随访表.docx
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随访表
高血压患者随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
其他:
其他:
其他:
体
征
血压(mmHg)
体重(kg)
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
心 率
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量(支)
/
/
/
/
日饮酒量(两)
/
/
/
/
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况(咸淡)
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
轻/中/重/轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压(mmHg)
体重(kg)
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
1未触及2触及□
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食(克/天)
/
/
/
/
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白%
检查日期:
月日
糖化血红蛋白%
检查日期:
月日
糖化血红蛋白%
检查日期:
月日
糖化血红蛋白%
检查日期:
月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
胰岛素
种类:
用法和用量:
种类:
用法和用量:
种类:
用法和用量:
种类:
用法和用量:
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
脑卒中患者随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状
2嘴、眼斜
3半身不遂
4舌强言骞
5智力障碍
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
其他:
其他:
其他:
并发症
1无
2褥疮
3呼吸道感染
4、泌尿道感染
5深静脉炎
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
其他:
其他:
其他:
其他:
体
征
身高(cm)
腰围(cm)
体重(kg)
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
血压(mmHg)
心 率
空腹血糖(mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量(支)
/
/
/
/
日饮酒量(两)
/
/
/
/
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
生活自理能力
1完全自理2部分自理
3不能自理□
1完全自理2部分自理
3不能自理□
1完全自理2部分自理
3不能自理□
1完全自理2部分自理
3不能自理□
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
康复治疗方式
1无2按摩3针灸4运动5其他□
1无2按摩3针灸4运动5其他□
1无2按摩3针灸4运动5其他□
1无2按摩3针灸4运动5其他□
肢体功能恢复状况
1好2一般3差□
1好2一般3差□
1好2一般3差□
1好2一般3差□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
冠心病患者随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状3胸痛
3胸闷4心悸5肩、背等部位放射性疼痛6上腹痛7心动过速或过缓
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
其他:
其他:
其他:
体
检
情
况
身高(cm)
体重(kg)
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
血压(mmHg)
心 率
空腹血糖(mmol/l)
甘油三脂mmol/L
胆固醇(mmol/L)
HDLC:
HDLC:
HDLC:
HDLC:
LDLC:
LDLC:
LDLC:
LDLC:
辅助
检
查
心电图检查
运动负荷试验
心肌酶u/L
心脏彩超
冠脉造影
生
活
行为
日吸烟量(支)
/
/
/
/
日饮酒量(两)
/
/
/
/
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
特殊治疗
1无2外科手术3接入
4起搏器□
1无2外科手术3接入
4起搏器□
1无2外科手术3接入
4起搏器□
1无2外科手术3接入
4起搏器□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
非药物治疗措施
1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
其他:
其他:
其他:
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
下次随访日期
随访医生签名
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员签名:
年月日
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋7话多8伤人毁物9悲观厌世10无故外走11自语自笑12孤僻懒散
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
其他:
其他:
其他:
自知力
□完全□不全□缺失
□完全□不全□缺失
□完全□不全□缺失
□完全□不全□缺失
睡眠情况
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
饮食情况
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
社会功能情况
个人生活料理
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
家庭劳动
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
生产劳动及工作
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
学习能力
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
社会人际交往
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
□良好□一般□较差
对家庭社会影响
无
无
轻度滋事
肇事
肇祸
自伤
自杀未遂
关锁情况
□无□关锁□已解除
□无□关锁□已解除
□无□关锁□已解除
□无□关锁□已解除
住院情况
□从未住院□正在住院□既往住院,□现未住院末次出院时间:
□从未住院□正在住院□既往住院,□现未住院末次出院时间:
□从未住院□正在住院□既往住院,□现未住院末次出院时间:
□从未住院□正在住院□既往住院,□现未住院末次出院时间:
实验室检查
□无□有:
□无□有:
□无□有:
□无□有:
服药依从性
□自行坚持□家属监督
□间断□拒绝□规律
□不服药
□自行坚持□家属监督
□间断□拒绝□规律
□不服药
□自行坚持□家属监督
□间断□拒绝□规律
□不服药
□自行坚持□家属监督
□间断□拒绝□规律
□不服药
治疗效果
□痊愈□好转□无变化□加重
□痊愈□好转□无变化□加重
□痊愈□好转□无变化□加重
□痊愈□好转□无变化□加重
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他:
其他:
其他:
其他:
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称2
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
下次随访日期
随访医生签名
指导意见:
接受随访人员或家属签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员或家属签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员或家属签名:
年月日
指导意见:
接受随访人员或家属签名:
年月日
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名:
编号□□□-□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村(居)委会联系人、电话
知情同意
1同意参加管理0不同意参加管理
签字:
签字时间年 月 日
□
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年 月 日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
经济状况
1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
专科医生的意见(如果有请记录)
填表日期
年月日
医生签字
肢体残疾人健康管理随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
基本情况
致残时间:
残疾证号:
残疾情况
致残原因
遗传生长发育疾病事故药物中毒老年原因不明其他
残疾程度
一级二级三级四级还未评定等级
持续时间
1年以内2年以内3年以内5年以内10年以内大于10年
其它伴随残疾
无智力残疾听力言语残疾视力残疾精神病残疾
个人自理
自知力完全自知力不全自知力缺失
监护人
姓名联系电话
文化程度
学历:
□盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:
就业情况
□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:
工作单位:
电话:
个人收入
收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济(低保)其他
平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□>2000元/月
劳动技能
劳动能力□正常□有□弱□无
劳动技能□强□一般□差□无能力来源:
□公办培训机构□民办培训机构□自学□他人辅导□其他
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
伤残部位
康复治疗情况
康复需求
随访医生
接受随访人员签名
听力言语残疾人残疾人健康管理随访服务记录表
姓名:
编号□□□-□□□□□
基本情况
致残时间:
残疾证号:
残疾情况
致残原因
□遗传□生长发育□疾病□事故□药物中毒□老年□原因不明□其他
残疾程度
□一级□二级□三级□四级□还未评定等级
持续时间
□1年以内□2年以内□3年以内□5年以内□10年以内□大于10年
其它伴随残疾
□无□智力残疾□肢体残疾□视力残疾□精神病残疾
个人自理
□自知力完全□自知力不全□自知力缺失
监护人
姓名联系电话
文化程度
学历:
□盲校年级□聋校年级□其他特殊学校:
就业情况
□在岗□下岗□个体□务农□无业□不能就业其他:
工作单位:
电话:
个人收入
收入来源□工资□分红□房地产租金□社会救济(低保)其他
平均收入□无收入□<500元/月□500-1000元/月□1000-2000元/月□>2000元/月
劳动技能
劳动能力□正常□有
- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 随访