节段性带状
后根受压
截瘫(或四肢瘫二便失禁)
脊髓双侧损害
分离性
延髓中部病变(一侧肢体深感觉障碍而痛觉、温度觉正常)
交叉感觉障碍
延髓外侧病变,一侧面部感觉障碍,对侧肢体痛觉、温度觉障碍
三偏征
对侧偏身感觉障碍-内囊病变,同时伴对侧偏瘫和对侧同向偏盲
护理措施
1.对病人以同情、关怀的态度,加强沟通、解释病情。
2.对病人应注意保暖,特别要防止烫伤,对有感觉障碍者患肢不使用暖水袋保暖,病人洗澡时应注意水温。
3.衣服应柔软宽松以减少对皮肤刺激,避免搔抓重压以防皮肤损伤及感染。
4.深感觉障碍者外出特别是在晚间要有人陪伴及搀扶。
5.对偏瘫有感觉障碍的病人避免局部长期受压,防止压疮的发生。
瘫痪的护理
病因
感染、脑血管病变、肿瘤、外伤等
瘫痪性质
上运动神经元(中枢)
无肌萎缩、肌张力增强、腱反射亢进、病理反射阳性
下运动神经元(周围)
明显肌萎缩、肌张力减退、腱反射消失、无病理反射
病变部位
内囊病变
一侧上下肢瘫痪,称为偏瘫
一侧脑干病变
一侧脑神经下运动神经元瘫痪及对侧上下肢上运动神经元瘫痪,称为交叉瘫
脊髓横贯性损伤
截瘫
双下肢瘫痪
四肢瘫
颈段脊髓横贯性损伤
伴随症状
瘫痪严重者可伴有语言障碍、压疮、大小便失禁、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、吞咽障碍导致食物呛入气管,易引起窒息,生活不能自理者易出现烦恼、悲观情绪。
护理措施
1.提供生活支持,病情稳定后,鼓励用健侧肢体取物等。
2.对卧床病人翻身q2h,患肢应放置功能位,截瘫病人应卧于有活动开孔(放置便器)的木板床。
3.鼓励多咳嗽,协助翻身拍背及时吸出气管内不易咳出的分泌物。
吞咽困难时用鼻饲。
4.做好口腔护理、防止吸入性肺炎。
5.排尿困难的病人可按摩下腹部以助排尿,训练病人自主解小便,留置尿管的病人每4小时开放1次。
6.急性期后(约发病1周左右)肌张力开始增强,尽早对患肢进行被动运动及按摩,可促进自主神经的恢复,出现自主运动后,鼓励自主运动为主,辅以被动运动,以健肢带动患肢在床上练习起坐、翻身和患肢运动;
患肢肌肉恢复到一定程度时应及时协助病人离床行走,逐步锻炼直到恢复运动功能,此时应避免碰伤、坠床。
当自主运动恢复后,尽早对病人进行生活自理能力的训练。
昏迷的护理
病因
脑部病变
脑炎、脑膜炎,脑出血、脑梗,肿瘤等
全身性病变
中毒性肺炎,败血症,高血压脑病,肺性脑病,各种中毒等
昏迷程度
浅昏迷
随意运动消失,对声、光等刺激毫无反应,但强刺激,病人可有痛苦表情、呻吟及下肢防御反射等
深昏迷
各种刺激均无反应,各种反射消失,意识全部丧失
伴随症状及体征
呼吸
鼾声呼吸+一侧面瘫—脑出血;颅内压↑—呼吸↓
脉搏
慢而洪大见于脑出血、乙醇中毒
偏瘫
脑血管病(蛛网膜下腔出血可无)、脑外伤、感染、占位等。
病理反射阳性,如巴宾斯基征(+)
颈强直
各种脑膜炎与蛛网膜下腔出血的常见体征
瞳孔变化
意义
昏迷病人最重要的体征之一
脑疝
瞳孔不等大,对光反应消失
癫痫发作
瞳孔散大,对光反应消失
双眼病灶侧注视
脑出血
护理措施
病情观察
生命体征,昏迷程度,瞳孔变化等
保持呼吸道通畅
平卧位,头偏向一侧,肩下垫高使颈部伸展,防止舌根后坠(阻塞气道),注意吸痰
保持清洁
保持会阴部清洁,防止泌尿系感染及褥疮,导尿管护理
昏迷病人
保持大便通畅,便秘3天可予开塞露或缓泻剂,注意肛周清洁
预防感染
加强口护,张口呼吸以三层纱布盖于口鼻,翻身拍背吸痰,吸痰<15s,预防坠积性肺炎
饮食护理
高蛋白、高维生素流质饮食,做好鼻饲护理
急性脑血管疾病病人的护理
一、病因
出血性
脑出血
内囊出血最常见,病因以高血压动脉硬化最常见,大脑中A分支豆纹A破裂最多
蛛网膜下腔
最常见病因为先天性脑动脉瘤
缺血性
短暂性脑缺血发作
小中风,微栓子反复形成,疾病反复发作
脑血栓形成
动脉硬化是较常见的病因(本地人)
脑栓塞
(外地人)颅外病变(风心病)→颅内A→A闭塞→脑缺血+脑软化→偏瘫+意识障碍
二、临床表现—出血性脑血管疾病的临床表现
起病
白天情绪激动,活动过度等
一般
剧烈头痛、头晕、呕吐、意识障碍(出血量正比)
出血部位
内囊
最多见,“三偏症”(对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲)
脑桥
一侧出血:
出血灶侧周围性面瘫,对侧肢体中枢性瘫痪(交叉瘫);
两侧出血:
四肢瘫,针尖样瞳孔
小脑
眩晕、眼球震颤,共济失调等
蛛网膜下腔
剧烈头痛,喷射性呕吐,脑膜刺激征+
临床表现—缺血性脑血管疾病的临床表现
短暂脑缺血发作
发病
突然起病,持续时间短
表现
偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状,24h内恢复正常
续表
动脉粥样硬化性脑梗(脑血栓)
发病
睡眠或安静休息
前驱症状
头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作
表现
晨起时发现半身肢体瘫痪
闭塞部位
颈内A
对侧瘫痪,偏身感觉障碍,同侧视觉障碍
椎-基底A
眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍、交叉瘫或四肢瘫
续表
脑栓塞
发病
静止期或活动后,以起病急骤,多无前驱症状
表现(取决栓塞位置)
颈内A阻塞
突然失语、偏瘫及局限性抽搐
椎A阻塞
眩晕、复视、共济失调、交叉瘫等
三、辅助检查
CT
(首选)
脑出血
呈高密度影
脑缺血
脑组织水肿和坏死,呈低密度影
MRI
能进一步明确诊断
DSA
蛛网膜下腔出血(首选非CT)
CSF检查
脑出血
均匀血性,压力>200mmH2O
脑缺血
正常
四、治疗原则
出血性疾病
主要措施
降低颅内压和控制血压
降颅压
首选20%甘露醇
对症
脱水剂、镇静止痛剂,禁用吗啡与塞替派(抑制呼吸)
缺血性疾病
主要措施
抗凝为主,同时扩血管+改善微循环
溶栓
脑血栓发病6h内可做
五、护理措施
一般护理
维持或稳定生命功能、防止再出血及脑疝,心理护理
观察
生命体征、意识及瞳孔变化,是否有颅内压增高
休息
脑出血
绝对卧床,发病24~48h内避免搬病人,侧卧位,头稍抬高(防颅内V回流,减轻脑水肿)
蛛网膜下腔
绝对卧床4周,轻柔操作,头置冰袋防止继续出血
脑血栓
平卧位(血液供给脑),头部禁止冷敷(血管收缩→血流↓),防止血压过高或过低
续表
预防压疮
翻身Q2h,不能翻身以气垫床预防
预防感染
加强口护、会阴护理、尿管护理等
补充营养
24h内禁食,24h后病情平稳后鼻饲(鼻饲液不超过30℃),取坐位或健侧卧位(健侧在下)进食。
输液量1500ml/d左右,注意速度,避免肺水肿
功能锻炼
瘫肢保持功能位,行关节按摩及被动运动以免肢体废用
其它
生活护理(肢体康复与语言训练同步进行)等
癫痫病人的护理
(一)病因和发病机制
本质
大脑神经元异常放电
原发性癫痫
病因未明,主要由遗传所致
继发性癫痫
占大多数,多因脑部疾病和全身性疾病所致,如:
外伤、占位、尿毒症等
(二)临床表现
发作类型
特点
备注
简单的部分性发作
一侧肢体、局部肌肉的感觉障碍或节律性抽搐
可出现幻觉,无意识障碍
复杂的部分性发作
吸吮、咀嚼、舔唇、流涎、摸索等动作的重复
伴有意识障碍
精神运动性兴奋
无理吵闹、唱歌、脱衣裸体
事后不能回忆
续表
发作类型
特点
备注
单纯失神发作
突发和突止的意识障碍,持续时间短,发作后仍继续原有动作
事后不能回忆(补)
强直阵挛性发作
也称大发作,意识丧失和全身抽搐为特征;所有骨骼肌强直(10~20s)-全身肌肉阵挛(1min后止)-口吐白沫,昏睡
10min~(2~4)h苏醒,事后不能回忆
(三)辅助检查
脑电图检查
发作时有特异性的脑电图改变,对本病诊断有重要价值(首选),其中发作时记录脑电图诊断意义最大
影像学
X线、DSA、CT、MRI,有助于明确病因
小结
脑血管病首选CT,癫痫首选脑电图
(四)治疗原则
继发性癫痫
积极治疗原发病,病因治疗,颅内占位引起的癫痫首选手术治疗
合理用药
按类型选择最佳用药,最好单一药物治疗,最多只能两种药
监测
监测血药浓度指导用药
癫痫持续状态
首选地西泮10~20mg静脉注射,注射速度不超过每分钟2mg,以免抑制呼吸
(五)护理措施——防止意外的发生
发现发作先兆
迅速将病人就地平放,避免摔伤;解领扣和裤带,移去病人身边的危险物品,以免碰撞
发作时
加床档,牙垫或厚纱布垫在上下磨牙间,以防咬伤舌头,肢体不可用力按压,避免骨折或脱位
保持呼吸道通畅
体位
发作时头部放低,偏向一侧,及时吸痰
舌钳
防止舌后坠堵塞呼吸道
其它
不强喂水、药,以免窒息或吸入性肺炎
心理护理
略
用药护理
分次、餐后服用避免胃肠道反应,不随意增减、停用或换药
急性感染性多发性神经根神经炎病人的护理
病因
尚不明确,可与病毒感染有关,是一种自身免疫性周围神经病。
感染可能起一种启动作用。
病变特征
主要病变是周围神经广泛的炎症节段性脱髄鞘(补)。
临床特征
急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象
蛋白-细胞分离即脑脊液蛋白含量增高而白细胞数正常或轻度增加。
加上四肢迟缓性瘫痪可诊断格林-巴利综合征。
临床表现
发病
急性起病,青少年多年,夏秋发病高
诱因
劳累、雨淋、游泳等
前驱
病毒感冒及肠道感染表现
临床表现
疾病发展
双下肢无力(首发)→上肢→吞咽困难、声音嘶哑、头痛、二便障碍等
运动障碍
下肢无力,以近端为主,四肢远端不同程度的肌肉瘫痪,下肢重于上肢,无力或瘫痪常为对称性;呼吸肌麻痹→呼吸困难;脑神经受损-吞咽困难,声音嘶哑等
续表
临床表现
感觉障碍
有明显的手套、袜套样感觉减退或消失
自主神经障碍
主要有血压升高,出汗多,尿潴留,窦速或窦缓,心律不齐,室早,室速等。
自主神经受损是病情危重的标志
辅助检查
脑脊液改变
无色透明,常规化验出现典型的蛋白细胞分离现象(蛋白含量增高而白细胞数正常或轻度增加)
免疫相关检查
血清免疫球蛋白可能在早期增高,红细胞沉降率可能加快
治疗原则
激素
10~15mg静滴,10~14日为一疗程,同时补钾纠正电解质紊乱,注意激素并发症
血浆置换
血浆置换可清除血中有害的抗体、免疫复合物、炎性物质,以及某些不利的补体
人工呼吸器
防止病人呼吸麻痹死亡最有力措施之一
后期治疗
主要预防并治疗各种感染,使用有效的抗生素
护理措施
保持呼吸道通畅
早期死亡多因呼吸肌麻痹所致,故非常关键;方法:
鼓励咳嗽,促进排痰
观察
呼吸困难的程度和缺氧症状
饮食护理
吞咽困难及早予以鼻饲流质,高蛋白、高热量、高维生素、易消化、营养丰富的饮食,VB12对神经髓鞘形成有重要作用
生活护理
保持皮肤干燥,禁用暖水袋,翻身Q2h1次
体位
瘫痪肢体:
保持功能位+被动运动,肌力恢复鼓励病人主动运动
预防感染
保持清洁,注意口护,会阴擦洗
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- 考试 辅导 内科 护理 神经系统 疾病 病人