第三章休克病人的护理.docx
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第三章休克病人的护理
第三章外科休克患者的护理
休克(shock)的概念:
机体受到强烈致病因素侵袭,以有效循环血量锐减为一起特点,并致使微循环灌流不足,细胞缺氧,各重要器官功能代谢紊乱的全身性病理进程。
是一危急的临床综合征。
一、病因与分类:
(一)低血容量性休克
大量的失血、失液
特点:
血压低,中心静脉压低(心前负荷降低),心排出量低,周围血管阻力高(心后负荷增加)
(二)感染性休克
严峻感染和细菌毒素的作用
特点:
血压低,中心静脉压.心排出量及外周阻力可高可低
(三)心源性休克
由于心脏原发性疾病引发
特点:
血压低,中心静脉压增加,心排出量降低,周围血管阻力增加
(四)过敏性休克
机体发生变态反映引发
(五)神经源性休克
神经、精神因素所致
特点:
血压低,中心静脉压降低,心排出量降低,周围血管阻力降低
二、发病机制:
严峻损伤血容量↓
急性大出血心排出量↓
重度感染(G﹣)外周阻力↓
有效循环血量↓
功能细胞群不能有效微循环障碍(真cap灌流不足)
摄取/利用
急性细胞缺氧
无氧代谢.细胞损害.脏器功能衰竭
休克
(一)微循环转变
微循环组成:
微动脉、后微动脉、动静脉短路、毛细血管前括约肌、毛细血管、直捷通路和微静脉组成。
其中微动脉、后微动脉称阻力性血管,起总闸门作用;毛细血管和微静脉称容量性血管,微静脉起后阐门作用;毛细血管前括约肌起分闸门用。
微循环收缩期:
有效循环血量锐减→交感—肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺释放→微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌收缩→灌入毛细血管网的血量减少
有效循环血量锐减→肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋→血管紧张素Ⅱ增加→毛细血管收缩
儿茶酚胺释放→血栓素(收缩血管、促血小板聚积)的量大于前列环素(扩血管、抑制血小板聚积)→毛细血管收缩
上述三者致使总外周阻力增加
微循环扩张期:
微循环处于缺血状态→无氧酵解增强→乳酸生成增多,酸中毒→微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛,而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用→灌多于流→毛细血管静水压升高,加上组织胺使血管通透性增加→血浆外渗,加重瘀血缺氧状态。
微循环衰竭期:
血流缓慢,血液浓缩,红细胞、血小板聚积成团。
缺氧、酸中毒破坏内皮细胞,暴露胶原,启动内源性凝血系统。
大量组织因子入血,启动外源性凝血系统。
促凝血物质释放。
血液凝固性增加。
DIC引发内脏器官继发性损害:
继发纤维蛋白溶解系统激活,显现严峻的出血偏向。
溶酶体的破裂,使器官组织坏死。
血管内溶血,加重缺血。
(二)体液代谢改变
休克时儿茶酚胺释放:
休克时醛固酮增加分泌:
休克时三磷酸腺苷减少:
氧自由基和脂质过氧化物损伤:
前列腺素和白三烯(LT):
休克严峻时线粒体膜和溶酶体膜肿胀、破裂
(三)内脏器官继发性损害
休克持续时刻超过10小时,容易继发内脏器官损害。
•肺•肾•心•肝脏及胃肠•脑
第二节低血容量性休克
低血容量性休克(hypovolemicshock)是由各类缘故引发的大量出血或体液丢失,或液体积存于第三间隙,致使有效循环血量降低。
【护理评估】
(一)健康史:
多种缘故引发的短时刻内大量失血、失液所致。
1.外伤失血
2.胃肠道出血
3.产科出血
4.医源性问题
5.凝血疾病
6.动脉瘤或肿瘤自发破裂
(二)躯体状况:
1.初期(轻度)休克:
休克代偿期
致休克的动因
↓
交感—肾上腺髓质系统兴奋
↓
释放儿茶酚胺
↓
↓↓↓↓↓
心率加速腹腔内皮肤内脏等小皮肤缺血汗腺分泌增加CNS高级部位心肌收缩力增强血管强烈收缩腹↓↓↓
↓腔内脏缺血脸色惨白出汗烦躁不安
脉搏细速↓
脉压降低尿量减少,肛温下降
2.中晚期休克(淤滞期——DIC期)
微循环淤血
↓
↓↓↓
肾淤血回心血量↓淤血,血细胞粘滞
↓↓
心输出量↓皮肤紫绀,显现衰竭
↓↓
肾血流量↓动脉血压↓
↓↓
少尿无尿脑缺血
↓
神志冷淡.昏迷
(三)辅助检查
1.周围血检查红细胞计数、血红蛋白检查可了解失血情形。
血细胞比容增高,反映血浆丢失。
白细胞计数和中性粒细胞比例增加,常提示感染存在。
2.动脉血气分析有助于了解有无酸碱平稳失调。
休克时,因过度换气,二氧化碳分压(PaCO2)一样低于正常或正常。
假设超过~(45~50mmHg)而通气良好,提示严峻肺功能不全。
PaCO2高于8kpa(60mmHg),吸入纯氧后仍无改善,应考虑有急性呼吸窘迫综合征。
3.动脉血乳酸盐测定反映细胞缺氧程度,正常值为~L。
休克时刻越长,血流灌注障碍越严峻,动脉血乳酸盐浓度也愈高,提示病情严峻,预后不良。
4.血浆电解质测定测定血钾、钠、氯等可了解体液代谢或酸碱平稳失调的程度。
5.DIC的监测疑有DIC时,应测血小板、出凝血时刻、纤维蛋白原、凝血酶原时刻及其他凝血因子。
血小板低于80×109/L、纤维蛋白原少于1.5g/L,凝血酶原时刻较正常延长3秒以上时应考虑有DIC。
6.中心静脉压(CVP)代表右心房或胸腔段静脉内的压力,其转变可反映血容量和右心功能。
正常值为~(5~12cmH2O)。
低于(5cmH2O)表示血容量不足;高于(15cmH2O)表示有心功能不全;高于(20cmH2O)那么提示充血性心力衰竭。
7.肺毛细血管楔压(PCWP)反映肺静脉、左心房和右心室压力。
应用Swan-Ganz漂浮导管测量。
正常值为~(6~15mmHg)。
小于反映血容量不足;增高提示肺循环阻力增加,大于(30mmHg)提示有肺水肿。
8.心排血量(CO)和心脏指数(CI)通过Swan-Ganz漂浮导管、应用热稀释法可测CO,成人正常值为4~6L/min。
CI正常值为~3.5L/。
休克时,CO多见降低,但有些感染性休克时可见增高。
9.肾功能监测尿量是反映肾脏血液灌流情形的重要指标,尿量减少常是低血容量性休克的最先征象,能够发生血压、脉搏仍然正常的情形下,因此也是休克时最为灵敏的监测指标。
正常人尿量约30ml/h,低于20ml/h即为少尿。
为正确记录尿量,常需留置导尿管。
(四)处置原那么:
(一)补充血容量
(二)止血
【护理诊断】
体液不足
心输出量减少
组织灌注量改变
气体互换受损
有感染的危险
有受伤的危险
体温太高
【护理方法】
(一)补充血容量(扩容)
确保血容量的顺利补充是休克的医治关键之一。
快速输液须紧密注意患者心肺情形,以防急性心衰发生。
1.专人护理
2.成立静脉通路
3.合理补液
中心静脉压与补液的关系
CVP
BP
原因
处理原则
低
低
血容量严重不中
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高
低
心功能不全或血容量相对过多
给强心药,纠正酸中毒,舒张血管
高
正常
容量血管过度收缩
舒张血管
正常
低
心功能不全或血容量不足
补液试验
*补液实验:
取等渗盐水250ml,于5~10分钟内经静脉滴入,如血压升高,而CVP不变,提示血容量不足;假设血压不变而CVP升高~(3~5cmH2O),那么提示心功能不全。
4.记录出入量
5.周密观看病情转变
(1)意识:
是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映
(2)皮肤、粘膜色泽、温度:
是体表灌流情形的标志
(3)血压:
通常以为收缩压﹤90mmHg,脉压﹤20mmHg是休克存在表现
(4)脉搏
(5)呼吸
(6)体温
(7)尿量:
尿量>30m/h,提示休克好转。
(二)改善组织灌流量
一、体位:
一样宜平卧位,或腿和头、躯干均举高30°的体位、或与平卧位交替利用
二、抗休克裤的利用
3、血管活性药物的应用:
必需注意单位时刻内用药的剂量并作好记录,以便随时调整。
某些药物如正肾上腺素等不能外渗以避免引发组织坏死。
(三)增强心肌功能:
正确利用洋地黄类药物
(四)患者呼吸道的护理
(五)患者体温异样的护理
(六)避免患者潜在性损伤的发生
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