第十单元 抗菌药物.docx
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第十单元抗菌药物
第十单元 抗菌药物
千头万绪的药
(二),从抗生素开始!
TANG
(一)青霉素类
(二)头孢菌素类(三)其他β-内酰胺类
(四)氨基糖苷类
(五)大环内酯类(六)四环素类(七)林可霉素类
(八)多肽类(九)酰胺醇类(十)氟喹诺酮类
(十一)硝基呋喃类(十二)硝基咪唑类
(十三)磺胺类及甲氧苄啶(十四)其他
(十五)抗结核分枝杆菌药(十六)抗真菌药
第十单元 抗菌药物
第一节 青霉素类抗菌药物
【大纲】
(一)青霉素类
1.药理作用和临床评价
(1)分类和作用特点
(2)典型不良反应和禁忌证
(3)具有临床意义的药物相互作用
2.用药监护
监护要点
3.常用药品的临床应用
青霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苄星青霉素、阿莫西林克拉维酸钾的适应证、注意事项、用法用量和常用的剂型、规格
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
作用机制——干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成,使细菌细胞壁缺损,菌体肿胀、变形,死亡。
我们会反复用到的一张图TANG
作用靶位:
细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)。
PBPs是细菌细胞壁合成过程中不可缺少的酶。
青霉素类作为PBPs底物的结构类似物,竞争性地与酶活性位点结合,从而抑制PBPs,干扰细菌细胞壁合成,杀灭细菌。
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青霉素类药物对处于繁殖期细菌作用强,而对已合成细胞壁、处于静止期者作用弱——属于繁殖期杀菌剂。
主要用于:
G+、G-球菌及某些G-杆菌感染。
注意:
多数G-杆菌无效!
有效的是——【前后联系TANG】氨基糖苷类。
(二)典型不良反应
1.过敏反应——严重过敏反应在各种药物中居首位,与剂量无关。
过敏性休克、血清病型反应。
溶血性贫血、白细胞计数减少、药疹、荨麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。
2.吉海反应(赫氏反应)
治疗梅毒、钩端螺旋体病时,致症状(寒战、咽痛、心率加快)加剧——病原体死亡所致。
3.其他
①大剂量应用——脑脊液药物浓度过高——青霉素脑病(肌肉阵挛、抽搐、昏迷等)。
②大量应用青霉素类钠盐——高钠血症——心力衰竭。
③大量应用青霉素类钾盐——高钾血症、钾中毒反应。
④长期、大剂量用药——菌群失调,出现二重感染(由念珠菌或耐药菌引起)。
⑤肌内注射区——周围神经炎。
(三)禁忌证
有青霉素类药物过敏史,或青霉素皮试阳性者。
(四)药物相互作用
1.与氨基糖苷类混合后,两者抗菌活性明显减弱——两药不能置于同一容器内给药。
2.可增强华法林的抗凝作用。
3.丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类——减少青霉素类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期。
二、用药监护
(―)用药前必须询问过敏史并作皮试
选用250-500U/ml的青霉素溶液皮内注射0.05~0.1ml做所有青霉素类药的皮肤敏感试验。
【关于皮试——强调几个注意点】
(1)无论何种给药途径(口服、肌内或静脉注射)都须做。
(2)20min后,观察皮试结果,阳性反应者禁用。
必须使用者经脱敏后应用,随时做好急救准备。
(3)过敏性休克一旦发生,必须就地抢救,即给患者皮下注射肾上腺素,吸氧,应用血管活性药、糖皮质激素等抗休克治疗。
(二)根据PK/PD参数制定合理给药方案
属于时间依赖型抗菌药物,其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关,而与血浆峰浓度关系较小——不需要轰轰烈烈,平平淡淡的维持即可【TANG】;
血浆药物浓度低于MIC(最小抑菌浓度)时,细菌很快生长,当达到MIC时增加药物浓度并不能增加疗效——因此首要地是延长高于MIC的持续维持时间。
当T>MIC%达到40%以上时,可显示满意的杀菌效果。
几乎无抗生素后效应和首剂现象。
血浆半衰期较短——仅约30min,药物经7个半衰期就将消失殆尽,青霉素的有效血浆浓度可维持5h——最有效的给药方法为:
每日分次给药,每隔6h给药1次。
(三)选择适宜的溶剂和滴速
青霉素类与酸性较强(pH3.5~5.5)的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂,可失去效价并易致过敏性反应。
(1)溶剂应选择0.9%氯化钠注射液(pH5.0~7.5)。
(2)水溶液在室温不稳定,应新鲜配制。
(3)小容积、短时间——单剂量容积为50~200ml,不宜超过200ml;静脉滴注时间不宜超过1h——既可在短时间形成高血浆浓度,又可减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏。
(4)青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。
(四)监护特殊反应
(1)全身大剂量应用可引起青霉素脑病——腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷——婴儿、老年人和肾功能不全者尤要注意。
不可用于鞘内注射。
(2)治疗梅毒、钩端螺旋体病——吉海(赫氏)反应。
处理——联合应用糖皮质激素。
(3)注意监测电解质水平。
大量应用青霉素钾盐——高血钾症,心脏停搏;钠盐——低钾血症、代谢性碱中毒和高钠血症。
三、主要药品
青霉素
【适应证】
(1)首选药:
①溶血性链球菌感染,如咽炎、扁桃体炎、猩红热等;
②肺炎链球菌感染,如肺炎、中耳炎等;
③不产青霉素酶的葡萄球菌感染;
④与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎;
⑤白喉;⑥炭疽;⑦破伤风、气性坏疽;
⑧梅毒;⑨钩端螺旋体病;⑩回归热。
青霉素【TANG原创】
废草溶了长葡萄,
白炭破气也能好。
勾搭梅毒回归热,
青霉素都能治疗!
(1)首选药:
①溶血性链球菌感染,如咽炎、扁桃体炎、猩红热等;
②肺炎链球菌感染,如肺炎、中耳炎等;
③不产青霉素酶的葡萄球菌感染;
④与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎;
⑤白喉;⑥炭疽;⑦破伤风、气性坏疽;
⑧梅毒;⑨钩端螺旋体病;⑩回归热。
(2)亦可用于:
①流行性脑脊髓膜炎;②放线菌病;③淋病;
④奋森咽峡炎;⑤莱姆病;⑥多杀巴斯德菌感染;
⑦鼠咬热;⑧李斯特菌感染;⑨除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染;⑩预防感染性心内膜炎。
【注意事项】
(1)过敏性疾病患者如哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等慎用。
(2)妊娠期妇女仅在确有必要时使用。
少量从乳汁中分泌,哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳。
【用法与用量】及【制剂与规格】
——第一阶段,基础班,均暂不讲授。
【青霉素类药物】
1.天然青霉素——不耐酸、不耐青霉素酶,抗菌谱较窄。
2.半合成青霉素
(1)青霉素V——耐酸,可口服;
(2)甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林——产青霉素酶的金黄色葡萄球菌;
(3)氨苄西林、阿莫西林——广谱,作用于G+性菌以及部分G-杆菌;
(4)羧苄西林、哌拉西林——某些G-杆菌包括铜绿假单胞菌。
(5)抗G-杆菌——美西林、替莫西林。
半合成青霉素原创记忆口诀(TANG)
青V耐酸口服好爽;
羧苄哌拉铜绿能抗。
氨苄阿莫号称广谱,
产酶就用甲苯氯双。
[半合成青霉素]
(1)青霉素V——耐酸,可口服;
(2)甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林——产青霉素酶的金黄色葡萄球菌;
(3)氨苄西林、阿莫西林——广谱,作用于G+性菌以及部分G-杆菌;
(4)羧苄西林、哌拉西林——某些G-杆菌包括铜绿假单胞菌。
(5)抗G-杆菌——美西林、替莫西林。
氨苄西林
【注意事项】只强调独特的可考点,其他同青霉素。
传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤患者——避免使用——易发生皮疹。
阿莫西林
【适应证】
用于不产β-内酰胺酶菌株所致感染;
与克拉霉素、质子泵抑制剂联合口服——根除胃、十二指肠幽门螺杆菌,降低消化道溃疡复发率。
【注意事项】
传染性单核细胞增多症患者——避免使用——易发生皮疹。
哌拉西林
【适应证】
(1)敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属所致的感染。
(2)与氨基糖苷类联合——粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。
【注意事项】
(1)不可加入碳酸氢钠溶液中静滴。
(2)有过敏史、出血史、溃疡性结肠炎、克隆病或抗生素相关肠炎者慎用。
肾功能不全者可致出血,应适当减量。
苄星青霉素——
预防风湿热复发和控制链球菌感染。
β-内酰胺酶抑制剂——克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。
与青霉素类组成复方制剂,保护不耐酶的抗菌药物结构免受破坏——提高抗菌活性和效果。
阿莫西林克拉维酸钾
【模拟测试·练习版】
1.与青霉素相比,阿莫西林
A.对革兰阳性细菌的抗菌作用强
B.对革兰阴性杆菌作用强
C.对β-内酰胺酶稳定
D.对耐药金葡菌有效
E.对绿脓杆菌有效
2.对β-内酰胺酶有抑制作用的药物是
A.阿莫西林
B.亚胺培南
C.氨曲南
D.克拉维酸
E.替莫西林
C型题(3-5题共用题干)
患者男性,29岁,阴茎头部出现下疳两个月就诊。
有不洁性接触史。
临床诊断为梅毒。
立即给予青霉素注射治疗,十分钟后患者出现心慌气短,全身皮疹、呼吸急促,查体:
血压85/60mmHg,脉率110次/分。
3.该患者目前发生了
A.特异质反应
B.过敏反应
C.反跳现象
D.吉海反应
E.心血管不良反应
4.患者出现上述表现的原因最可能是
A.药物剂量过大
B.给药方式错误
C.未做皮肤过敏试验
D.使用药物缺乏针对性
E.患者体质特殊
5.下一步的处理,最重要的是
A.减少药物剂量
B.给予糖皮质激素
C.吸氧,给予普萘洛尔
D.给予肾上腺素
E.换用头孢类药物
【多项选择题】
6.青霉素的抗菌谱为
A.G+和阴性球菌
B.G+杆菌
C.螺旋体
D.支原体、立克次氏体
E.G-杆菌
7.青霉素可用于
A.治疗草绿色链球菌所致的心内膜炎
B.治疗钩端螺旋体病
C.治疗真菌感染
D.治疗革兰阴性杆菌引起的感染
E.治疗溶血性链球菌所致的扁桃体炎、大叶性肺炎
【模拟测试·解析版】
1.与青霉素相比,阿莫西林
A.对革兰阳性细菌的抗菌作用强
B.对革兰阴性杆菌作用强
C.对β-内酰胺酶稳定
D.对耐药金葡菌有效
E.对绿脓杆菌有效
『正确答案』B
『答案解析』阿莫西林是广谱青霉素,主要作用于对青霉素敏感的革兰阳性菌以及部分革兰阴性杆菌。
2.对β-内酰胺酶有抑制作用的药物是
A.阿莫西林
B.亚胺培南
C.氨曲南
D.克拉维酸
E.替莫西林
『正确答案』D
『答案解析』β-内酰胺酶抑制剂:
克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。
C型题(3-5题共用题干)
患者男性,29岁,阴茎头部出现下疳两个月就诊。
有不洁性接触史。
临床诊断为梅毒。
立即给予青霉素注射治疗,十分钟后患者出现心慌气短,全身皮疹、呼吸急促,查体:
血压85/60mmHg,脉率110次/分。
3.该患者目前发生了
A.特异质反应
B.过敏反应
C.反跳现象
D.吉海反应
E.心血管不良反应
『正确答案』B
『答案解析』患者症状是过敏性休克现象,故选B。
4.患者出现上述表现的原因最可能是
A.药物剂量过大
B.给药方式错误
C.未做皮肤过敏试验
D.使用药物缺乏针对性
E.患者体质特殊
『正确答案』C
『答案解析』过敏反应与剂量和给药方式无关。
5.下一步的处理,最重要的是
A.减少药物剂量
B.给予糖皮质激素
C.吸氧,给予普萘洛尔
D.给予肾上腺素
E.换用头孢类药物
『正确答案』D
『答案解析』过敏性休克首选肾上腺素,无法控制症状,再加糖皮质激素配合治疗。
【多项选择题】
6.青霉素的抗菌谱为
A.G+和阴性球菌
B.G+杆菌
C.螺旋体
D.支原体、立克次氏体
E.G-杆菌
『正确答案』ABC
『答案解析』D——四环素类;E——氨基糖苷类、头孢类。
7.青霉素可用于
A.治疗草绿色链球菌所致的心内膜炎
B.治疗钩端螺旋体病
C.治疗真菌感染
D.治疗革兰阴性杆菌引起的感染
E.治疗溶血性链球菌所致的扁桃体炎、大叶性肺炎
『正确答案』ABE
『答案解析』废草溶了长葡萄,
白炭破气也能好。
勾搭梅毒回归热,
青霉素都能治疗!
第二节 头孢菌素类抗菌药物
一、药理作用与临床评价
(―)作用特点——同青霉素。
属于繁殖期杀菌剂。
机制与青霉素类相同——与细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白(PBPs)结合,导致细菌细胞壁合成障碍。
头孢菌素分类特点及应用比较【重要TANG】
分类
代表药物
特点与应用
第一代
头孢拉定、
头孢唑啉、
头孢氨苄、
头孢羟氨苄
①G+菌:
较第二代略强,显著超过第三代;
②G-杆菌:
较第二、三代弱;
③对青霉素酶稳定,但对β-内酰胺酶稳定性较差;
④肾毒性:
有。
与氨基糖苷类抗菌药物或强利尿剂合用毒性增加;
血清半衰期短,脑脊液中浓度低;
⑤适用于轻、中度感染。
第二代
头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯
①G+菌:
较第一代略差或相仿;
②G-菌:
较第一代强。
对多数肠杆菌有相当活性,对厌氧菌有一定作用,但对铜绿假单胞菌无效;
③对多种β-内酰胺酶:
较稳定;
④肾毒性:
较小。
第三代
头孢噻肟、
头孢曲松
头孢他啶、
头孢哌酮
头孢克肟、
头孢泊肟酯
①对G+菌较第一、二代弱;
②对G-菌包括铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强菌作用;
③对β-内酰胺酶高度稳定;
④血浆半衰期长,体内分布广,组织穿透力强,有一定量渗入脑脊液中;
⑤肾毒性:
基本无;
⑥适用于:
严重感染、病原未明感染的经验性治疗及院内感染。
第四代
头孢吡肟
①G+菌、G-菌、厌氧菌——广谱,增强了抗G+菌活性;
②抗铜绿假单胞菌、肠杆菌属的作用增强;
③对β-内酰胺酶稳定;
④半衰期长;
⑤无肾脏毒性;
⑥用于对第三代耐药的G-杆菌引起的重症感染。
第五代
头孢洛林酯、头孢托罗、头孢吡普
①超广谱,对大多数耐药G+、G-厌氧菌有效;
②对β-内酰胺酶尤其超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)稳定;
③无肾毒性。
【简化记忆TANG】五代头孢的特点
G+菌
G-菌
对β-内酰胺酶
肾毒性
头孢菌素
第一代
强
弱
不稳定
大
第二代
不如第一代
增强
较稳定
较小
第三代
弱
强,铜绿假单胞菌有效
高度稳定
基本无
第四代
强
稳定
无
第五代
超广谱——超完美(TANG)
(二)典型不良反应
1.过敏反应——发生率远低于青霉素。
常见皮疹、瘙痒、斑丘疹、荨麻疹、过敏性休克甚至死亡。
2.血液系统——可逆性中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。
3.神经系统——头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时,可出现脑病、肌痉挛、癫痫。
4.抗生素相关性腹泻、二重感染。
(三)禁忌证
头孢菌素类药过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者。
(四)药物相互作用
1.与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活,联合应用时,应在不同部位给药,不能混入同一注射容器内——同青霉素。
2.与抗凝血药、溶栓药、非甾体抗炎药等联合应用时,可使出血风险增加。
3.头孢曲松应单独给药——与多种药物存在配伍禁忌。
二、用药监护
(一)用药前须知药物过敏反应史并做皮试
(1)对一种头孢菌素过敏者对其他头孢菌素也可能过敏。
对青霉素类、青霉胺过敏者也可能对头孢菌素过敏。
(2)使用某种头孢皮试结果代替其他的做法不妥。
(3)一旦发生严重过敏反应——肾上腺素、糖皮质激素、抗过敏药、吸氧。
(二)根据PK/PD参数制定合理给药方案
时间依赖型,每日分次给药
——同青霉素。
(三)把握在围术期合理预防性应用抗菌药物
(1)术前——以小容积量溶剂稀释,在短时间(30min)滴注,保证足够的血药浓度。
(2)术后——预防性抗生素的时间尽可能缩短,有时(手术超过3h、出血量≥3000ml)需重复给药,但一般不宜超过1天。
不应无原则持续给药。
预防性用药不得超过手术病例总数的30%。
(3)对头孢菌素、青霉素类过敏者,G+菌选用万古霉素;G-菌选用氨曲南。
(四)长期应用时应注意监测凝血功能
(1)监测血象、凝血功能及出血症状。
(2)长期应用(10日以上),宜补充维生素K、复方维生素B。
(3)不宜与抗凝血药联合应用。
(五)警惕双硫仑样反应
头孢菌素如存在与双硫仑分子结构类似的活性基团,在使用期间或之后5~7日内饮酒、服用含有乙醇药物、食物以及外用乙醇均可使乙醛代谢受阻,导致乙醛在体内蓄积,引起——
皮肤潮红、头晕、头痛、呼吸困难、晕厥、口中有大蒜气味,还可出现心动过速、血压下降,严重者休克、惊厥、急性心力衰竭、心肌梗死甚至死亡。
双硫仑反应——预防和处理:
(1)告知患者用药期间或之后5~7日内禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。
禁与含乙醇的药物合用。
(2)一旦发生,立即吸氧、地塞米松静脉滴注、补液及利尿,血管活性药治疗。
三、主要药品
——大幅删减(>90%),只保留关键不同点。
TANG
1.头孢唑林——一代
2.头孢氨苄——一代
3.头孢拉定——一代
4.头孢呋辛——二代
5.头孢克洛——二代
6.头孢地尼——三代,避免与铁剂合用,如必须合用,应在服用本品3h后再服用铁剂。
7.头孢克肟——三代
8.头孢噻肟——三代,可作为儿童脑膜炎的选用药物。
9.头孢曲松——三代,不得用于高胆红素血症的新生儿和早产儿;严禁与含钙注射液混合(尤其儿童)——增加发生结石的危险。
10.头孢哌酮舒巴坦——三代,主要经胆汁排泄。
11.头孢他啶——三代,加入万古霉素后,会出现沉淀。
必须谨慎冲洗给药系统和静脉系统。
12.头孢吡肟——四代。
【模拟测试·测试版】
A型题
1.对革兰阳性菌作用强,对革兰阴性菌作用弱的药物是
A.第一代头孢菌素
B.第二代头孢菌素
C.第三代头孢菌素
D.第四代头孢菌素
E.第五代头孢菌素
X型题
2.关于第二代头孢菌素,以下说法正确的是
A.对革兰阳性性菌的作用较第一代强
B.对厌氧菌和铜绿假单胞菌抗菌活性强
C.对绿脓杆菌无效
D.肾毒性比第一代增加
E.对多种β-内酰胺酶较稳定
【模拟测试·解析版】
A型题
1.对革兰阳性菌作用强,对革兰阴性菌作用弱的药物是
A.第一代头孢菌素
B.第二代头孢菌素
C.第三代头孢菌素
D.第四代头孢菌素
E.第五代头孢菌素
『正确答案』A
『答案解析』第一代头孢菌素对革兰阳性菌作用比第二、三代强,但对革兰阴性杆菌作用弱;第一代头孢菌素虽对青霉素酶稳定,但对革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶的稳定性比第二、三代差;本类一些品种对肾脏有一定毒性。
第一代头孢菌素对铜绿假单胞菌、厌氧菌、耐药肠杆菌等无效。
X型题
2.关于第二代头孢菌素,以下说法正确的是
A.对革兰阳性性菌的作用较第一代强
B.对厌氧菌和铜绿假单胞菌抗菌活性强
C.对绿脓杆菌无效
D.肾毒性比第一代增加
E.对多种β-内酰胺酶较稳定
『正确答案』CE
【再次强调TANG】五代头孢的特点
G+菌
G-菌
对β-内酰胺酶
肾毒性
头孢菌素
第一代
强
弱
不稳定
大
第二代
不如第一代
增强
较稳定
较小
第三代
弱
强,铜绿假单胞菌有效
高度稳定
基本无
第四代
强
稳定
无
第五代
超广谱——超完美(TANG)
第三节 其他β-内酰胺类抗菌药物
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点——机制与青霉素类相同。
代表药
特点(TANG)
1.头霉素类
头孢西丁、头孢美唑
与第二代头孢菌素类相似,特点:
对大多数超广谱β-内酰胺酶稳定,且抗厌氧菌作用强。
代表药
特点(TANG)
2.碳青霉烯类
亚胺培南、美罗培南、
帕尼培南、厄他培南
抗菌谱最广——G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。
对β-内酰胺酶高度稳定。
可惜!
(TANG补充)
亚胺培南在体内被肾脱氢肽酶灭活。
西司他丁、倍他米隆
——肾脱氢肽酶酶抑制剂。
亚胺培南+西司他丁=泰能。
代表药
特点(TANG)
3.单酰胺菌素类
氨曲南——氨基糖苷类的替代品。
窄谱,仅对需氧G-菌——肠杆菌科铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌及淋球菌、大肠埃希菌、沙雷菌、克氏杆菌
4.氧头孢烯类
拉氧头孢
氟氧头孢
抗菌谱广——多种G-菌及厌氧菌。
对β-内酰胺酶稳定。
立即小结TANG
代表药
特点(TANG)
1.头霉素类
头孢西丁、
头孢美唑
对大多数超广谱β-内酰胺酶稳定,抗厌氧菌作用强。
2.碳青霉烯类
XX培南
最广——G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。
3.单酰胺菌素类
氨曲南
氨基糖苷类的替代品。
窄,仅G-菌——铜绿假单胞菌等杆菌。
4.氧头孢烯类
拉氧头孢、氟氧头孢
广——多种G-菌及厌氧菌。
(二)典型不良反应
1.过敏反应——皮疹、荨麻疹、瘙痒、过敏性休克。
2.维生素K缺乏症(低凝血酶原血症、出血倾向等)、维
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