三月份科室质量控制记录.docx
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三月份科室质量控制记录.docx
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三月份科室质量控制记录
三月份科室质控活动记录
日期:
2014年3月5日
主持人:
何彦辉
参加人员(亲笔签名):
效果评价(对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈):
1、终末病历甲级率91%,但归档不及时,应归档140份,按时归档135份,按时归档率96.4%,未达100%,但较上月归档率有很大提高。
运行病历检查每个大夫2份,运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象,首次病程和住院志书写较前好转,能在规定时间内完成。
穆铁军问题突出,按规定罚款50元。
2、对院感工作进行了检查,仍然存在漏报现象,李占军,肺部感染漏报,经治医生是路志涛,罚款50元;手卫生依从性较上月提高;医疗垃圾未发现混装;登记本记录及时准确;询问了部分医护人员相关院感知识,什么是院感爆发,何为导管相关血流感染,均回答正确。
3、对护理质量进行了督查,病房管理有很大提高,物品摆放有序,地面整洁卫生;基础护理工作有很大提高,病情观察及时、客观,记录真实,生命征监测符合要求,正确指导患者服药。
技术操作符合规范,无菌观念加强。
消毒隔离制度执行规范,紫外线消毒记录本记录规范,消毒液浓度合乎规范;护理文书书写合格,未查到纰漏;抢救器械与药品完好。
4、对临床输血制度进行了重点检查,抽查了5份输血病历,重点检查了输血适应证,输血前知情同意书的签定,血源性相关疾病的监测,输血申请单的填写及权限,输血相关检查制度,采集血标本注意事项,输血记录等环节,未发现问题。
5、对使用抗菌药物的病历进行了抽查,指证掌握严格,标本送检率提高,抗菌药物的选择合理,使用方法正确,疗程合理,无越权使用现象。
6、对住院超过30天的病人进行了检查未发现过度医疗现象。
7、未发生医疗不良事件。
一、医疗质量(重点环节、核心制度、关键项目)
(一)医疗运行指标分析(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标)
(一)医疗运行指标分析
1、主要质量与安全指标现状:
1)门诊人次215人次,出院人次140人次。
2)病历甲级率92.5%,按时归档率95%
3)临床主要诊断与病理诊断符合率90%
4)核心制度落实率96%
6)三级医师查房率100%
7)上级医师对治疗方案核准率99%
8)平均住院日16天
9)输血患者经血传播病原体检查达100%,输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%,输血适应症合格率100%
10)住院患者抗菌药物使用率25.7%
11)抗菌药物使用前标本送检率66.7%
12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%
13)健康知识教育知晓率85%
14)一人一针一管执行率100%
15)患者对护理人员满意度90%
2、存在的问题:
1)住院病历归档率低,未达100%。
2)患者对护理人员满意度低未达95%
3)健康知识教育知晓率低,未达100%
4)医务人员手卫生依从性差,未达95%
5)标本送检率下降仅为66.7%
3、原因分析:
1)大夫少,工作忙,病历不能按时完成。
2)大夫认识不到位,缺乏对病历按时归档重要性的认识。
3)标本送检率低主要因为大夫送检意识不强和质控医师监管不到位。
4)对手卫生重要性认识不足,检查力度不够。
5)护士少,工作不到位,缺乏与患者的有效沟通。
6)医院奖惩措施落实不到位
4、整改措施:
1)加强教育,提高质量意识。
2)提高工作效率,保证病历按时归档。
3)加强手卫生重要性教育,提高手卫生依从性。
4)加强健康知识学习,提高健康知识教育知晓率。
5)加强护理队伍建设,转变观念,搞好优质服务,提高患者满意度。
(二)诊疗质量督查(包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等)
1、超长住院督查情况
本月无住院超过30天患者。
2、重点检查了危急值管理制度执行情况。
1)检查结果
自2013-3-1至2014-3-31共接到检验科危急值报告19人次,内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常,肾功能异常等,登记完整,记录齐全。
抽查危急值病历10本。
2)存在的问题:
(1)个别病历中,病程记录未记录,处理后未复查
(2)个别危急值,检验科未报告。
3)原因分析:
(1)、对危急值报告制度落实不足,认识不清
(2)、全院未达成共识,管理部门检查监督不到位
4)改进措施:
(1)认真学习危急值报告制度与处置流程,提高认识
(2)加强检查监督力度
3、对随访制度进行了检查
1)检查结果
本月共出院140人,随访56人,其中穆铁军随访20人;;路志涛随访12人,胡金阔随访8人,刘立坡随访9人;杨东海随访9人。
可是随访率40%,随访内容填写齐全。
2)存在的问题
(1)随访率低。
(2)随访本设计欠合理。
3)原因分析
(1)随访意识不强
(2)监督检查不够
(3)奖罚措施未到位
4)改进措施
(1)加强教育,提高随访率
(2)制定奖惩措施,每随访一个病人奖励5元,反之罚款10元
(3)加强对随访制度的检查,每月定期检查一次和不定期检查相结合,查出问题及时整改。
(三)病历质量(包括运行病历和终末病历)1、终末病历质量:
检查方法:
1)根据河北省住院病历书写规范进行检查,
2)有质控医师穆铁军汇报病历质控情况
存在的问题:
1)病历首页中付款方式、职业填写错误,入院情况填
写错误。
2)出院医嘱不具体,(药物用法,用量,疗程)
3)存在错别字,存在拷贝现象,
4)上级医师查房为体现教学意义。
5)首次病程记录欠精炼,鉴别诊断格式化。
原因分析:
1)书写不认真,责任心不强。
2)质控医师检查力度不够。
3)奖惩制度执行不到位。
整改措施:
1)加强教育,认真书写病历,提高病历质量。
2)质控医师加强检查力度,及时发现问题解决问题。
3)落实奖惩,每份问题病历罚款20元。
2、运行病历质量:
1)检查方法:
随机抽取每位医师运行病历一份,结果如下:
2)存在的问题:
1)医嘱和病程记录打印不及时;
2)医师及上级医师签字不及时;
3)检验回报单粘贴不及时,异常结果不分析;
4)病情评估不及时。
3)原因分析:
1)病人多,工作忙,不及时书写病历。
2)主治医师和科主任未尽责任。
3)质量与安全意识不强。
4)奖惩措施不到位。
4)改进措施:
1)坚强质量与安全教育,提高质量与安全意识;
2)加强主治医师责任,提高检查看力度;
3)提高工作效率。
4)落实奖惩措施,每发现一本不合格病历罚20元
(四)合理用药(包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其他辅助用药等):
对2014年1月份抗生素使用情况进行了专项检查,并对检查结果进行了分析,提出整改措施,为下一步抗生素管理工作明确了方向
检查结果:
1、2014年1月份,出院人数140人,抗生素使用人数36人;治疗用药36人;预防用药0人标本送检人数24人;一联用药22人;二联用药14人;三联及以上用药0人;抗菌药物使用率25.7%,达到规定的指标。
2、抽查每个医师一份1月份使用抗生素的病例如下:
第一份:
李金芳,女,72岁住院号659235诊断:
上感
医师:
路志涛
第二份李运祥,男69岁住院号653270诊断:
肺部感染
医师:
刘立坡
第三份:
高进福,男67岁住院号659580诊断:
肺癌合并感染
医师:
穆铁军
第四份:
单永春,男53岁住院号657425诊断:
肺癌,肺部感染
医师:
胡锦阔
第五份:
吴长锁,男66岁住院号657716诊断:
肺癌,肺部感染
医师:
杨东海
结果分析:
1、优点:
(1)抗生素使用率小于40%,符合控制指标。
(2)标本送检意识增强。
(3)抗生素没有越权限使用现象。
(4)符合分级使用原则。
2、缺点:
(1)标本送检率低,送检率仅为66%。
(2)使用抗生素指证不严格,路志涛使用抗菌药物治疗上呼吸道感染,而病例中未体现合并细菌感染
(3)抗生素使用剂量,方法掌握不好。
每日两次用药而不是q12h。
3、整改措施:
1)、认真学习抗菌药物使用原则,掌握抗菌药物使用方法。
2)、认真学习抗生素使用管理规定,做到合理用药,分级用药。
3)、提高送检率,争取做到有样必采,有样必送。
4)、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法,非细菌感染不用抗菌药物。
降低抗生素使用率。
(五)输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改):
小组对2014年2月1日至2014年2月28日所有输血病例进行了检查,本月共7人进行了输血,其中输注悬浮红细胞16单位,洗涤红细胞10单位,去白红细胞12单位;质量控制小组人员对日常工作中发现的问题进行了梳理,总结如下:
1优点:
(1)输血指征掌握准确;
(2)输血申请填写合格
(3)输血前病原检测齐全
(4)血样采集和血样送达符合规范,输血前检查核对规范,输血记录书写合乎规范,
(5)输血效果评估及时准确。
(6)未出现输血不良反应。
2、存在的问题:
1)血液从血库取回后到输到病人身上时间长,大于半小时;部分护士不知道输血速度如何调整
2)互助献血,病人家属不理解。
急诊患者不能及时输血。
3)签署输血同意书时,大夫沟通不到位。
3、原因分析:
1)输血相关制度掌握欠佳,执行不力。
2)和患者沟通能力有待提高。
输血的目的、输血的风险和患者家属交代欠清楚。
4、整改措施:
1)认真学习临床输血相关规章制度,掌握相关知识。
2)加强检查监督,提高执行力。
3)加强学习,提高语言表达能力,提高与患者沟通能力
4)落实奖惩制度,奖勤罚懒。
(六)临床路径和单病种管理:
无
(七)感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进;主要部位感染控制措施落实、分析、改进等):
1、院感方面存在的主要问题:
1)院感病例存在漏报现象,部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。
2)医务人员手卫生依从性差,对洗手的指征掌握欠佳。
3)病人的标本采集、保存时间不规范,阳性率低。
4)多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。
5)医疗垃圾与生活垃圾偶有混装,各类登记本登记不及时。
6)尿管相关感染和导管相关血流感染监测不到位。
7)院感相关知识掌握欠缺(院感的定义、不同部位院感的诊断标准)
8)消毒隔离制度执行存在不足(紫外线灯管更换不及时、消毒液的浓度不熟知、终末消毒执行不力、器械清洗不彻底)
2、原因分析:
1)重视程度不够,检查力度小。
2)部分医护人员对相关规定不熟悉。
3)未落实奖惩措施。
3、改进措施
1)提高认识,加大检查力度
2)认真学习院感相关规章制度。
3)检查中出现的问题,要问责并进行处罚。
(八)护理质量督查:
本月进行护理质量检查考评,各项护理工作均能达到护理质量标准,现将工作中存在的不足总结分析如下:
1、病房管理:
危重病人物品多而乱。
2、基础护理:
颜面不洁净,未能达到质量要求。
3、技术操作:
技术操作考核12人次,包括皮肤护理、口腔护理、会阴护理等。
存在问题:
病人身体暴露过多、手法不准确、与病人交流少、关心体贴病人不够。
4、消毒隔离:
对4个班次进行检查考评,存在问题:
紫外线灯管保洁处理后记录不全。
5、护理文书:
存在问题:
时间错误0:
30写成24:
30,输液卡漏签字,体温单病人体温降低超过2度,无复试符号。
6、整体护理:
存在问题:
瘫痪病人对卧位及肢体康复知识了解不全面。
整改措施:
病房管理:
危重病人探视多、陪护多、物品多而乱,应耐心做解释协助家属把物品整理归放好。
基础护理:
个别病人眼角有分泌物,主管护士应及时清洗;技术操作:
操作过程中应尽量减少病人身体暴露的时间、手法应多练习多体会,关心体贴病人应体现在整个操作过程中;消毒隔离:
紫外线灯管保洁处理后6个灯管只记录了一个,原因是:
记了一个时病人呼叫处理病人后忘记了,下班之前应将本班所有工作自查一遍;护理文书:
问题明显减少,加强自查及下一班对上一般的检查;整体护理:
加强康复知识的学习及指导。
二、手术质量
三、
医疗投诉或纠纷
无
四、
其他质量指标突发情况
无
组长审阅签名:
记录者签名:
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