《高血压基层诊疗指南实践版》要点.docx
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《高血压基层诊疗指南实践版》要点
《高血压基层诊疗指南(实践版·2019)》要点
基层高血压防治的主要宗旨:
根据基层医疗单位以全科为特点的疾病管理体系,充分利用社区慢性病防控网络和随诊体系,指导基层医疗机构和医护人员管理高血压及相关疾病患者。
一、定义与分类
高血压定义:
未使用降压药物的情况下,非同日3次测量诊室血压,收缩压(SBP)≥140mmHg和成舒张压(DBP)≥90mmHg。
SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg为单纯收缩期高血压。
患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽低于140/90mmHg,仍应诊断高血压。
根据血压升高水平,进一步将高血压分为1、2和3级。
血压水平分类和定义见表1。
二、诊断、危险分层与转诊
(一)诊断及评估
1.血压测量:
基本推荐:
在医疗机构所有高血压患者都需做诊室血压测量;鼓励患者做HBPM。
优化推荐:
在基本推荐基础上,有条件的医疗机构可配备ABPM设备,有ABPM指征的患者需做该项检测。
(1)诊室血压测量:
由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量。
(2)ABPM:
采用无创自动血压测量仪器,监测全天血压水平。
主要在医疗机构使用。
(3)HBPM:
也称自测血压或家庭血压测量。
2.病史、体格检查及实验室检查:
(1)应全面详细了解患者病史,包括以下内容:
家族史:
询问患者有无高血压家族史以及心血管疾病家族史。
病程:
初次发现或诊断高血压的时间、场合,了解血压最高水平。
高血压药物治疗史:
说明既往及目前使用的降压药物种类、剂量、疗效及有无不良反应。
高血压相关的心脑血管疾病的病史:
如卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤动、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、肾脏疾病和性功能异常等症状和治疗情况。
临床症状:
表现各异,部分高血压患者并无特异性症状。
生活方式:
盐、酒及脂肪的摄人量,吸烟情况、体力活动量,体重变化及睡眠习惯等。
心理社会因素:
(2)体格检查:
主要包括测量血压、脉率、BMI、腰围及臀围,听诊注意心脏心音及心率和心律,血管杂音(颈动脉、肾动脉、腹主动脉等),检查四肢动脉搏动和神经系统体征等。
(3)实验室检查:
基本项目:
血生化(血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐)、外周血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检)、心电图等。
推荐项目:
尿白蛋白,肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血高敏CRP、超声心动图、颈动脉B型超声、眼底以及X线胸片等。
选择项目:
主要涉及基层医院不能做,但临床需要依此进行风险分层的检查以及与继发性高血压有关的检查,一般建议到上级医院检查。
3.心血管风险分层:
基本推荐:
根据病史、体格检查和基本推荐的实验室检查项目,采用简易风险分层方法,对心血管风险进行分层。
优化推荐:
根据全面的风险分层方法,对心血管风险进行分层。
高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平,需对患者进行心血管综合风险的评估并分层。
(1)简易心血管分层方法:
高血压危险评估的临床路径见图1。
(2)全面风险分层方法:
血压升高患者的心血管风险水平分层及影响高血压患者心血管预后的危险因素见表3、4。
(二)转诊建议
1.社区初诊高血压转出条件:
2.社区随诊高血压转出条件:
三、治疗
(一)改善生活方式
(二)药物治疗
1.药物治疗原则:
(1)起始剂量:
一般患者采用常规剂量;老年人特别是高龄老年人从安全考虑,初始治疗可先采用小剂量,能耐受增加至常规剂量及足剂量。
(2)长效降压药物:
优先推荐可以维持24h的长效降压药物。
(3)联合治疗:
对SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、高危患者和单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗,包括自由联合或单片复方制剂。
(4)个体化治疗:
(5)药物经济学:
2.治疗药物的选择:
根据适应证选择降压药物,临床常用药物和指征见表5。
3.联合治疗:
联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。
4.特殊人群的降压治疗方案:
要点:
老年高血压
·65~79岁的普通老年人,SBP≥150mmHg和/或DBP≥90mmHg时推荐开始药物治疗,SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时可考虑药物治疗;≥80岁的老年人,SBP≥160mmHg时开始药物治疗。
·65~79岁的老年人,首先应降至<150/90mmHg;如能耐受,可进一步降至<140/90mmHg。
≥80岁的老年人应降至<150/90mmHg。
要点:
高血压合并卒中
·病情稳定的卒中患者,SBP≥140mmHg和,或DBP≥90mmHg时应启动降压治疗,降压目标为<140/90mmHg。
·急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg。
·急性脑出血的降压治疗:
SBP>220mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压;患者SBP>180mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压,160/90mmHg可作为参考的降压目标值。
要点:
高血压合并冠心病
·推荐<140/90mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标,如能耐受,可降至<130/80mmHg,应注意DBP不宜降得过低。
·稳定性心绞痛的降压药物应首选B受体阻滞剂或CCB。
要点:
高血压合并心力衰竭
·推荐的降压目标为<130/80mmHg。
·高血压合并射血分数降低的慢性心力衰竭(HFrEF)首选ACEI(不能耐受者可用ARB)、β受体阻滞剂和螺内酯。
要点:
高血压合并肾脏疾病
·慢性肾脏病(CKD)患者的降压目标:
无白蛋白尿者为<140/90mmHg,有白蛋白尿者为<130/80mmHg。
·建议18~60岁的CKD合并高血压患者在SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时启动药物降压治疗。
·CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括1种ACEI或ARB,单独或联合其他降压药,但不建议ACEI和ARB联合。
要点:
高血压合并糖尿病
·糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg。
·SBP在130~139mmHg或者DBP在80~89mmHg的糖尿病患者,可进行不超过3个月的非药物治疗。
如血压不能达标,采用药物治疗。
·SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者,应在非药物治疗基础上立即开始用药。
伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。
·首选ACEI或ARB;如需联合用药,以ACEI或ARB为基础。
要点:
难治性高血压
·确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。
·寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。
·推荐选择常规剂量的肾素-血管紧张素系统(RAS阻滞)抑制剂+CCB+噻嗪类利尿剂,也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量,应达到全剂量。
(三)高血压患者治疗流程
四、基层医疗机构对高血压急症和亚急症的急诊处置
(一)定义
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般SBP≥180和/或DBP≥120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全表现。
包括高血压脑病、高血压伴颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、心力衰竭、急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛、急性心肌梗死)、主动脉夹层、嗜铬细胞瘤危象、使用毒品如安非他明、可卡因、迷幻药等、围手术期高血压、子痫前期或子痫等。
一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值,如并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者等,而血压仅为中度升高,但对靶器官功能影响重大,也应视为高血压急症,治疗应使用静脉降压药物。
高血压亚急症指血压显著升高,但不伴急性靶器官损害。
患者可有血压明显升高所致症状,如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。
多数患者服药依从性不好或治疗不足。
治疗以口服药物治疗为主。
区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准,并非血压升高程度,而是有无新近发生的急性进行性的靶器官损害。
(二)高血压急症的治疗
确诊高血压急症后,如不具备治疗条件,在转诊前也应持续监测血压及生命体征,开通静脉通路,尽快静脉应用合适的降压药控制血压,将升高的血压初步降低或不再进一步升高时转诊。
尽量避免口服短效降压药物,尤其不可舌下含服短效硝苯地平。
五、疾病管理
(一)建立健康档案(SOAP)
(二)随访评估
(三)随访频次
(四)健康教育
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